显微外科手术护理培训课件

一、显微外科手术的术前准备(一)病房准备：病员手指离断后不仅在肉体上，而且在精神上也是一个很大的创伤，再加上长时间的再植手术，病人是十分痛苦和疲劳的，为此，术后应安排在一个舒适、安静、空气新鲜的病房休息。室温要求保持在20—25℃之间，尤其是冬季，各地区条件有差异，为确保恒定的室温，病房内应备有电热器或其他保温设施，以随时调节室温；在夏季，有条件时可按装空调，使室温保持在理想范围内。最好以全身加温为主，条件不允许时，可用60W侧照灯作局部持续照射，照射距离一般为30-40cm之间，随室温的高低可调节照射的距离，但距离不宜过近，否则易导致灼伤。湿度在50—60％，病室内上述设施是预防因寒冷致小血管痉挛的有效措施之一，应予配套齐全。要求护理人员服务周到，耐心解说，使病员放心，家属安心，为手外伤显微外科修复术后病员创造良好的医疗环境。实验证明烟草中的尼古丁可引起微血管痉挛，无烟环境对显微外科手术后患者尤为重要，不准本人吸烟也不准进入吸烟区与吸烟人共聚。有人报到曾遇一例断指再植术后15天患者，因站在一边看人打扑克，而其他人连续抽烟，等其自己发现手指发白赶到医院时，用尽一切解痉而无法挽回，造成再植失败。(二)患者准备1．皮肤准备按常规要求进行供受区皮肤清洁，去除皮屑，吹干，用洁净纱布包裹保护。若取皮瓣，注意清洁皮肤动作要轻，不可划破；若行足趾移植，供足不能有足癣、湿疹和感染。一例拇指再造患者有轻度足癣，术前未行处理，术后再造指末梢呈暗紫色，其它血运指标均良好，判断为真菌感染所致，经用氟康唑口服三天，颜色即转红。不主张用高锰酸钾液洗涤，影响皮肤色泽，不便观察。2．血管准备术前有意识的保护供受区血管，避免输液、抽血等操作在此进行，四肢供受区血管(主要指静脉)质地硬、细小不充盈难以提供吻合，术前三天做静脉充盈训练。其方法是将血压计套袖系在受区或供区的肢体上，测出血压的脉压差，然后把压力增加到收缩压与舒张压之间，固定20min，此时能摸到动脉搏动，只能阻碍了静脉回流，使静脉充盈、扩张，每天做3~4次，使静脉柔软、扩张，为手术创造良好的血管条件。3．健康教育要求患者配合准备病房环境，温度、湿度必须达到的同时讲解吸烟危害，禁止主动和被动吸烟，利用录像、图片、带领患者参观等形式培养患者良好的心理素质，指导练习术后体位及患者进行床上大、小便练习，讲解制动时间，根据需要可以留下陪护，但要保持安静，指导陪护知识。4．简单介绍术中准备及医护配合注意事项术前详细检查物品准备情况。因显微外科手术时间观念强，如器械不全及功能欠佳而延误时间，将直接影响手术效果。手术间室温保持在24—25度之间为宜。室温过低可直接引起血管痉挛，甚至可造成手术失败。手指血管吻合应准备专用桌。术者与第一助手两臂放于桌上，坐凳高度与膝相平，使坐姿舒适利于操作。手术人员必须清洗手套上的滑石粉，以免带入血管引起血栓。由于术中不断用肝素溶液冲洗创口，应注意防止浸湿无菌台，如有浸湿应及时处理。严密观察脉搏、血压，保持输液管道及尿管通畅。注意止血带、血管夹的使用时间，一般不应超过1—1．5小时。关闭创口时用温盐水清洗，防止血管夹、小纱布块遗留创口内。显微器械需专人保管，尽可能一人一套。用时需轻拿轻放，防止碰撞。用后单独清洗，拭干后尖端套上皮套，装入专用盒内。