急性阑尾炎临床路径表单

二、急性阑尾炎临床路径单 适用对象：第一诊断为急性阑尾炎（单纯性、化脓性、坏疽性及穿孔性）（ICD-10：K35.902／K35.101／K35.003） 行阑尾切除术 患者姓名：            性别：    年龄：    门诊号：        住院号：          住院日期：    年  月  日  出院日期：    年  月  日  住院日：≤7-10天 时间 住院第1天 （急诊手术） 住院第2天 （术后第1天） 住院第3天 （术后第2天） 主 要 诊 疗 工 作 l 询问病史，体格检查 l 写病历 l 上级医师、术者查房 l 制定治疗 l 完善相关检查和术前准备 l 向患者或家属交代病情、签署手术知情同意书 l 通知手术室，急诊手术 l 完成手术记录和术后病程记录 l 向患者及家属交代病情及术后注意事项 l 上级医师查房 l 汇总辅助检查结果 l 完成术后第1天病程记录 l 观察肠功能恢复情况，酌情开始进食 l 观察切口情况 l 切口换药 l 完成术后第2天病程记录 l 抗菌药物：如体温正常，伤口情况良好，无明显红肿时可以停止抗菌药物治疗 重 点 医 嘱 长期医嘱： l 一级护理 临时医嘱： l 术前禁食水 l 手术医嘱 l 急查血、尿常规（如门诊未查） l 急查凝血功能 l 肝功能、肾功能 l 感染性疾病筛查 l 心电图 l 胸透或者胸部X光片、腹部立位X光片（必要时） 长期医嘱： l 二级护理 l 术后半流食 长期医嘱： l 二级护理 l 术后半流食 临时医嘱： l 根据患者情况决定检查项目 主要 护理 工作 l 入院评估：一般情况、营养状况、心理变化等 l 术前准备 l 术前宣教 l 观察患者病情变化 l 嘱患者下床活动以利于肠功能恢复 l 观察患者一般状况、切口情况 l 患者下床活动，观察患者是否排气 l 饮食指导 病情 变异 记录 □无 □有，原因： 1. 2. □无 □有，原因： 1. 2. □无 □有，原因： 1. 2. 护士 签名       医师 签名         时间 住院第4天 （术后第3天） 住院第5天 （术后第4天） 住院第6-10天 （术后第5-9天） 主 要 诊 疗 工 作 l 上级医师查房 l 复查血常规及相关生化指标 l 完成术后第3天病程记录 l 观察患者切口有无血肿、渗血 l 观察患者进食情况、生命体征 l 观察切口情况，有无感染 l 检查及化验结果 l 检查切口愈合情况与换药 l 切口一期愈合，7天可拆线出院；继发切口感染的,可开放切口，局部换药并延长住院时间 l 确定患者出院时间 l 向患者交代出院注意事项、复查日期和拆线日期 l 开具出院诊断书 l 完成出院记录 l 通知出院处 重 点 医 嘱 长期医嘱： l 二级护理 l 半流食 临时医嘱： l 复查血常规及相关指标 长期医嘱： l 三级护理 l 普食 临时医嘱： l 通知出院 主要 护理 工作 l 观察患者一般状况及切口情况 l 鼓励患者下床活动，促进肠功能恢复 l 观察患者一般状况及切口情况 l 鼓励患者下床活动，促进肠功能恢复 l 协助患者办理出院手续 l 出院指导 病情 变异 记录 □无 □有，原因： 1. 2. □无 □有，原因： 1. 2. □无 □有，原因： 1. 2. 护士 签名       医师 签名