类风湿性关节炎病历模板

患者李明，男性，48岁，汉族，已婚，农民，主因：反复多关节疼痛20年，加重1月。于2016/08/1210:05以“1.类风湿性关节炎2.上呼吸道感染”收住入院。一、病例特点：1.病史：患者近20年来反复出现四肢多关节疼痛，以双膝、双肘及左踝关节明显，活动时症状加剧，偶有发热，体温在不等，伴晨僵，持续约1-2小时后自行缓解，无头痛，无恶心及呕吐，无胸痛及胸闷、无腹痛、腹泻，无肉眼血尿，10年来症状反复发作，逐渐加重，且出现肘关节屈曲畸形，于今年6月在县人民医院就诊，行“类风湿因子”定量示：内风湿因子↑ML,肘及左踝关节DR示：双肘关节及左踝关节骨质疏松，关节缘骨质增生，关节间隙狭窄，给予抗“类风湿”治疗，症状稍有好转，一个月前停药后，症状再次加重，入院3天前不慎感冒，出现周身酸困，乏力，头晕症状，为诊治于今日入住本院，近一个月来精神、食欲睡眠差，大小便正常。2.查体：℃P68次/分R20次/分BP130/70mmHg发育正常，营养良好，神志清楚，自动体位，查体合作。皮肤红润，弹性正常，无水肿，无皮疹，无出血点，无蜘蛛痣，浅淋巴结未扪及。头颅无畸形、未触及肿块，睑结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，耳廓无畸形，外耳道无分泌物，双侧乳突无压痛。鼻无畸形，鼻翼无扇动。口唇无发绀，口腔粘膜无出血点，无溃疡，咽无充血，双侧扁桃体不大。颈软，未见颈静脉怒张，未触及异常搏动。气管居中，双侧甲状腺无肿大。胸廓正常，未见胸壁静脉曲张，语音震颤两侧相等，未触及胸膜摩擦感。双肺叩诊呈清音，呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，未触及震颤，心浊音界正常，心率68次/分，心律齐，未闻及病理性杂音。腹平坦，未见腹壁静脉怒张，腹壁软，无压痛，无反跳痛，未触及肝脏，未触及脾脏，双肾区无叩痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。肛门及外生殖器未查。脊柱无畸形，无压痛，无叩击痛。双肘关节屈曲畸形，伸展受限，双膝关节及左踝关节肿胀，关节压痛明显，背伸受限，双下肢无水肿。双膝腱反射存在，巴氏征阴性，布氏征阴性，克氏征阴性。3.专科情况：脊柱无畸形，无压痛，无叩击痛。双肘关节屈曲畸形，伸展受限，双膝关节及左踝关节肿胀，关节压痛明显，双手关节梭形样变，背伸受限，双下肢无水肿。双膝腱反射存在，巴氏征阴性，布氏征阴性，克氏征阴性。4.辅助检查：已开出，待回报。二、拟诊讨论：1.初步诊断：1.类风湿性关节炎2.上呼吸道感染2.诊断依据：(1)患者李明，男性，48岁，汉族，已婚，农民，临洮县窑店镇人，主因：反复多关节疼痛20年，加重1月。于2016/08/1210:05以“1.类风湿性关节炎2.上呼吸道感染”收住入院。(2)体查：脊柱无畸形，无压痛，无叩击痛。双肘关节屈曲畸形，伸展受限，双膝关节及左踝关节肿胀，关节压痛明显，背伸受限，双手关节梭形样变，双下肢无水肿。双膝腱反射存在，巴氏征阴性，布氏征阴性，克氏征阴性。(3)辅助检查：已开出，待回报。3.鉴别诊断：（1）痛风性关节炎：是一种忽发忽愈、有急性肿痛症状的慢性无菌性关节炎。血尿酸增高，常大于416umol/l。发作时，常伴有发热、多汗、头痛、心悸等症状。（2）神经性关节炎：起病多隐匿，常有外伤诱因。受累关节进行性肿胀、积液、乏力，随后出现动摇部稳，活动范围异常增大，并有半脱位、脱位及各种畸形。（3）风湿性关节炎：发病前有溶血性链球菌感染史（咽炎、扁桃体炎等），急性游走性关节炎征，主要侵犯大关节，常伴有风湿热的其他病征如心脏炎、皮下结节、环行红斑等，抗"O"阳性，关节不遗留强直或变形。三.诊疗计划：检查项目：血常规,尿常规,心电图，肝肾功，电解质。四.治疗：（1）完善相关检查。（2）请上级医师查房并指导诊治。（3）向患者及家属交代患者病情。（4）根据病情变化及时调整治疗方案。（5）针灸理疗。