2021年北京市非医疗机构放射工作单位职业健康管理情况调查表

附42021年北京市非医疗机构放射工作单位职业健康管理情况调查表用人单位名称：　　　（盖章）　单位组织机构代码（或社会信用代码）：地址：市区街（乡、镇）号　　　　　　　　　　一、监测对象类别和职业照射类别工业应用：γ辐照装置□非医用加速器□工业探伤□行包检测仪□核仪表□　非密封放射性物质工作场所□其他二、工作人员基本情况在岗全部职工人数：人；放射工作人员人数：人三、源项基本情况表1用人单位射线装置基本信息表射线装置名称射线种类额定电压或能量、电流射线装置分类射线装置数量用途合计----表2用人单位含源装置基本信息表含源装置名称放射性核素名称放射源活度放射源分类放射源数量用途初始活度调查时活度合计-----非密封放射性物质工作场所：甲级个；乙级个；丙级个；表3用人单位非密封源基本信息表序号非密封放射性核素名称日操作量年操作量操作方式用途合计----四、职业健康管理工作开展情况（一）放射防护培训开展情况：是□否□本年度培训人数：人（二）个人剂量监测工作开展情况：是□否□本年度个人剂量监测人数：人既往5年（2017~2021年）年有效剂量大于20mSv：人，最大剂量：mSv开展体检情况（大于20mSv）：是□否□（三）职业健康检查工作开展情况：是□否□职业健康检查周期：1次/年□本年度职业健康检查人数：人1次/2年□两个年度合计职业健康检查人数：人其中：上岗前人、在岗期间人、离岗时人、应急体检人职业健康体检项目是否包含外周血淋巴细胞染色体畸变或外周血淋巴细胞微核检测：是□否□五、个人防护用品和辅助防护设施配置情况配置情况：是□否□配置总数：件（或套）其中：铅橡胶围裙件，铅橡胶帽子件，铅橡胶颈套件，铅橡胶手套副，铅防护眼镜件，铅防护屏风件，其他件六、个人剂量报警仪配置情况配置情况：是□否□配置总数：台七、辐射防护检测仪表配置情况配置情况：是□否□配置总数：台主要包括：X/γ剂量当量率仪台，中子剂量当量率仪台，表面污染检测仪台，其他台八、现状及放射性职业病危害因素检测工作开展情况现状评价工作开展情况（2019年～2021年）：是□否□自主检测开展情况：是□否□委托检测工作开展情况：是□否□检测结果：全部合格□存在超标□九、建项目职业病防护设施“三同时”开展情况（2019~2021年）开展情况：是□否□十、职业病危害项目申报情况职业病危害项目申报工作开展情况：是□否□调查单位：填表人：手机号码：填报时间：填表：1、调查表所列全部内容均应填写完整。2、职业照射的职业类别按照《职业性外照射个人监测规范》GBZ128-2019附录C.1的要求进行分类。3、射线装置名称是指非医用加速器、X射线工业探伤装置、行包检测仪、核仪表或其他；射线种类是指产生X/γ射线、中子、电子线等；射线装置分类是指按照《射线装置分类》（环境保护部、国家卫生和生育委员会公告[2017]年第66号）规定的Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ类；用途是指射线装置实际使用情况。4、放射源装置名称是指γ辐照装置、γ射线工业探伤、核仪表、密封源测井等；放射源活度是指调查时的放射源活度和初始活度，放射源分类是指按照《放射源分类办法》（国家环境保护总局公告[2005]年第62号）规定的Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、IV、V类；用途是指放射源实际使用情况。5、放射防护培训是指接受卫生健康部门、生态环境部门、放射卫生技术服务机构、有关放射卫生学会或协会组织的或用人单位自行组织的放射防护知识培训等。6、个人剂量监测是指委托放射卫生技术服务机构或自主开展的监测。7、职业健康检查是指委托在卫生健康行政部门备案的职业健康检查机构开展的放射性职业健康体检。8、培训人数、个人剂量监测人数和职业健康检查（上岗前、在岗期间、离岗时、应急）人数为当年度接受培训、个人剂量监测和职业健康检查（上岗前、在岗期间、离岗时、应急）的人数。9、自主监测、委托检测和现状评价是指2019~2021年期间，三年内是否开展过放射性职业病危害因素自主监测、定期检测和现状评价。