(作业治疗室)记录单

(作业治疗室)单.doc上海交通大学医学院附属新华医院康复医学科(作业治疗室)记录单病例简介李泽凯,男,3岁4个月,因不能独站来我院就诊。患儿系第一胎第一产，母孕期间无感染及其它疾病，孕32周生产，产钳分娩，出生体重2580g，产后窒息约2分钟，生后无抽风史。运动发育落后，翻身10个月，坐13个月，爬15个月，在1岁7个月时曾在当地被诊断为脑瘫，未经治疗，现3岁4个月，扔不会站立及行走而来我院康复医学科门诊，以“脑性瘫痪”收院治疗。1．入院诊断脑性瘫痪，痉挛性脑瘫。2. 康复评定（1）精神发育评定：精神状态良好，智力正常，无异常行为表现。（2）肌力评定:双上肢肌力为5级，双下肢肌力为4级，腰腹肌肌力为3级。（3）肌张力评定：全身肌张力增高以双下肢为主，，双上肢各屈肌群肌张力轻度增高，双下肢大腿内收肌群，腘绳肌及小腿三头肌肌张力明显增高。（4）关节活动度评定：下至各大关节活动范围小，股角70*，祖足背屈角双侧-10*,腘窝角双侧均为70*。（5）反射发育评定：原始反射（-），卧位，坐位，直立反射（+）坐位平衡反应（+），直立直反射及平衡反应（-）。双膝跟腱反射亢进，跟腱反射亢进。（6）姿势与运动发育评定：1、仰卧位姿势对称，可俩侧翻身，呈圆滚样，但较灵活。2、俯卧位可四爬，骨盆分离动作差。3.坐位呈弓背坐，骨盆后倾，作为支撑点在骶骨关节。4、扶站立位髋关节屈曲，尖足，下肢内收内旋，膝关节伸展不充分，双足外翻，稳定性差，不能独站及行走5、手指抓握，抓捏东西不灵活，手眼协调性差。3作业评定PALCI量表[P]四级:可保持坐位，跪位不能或困难，不能保持立位。坐位时体位不能变换或变换困难[A]四级：膳食动作相当困难，经努力可完成。常常失禁。[L]四级：可设法卧位回旋与爬行[C]二级：发音、音调、节律、表达能力明显差4评定结果（1）综合结果：智力及精神发育良好运动发育后伴有异常的姿势运动模式，运动发育落后。(2)诊断依据；1.存在脑瘫的高危因素。2、运动发育落后。3、肌张力增高。4、姿势运动模式异常。5、反射异常。6精细运动发育落后。7、语言发育落后。（3）主要问题：1、伸肌张力增高，髋关节屈曲，内收，内旋，尖足，剪刀步态。2、躯干回旋运动障碍。3、骨盆与髋关节的分离运动差。4、腰腹部肌及下肢肌肉力量弱。4,精细运动发育落后。4康复治疗目标（1）近期目标：1、实现独站及扶走。2、可将小物品放入瓶中，能搭2-3层积木。3、能够说出有三个字组合起来的词。（2）远期期目标：1、独走2、实现生活自理，满足上学及工作需求。3、可以进行一般交流4,早期大幅度活动患儿的上、下肢,逐步增加活动范围,使其放松肌肉的紧张度,训练肢体的粗大动作,如上举、摆手、拍手、迈步、提腿、弯腰、转向,缓解紧张的肌群.5康复治疗(1) 治疗方法:上举、摆手、拍手、迈步、提腿、弯腰、转向（2）疗程：第一阶段疗程为两个月（3）康复治疗原则：1、按照儿童发育顺序和规律促进运动功能发育2、抑制异常运动模式诱发和强化所希望的固定运动模式和协调运动3、使患儿获得保持正常姿势运动的能力4、促通与建立支撑性与躯干的回旋运动5、康复训练前对肌张力的缓解6、促进精细运动促通和改善语言功能8、综合康复治疗。（4）康复治疗：1、作业治疗，每日一次2、言语治疗，每日一次。3、推拿治疗，每日一次。4、感觉综合训练，每日一次。6、参与寓教于乐及玩具图书室活动，每日一次。(5)注意事项：1遵循人体发育规律。2注重训练的趣味性3以患者的耐受力为，注意训练安全。6作业治疗记录：作业治疗记录日期项目效果5、6OT无不良反应5、7OT无不良反应，肌张力缓解一点5、8OT无不良反应，肌张力缓解一点5、9OT无不良反应，肌张力缓解一点5、10OT无不良反应，肌张力缓解一点5、12OT无不良反应，肌张力缓解5、13OT无不良反应，肌张力缓解5、14OT无不良反应，肌张力缓解5、15OT无不良反应，肌张力缓解5、16OT无不良反应，肌张力缓解5、17OT无不良反应，肌张力缓解5、20OT无不良反应，肌张力缓解5、21OT无不良反应，肌张力缓解5、22OT无不良反应，肌张力缓解5、24OT无不良反应，肌张力缓解5、27OT无不良反应，肌张力缓解5、28OT无不良反应，肌张力明显缓解5、29OT无不良反应，肌张力明显缓解5、30OT无不良反应，肌张力明显缓解6、2OT无不良反应，肌张力明显缓解6、4OT无不良反应，肌张力明显缓解6、6OT无不良反应，肌张力明显缓解7康复治疗结果经两个月的综合康复治疗患儿精神状态良好，由不配合治疗到积极配合，抗重力伸展明显改善，肌张力降低关节活动度增加，精细运动能力明显改善8患儿的转归出院后按照出院时康复评定所制定的3个月为一个疗程进行家庭康复，门诊复查。