中期妊娠引产手术申请表

中期妊娠引产手术申请书病人姓名    ，性别  ，年龄  ，于 年 月  日入我院   病室  床  ，诊断             经医生研究后提出需要手术治疗。医院申明：中期妊娠引产具有一定危险性，如感染，出血，软产道损伤（包括子宫破裂），羊水栓塞，弥漫性血管内凝血等，望患者及家属理解。住院期间，一律不得外出，私自离院，后果自负。患者申请：我自愿做中期引产手术。本人签字：      家属签字：     家属与本人关系     年  月  日 中期妊娠引产手术申请书病人姓名    ，性别  ，年龄  ，于  年  月  日入我院   病室  床  ，诊断             经医生研究后提出需要手术治疗。医院申明：中期妊娠引产具有一定危险性，如感染，出血，软产道损伤（包括子宫破裂），羊水栓塞，弥漫性血管内凝血等，望患者及家属理解。住院期间，一律不得外出，私自离院，后果自负。患者申请：我自愿做中期引产手术。本人签字：      家属签字：      家属与本人关系     年  月  日