二、术后护理(一)全身观察生命体征包括体温、脉搏、呼吸、血压等观察及血容量的判断，术后最易发生的并发症是血容量不足，手术局部现为血循环危象，全身表现为烦躁、尿少、脉压变窄。应及时输血、输液以补足血容量，避免盲目处理再植或移植物局部。(二)局部观察五项指标色泽、温度、毛细血管回充盈试验、张力、小切口出血或皮瓣皮缘渗血情况。每项指标都要进行动态观察，综合判断，切不可根据一项指标异常就进行处理。色泽变化反映了皮下血循环的状态，是最易观察到的客观指标，正常为红润，如转苍白，为动脉缺血的表现；如转暗红继而暗紫是静脉回流受阻的表现。温度的变化是反映毛细血管床内血循环的重要指标，在全身置于同一温度下，再植或移植物的温度较健侧降低，血供障碍。毛细血管回充盈试验是反映组织物成活的最实际指标。正常约lS，增快则证明静脉不畅，缓慢是动脉供血不足的表现，没有血供，就没有毛细血管回充盈。张力是再植或移植物通血后变为饱满或富有弹性的表现，供血不足，张力则低、回流不畅，张力则高。小切口出血情况是反映血运的最可靠的指标，血运好，则涌出鲜红的血液，动脉供血不足时不出血或挤出少许血，静脉回流障碍时则流出暗紫色血液。(三)患者的体位显微外科术后病员一般需绝对卧床7—10天，避免因体位的改变而刺激患胶。术后要求抬高患肢，使患肢的位置高于心脏水平位，以减轻术后水肿。病员经一周的卧床休息与治疗，已度过了血管危象的危险期，术后的特殊治疗大致已告一段落，此时可让病员在床上作幅度较大的活动，为了安全，先让病员在室内活动，待体力基本恢复时，才允许外出。在冬季，因室内外温差较大，为预防寒冷及血管痉挛，注意保暖。10天后逐渐外出但仍要注意保暖。三、血管危象的观察与处理方法动、静脉危象是造成再植组织坏死的重要因素，能及时、准确的观察，正确的判断处理动、静脉危象，是显微外科护士的基本功。(一)血管危象的观察动脉静脉危象观察鉴别表皮色皮温张力小切口出血毛细血管充盈动脉苍白低低少或不出阴性静脉暗紫低高多呈暗紫色阳性(二)血管危象的处理方法血管痉挛包括动脉和静脉痉挛，根据发生原因首先的处理要去除其因：温度的因素要保温。疼痛和机械刺激要适当给镇痛剂，加强制动。血容量不足，周围血管代偿性痉挛要尽快补足有效血容量。炎症的刺激要及时控制感染，消除压迫及刺激因素。药物的影响要禁用血管收缩药物及刺激小血管的药物。血管受压造成的痉挛要查明原因后立即松解。吸烟引起的痉挛，快速静滴罂粟碱解痉。血栓形成多由于血管清创不良、血管吻合质量欠佳、吻合口张力过大及血管痉挛未能及时解除，一旦形成，应及时进行手术探查。(三)动脉危象动脉危象的表现主要有：颜色观指体苍白，无毛细血管回充盈现象，指腹张力低，手指瘪，指温下降，常比健指低3—5℃，指端侧方切开无鲜红色血液流出，凡术后1-3天出现上述现象时应首先怀疑动脉痉挛，并立即肌注罂粟碱60mg，注意保温及镇痛，对症处理，经观察10—30分钟，若系动脉痉挛所致，以上症状渐渐消失，直至完全恢复正常的血液循环，经上述处理，又经延长观察时间，症状仍无改变，应怀疑动脉栓塞，须手术探查，当指体由红润变为灰紫，但尚有一些缓慢的毛细血管回充盈现象，指端侧方小切口外溢出少量暗紫色血液，速度缓慢，指温低，指腹瘪，以上指标仍显示动脉危象。动脉危象好发于术后l~7天内，多发于术后1~3天内。