鼻内窥镜下鼻腔电凝止血术知情同意书

鼻内窥镜下鼻腔电凝止血术知情赞成鼻内窥镜下鼻腔电凝止血术知情赞成书蚁螀膁莈螁螃蒂肂羇膈荿肇莀袃莂蒃芈袀蚇袆膃羃节蕿膅莇艿蚄螂肃芃羀蒆聿薇蚇莁膃膃莁蚇薇聿蒆羀芃肃螂蚄艿莇膅蕿节羃膃袆蚇袀芈蒃莂袃莀肇荿膈羇肂蒂螃螁莈膁螀螆蚁薂蚃膂芅薈羈薅芀蚂蚃薃薆芀薀薇衿螂薄虿螇螈袈莆蚂袂蒄肀蚄蒀莀肅芁膆莄蒁羅羈蚈膈袁芅芄袂膇蚀膁羇蒀莅膄芃莈肈葿蚆莃蒅肄莀莅螀螇蒅羂蒅肄袁薆芇荿蒈薁薅羄节袇罿薇芆膀蚅袅蚂螄蒇腿肅蝿螅PAGEPAGE/NUMPAGESPAGE4鼻内窥镜下鼻腔电凝止血术知情赞成书PAGEForpersonaluseonlyinstudyandresearch;notforcommercialuse袅姓名:性别:年纪:病房:床号:肁术前诊疗:拟行术式:肇拟行麻醉:预定手术时间:蚅手术负责人:术者:助手:羄疾病介绍和治疗建议蒀医生已见告我患有（），需要在（）麻醉下进行（）手术。袇鼻出血是因鼻腔血管破裂引起的鼻腔活动性出血。如不能够手术可能出现出血不仅造成出血性休克、贫血等。蚇手术目的：鼻内窥镜下搜寻出血点，必要时电凝出血血管，尽量达到止血。肂其他羀（）薈手术潜藏风险和对策：螈医生见告我以下手术可能发生的一些风险，有些不常有的风险可能没有在此列出，详细的手术式依照不同样病人的情况有所不同样，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的详细，若是我有特其他问题可与我的医生讨论。蒄荿1.我理解任何手术麻醉都存在风险。2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。莈3.我理解此手术可能发生的风险及医生的对策：薅1)麻醉并发症，严重者可致休克，危及生命；薃2)呼吸并发症：气胸、支气管肺炎、肺不张、肺传染、、肺脓肿、胸腔积液等；肃3)心脑血管并发症：心律失态、心肌梗死、心衰、心脏骤停、脑血管不测；肈4)伤口并发症：出血、血肿、传染、裂开；薇5)检查/术中、检查/术后大出血，严重者可致休克，危及生命；羅6)术中伤害咽部神经、血管及周边器官，如腭舌弓，腭咽弓，咽侧壁、悬雍垂、咽鼓管咽口等；蒂7)术中术后呼吸困难窒息，必要时行气管切开术；衿8)术后咽炎症状如咽干、咽异感症状有可能加重；莄9)术后残体复发；肄10)如病理为恶性需进一步治疗；袁11)血栓性静脉炎，以致肺栓塞、脑栓塞；蕿12)多脏器功能衰竭（包括洋溢性血管内凝血）；蒅13)引起原有疾病恶化；膂14)术中反射性喉痉挛，呼吸、心跳骤停，必要时需行气管切开术；莁15)口腔粘膜瘢痕或畸形；莀16)牙齿松动或零散，咽喉粘膜破溃；蒇4.我理解若是我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病也许有抽烟史，以上这些风险可能会加大，也许在术中或术后出现有关的病情加重或心脑血管不测，甚至死亡。薄5.我理解术后若是我的体位不当或不遵医嘱，可能影响手术收效。螀特别风险或主要高危因素肀我理解依照我个人的病情，我可能出现以下特别并发症或风险：芄（）蚃一旦发生上述风险和不测，医生会采用积极应付举措。腿患者知情选择螀●我的医生已经见告我将要进行的操作方式、此次操作及操作后可能发生的并发症细风险、可能存在的其他治疗方法并且解答了我对于此次操作的有关问题。莆●我赞成在操作中医生能够依照我的病情对预定的操作方式做出调整。肅●我理解我的操作需要多位医生共同进行。袃●我并未获取操作百分之百成功的许诺。芇●我授权医师对操作切除的病变器官、组织或标本进行办理，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物办理等。蒇●我已如实向医生见告我的所有病情，如有隐瞒所有结果自负。膃患者签字签字日期年月日节身份证号联系电话肇通讯地点芄若是患者无法签署知情赞成书，请其授权的家眷在此签字：节患者授权家眷签字与患者关系签字日期年月日螁身份证号联系电话螇通讯地点芆医生陈述蚄我已经见告患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其他治疗方法并且解答了患者对于此次手术的有关问题。医生签字签字日期年月日以下无正文仅供个人用于学习、研究；不得用于商业用途。толькодлялюдейкоторые,используютсядляобучениясследований,недолжныиспользоватьсявкоммерческихцелях.Forpersonaluseonlyinstudyandresearch;notforcommercialuse.Nurfürdenpers?nlichenfürStudien,Forschung,zukommerziellenZweckenverwendetwerden.Pourl'étudeetlarechercheuniquementàdesfinspersonnelles;pasàdesfinscommerciales.Forpersonaluseonlyinstudyandresearch;notforcommercialuse