完全性离断再植术后，因远端已失神经控制，所以断指部分的动脉处于松弛状态，一般不会导致痉挛，血管痉挛大部分发生于近端，近端的动脉痉挛导致断指供血中断，从而出现危象。对于有指神经相连的不完全断指再植术后由于远、近两端血管均受神经控制，所以远近两端均易发生动脉痉挛。实践证明有神经相连的不完全性断指再植术后，其动脉痉挛发生率比完全性断指高，所以要特别引起注意。动脉痉挛的处理方法是给解痉药的同时要尽快寻找出痉挛的原因，因室温较低，病员有寒冷感时应采取保暖措施，全身保暖优于局部保暖，有条件的最好是提高整个房间的温度。而靠局部提高温度解痉的速度慢，效果差。因疼痛所致，应给予镇痛剂，对于过度敏感的病员，给予指根部神经封闭或臂丛神经麻醉效果较好，小儿可用冬眠4号持续使其处于亚冬眠状态，有人曾遇一成人过度敏感而致顽固性动痉挛,经给予亚冬眠状态7天使其再未发生动脉痉挛而使手术成功。由于心理因素引起的做好心理护理的同时手法按摩解痉效果好。一般痉挛经过处理后20—30分钟即可缓解，指体由苍白转为红润，指腹恢复张力，指温回升，出现毛细血管反应，指端侧方切开重新流出鲜血。临床上，对于动脉痉挛应给予动态观察，一些经处理无变化的，仍有可能在半小时后缓解，怀疑为血栓，但术中可见仍为血管痉挛，有的甚至麻醉完全，痉挛即缓解。动脉痉挛经处理观察30分钟血循环无改善者可判断为动脉栓塞。应及时手术探查。作为显微外科护士，应该能及时处理血管痉挛，防止延变为栓塞。一旦判断为动脉栓塞，应立即通知手术。(四)静脉危象静脉管壁中层平滑肌稀少，而口径相对大，痉挛亦不引起回流严重障碍，因而临床所见的静脉血管危象均为栓塞所致。静脉危象的原因以吻合口质量差，静脉损伤处清创不够与缝合皮肤过紧引起压迫为主。另一种是人为的静脉危象，在指静脉损伤严重或末节断指无合适静脉吻合时采用仅吻合指动脉的断指再植。其处理方法如下：1．指端侧方小切口放血手指常规消毒，手指端侧方用锐刀纵行切开长为0.5cm深约0.3cm左右切口，定时用无菌针头反复挑拨小切口使其渗血，减轻再植手指张力。2．指端侧方小切口放血+局部应用肝素用一个肝素浸润棉球置于小切口上，使小切口处于持续渗血状态。患指颜色由暗紫转红润即可停用。3．指端小切口放血+全身应用肝素生理盐水肝素12500单位24h持续静脉滴注。将患者的凝血时间延长至正常人的2—3倍，小切口保持持续渗血。如一例双手十指断指再植患者，创伤重、缺血时间长，频繁出现静脉危象，经方式1、2处理后，效果欠佳，应用本法22天，十指全部成功。4．单纯拔甲放血手指常规消毒，用锐刀将指甲远1／2—3／4切除。反复用无菌针头挑拨甲床创面血凝块维持其渗血。5．拔甲放血+局部应用肝素用湿润肝素棉球放置于甲床上使其渗血。6．指端侧方小切口+拔甲放血7．指端侧方小切口+拔甲放血+局部应用肝素8．指动脉静脉化吻合一条指动脉，另一条指动脉远端与近侧断端静脉吻合，使其动脉静脉化。9．不做特殊处理吻合指动脉后，正常皮下有很细的静脉出血，边缘渗血活跃。处理中应注意的问题：1．必须有高度的责任心尤其是全身应用肝素的患者要及时观察，以防发生大出血。2．创面处理应精心细致如小切口或甲床创面渗血有血痂形成，应用棉签拨除或无菌刀片轻轻刮除。要及时滴注肝素，维持创面渗血。用无菌针头挑拨小切口、甲床时，动作应轻柔，深浅适度。过深易伤及局部软组织，破坏微循环，致局部软组织缺血坏死；过浅达不到放血效果。3．严格无菌操作谢谢!