左胫骨骨折-完整病历

入 院 记 录 姓名：黄叶 单位：无 性别：男性 住址：XX市XX区XX路103号 年龄：43岁 入院时间：2016-12-5 15：30 婚姻：已婚 记录时间：2016-12-5 17：00 民族：汉族 病史陈述者：患者及家属 职业：无 可靠程度：可靠 籍贯：XX省XX市 联系人及电话：梁静茹 *********** 主 诉：摔伤左小腿肿痛活动受限6小时余。 现病史：患者于入院前6小时不慎摔倒，伤及左小腿，伤后即出现左小腿畸形、疼痛、渗血，伴左小腿活动受限。随后左小腿出现肿胀。患者当时无昏迷，无头晕头痛，无胸闷气促，无腹胀腹痛，无恶心呕吐，无大小便失禁。伤后由家人送至我科门诊，门诊给予相关处理及行DR检查后，考虑“左胫骨中段骨折”。遂为进一步治疗拟上述疾病收入我科。伤后患者精神一般，未进食，小便正常，大便未解。 既往史：否认高血压、糖尿病等、肾病、心脏病慢性病史，无肺结核、肝炎等传染病病史，无药物及食物过敏史，无重大外伤史，无输血史，预防接种史不祥。 系统回顾 　　五官器：头部无疮疖及伤史。双眼视力尚可，无耳痛，外耳道流脓史。无慢性鼻塞及流脓性分泌物史。近年来常有右牙痛，无咽痛史。 　　呼吸系：无气喘，呼吸困难，长期咳嗽，咯痰及咯血史。无午后低热、胸痛史。 　　循环系：无心悸、气急、发绀、夜间阵发性呼吸困难史。无高血压、心前区疼痛。 　　消化系：无腹痛、腹胀史。无腹泻史、无喛气、反酸、呕吐史。无呕血、黑便及长期便秘史。 　　血液系：无皮肤、粘膜出血、瘀点、瘀斑史。无贫血史。 　　泌尿生殖系：无尿频、尿急、血尿及排尿异常史。无颜面浮肿、腰酸、腰痛史。无阴道流血、痛经、白带过多、外阴瘙痒史。 　　神经精神系：无头痛、眩晕、昏厥、抽搐、意识障碍、精神错乱史。 运动系：无游走性关节痛及运动障碍史。无关节脱位及骨折史。 个人史：原籍生长，生活条件可。否认去过疟疾、血吸虫病等疫区；否认特殊毒物接触史；否认烟酒嗜好；否认冶游史。 月经史：无。 婚育史：已婚已育多年，配偶及子女均体健，家庭和睦。 家族史：否认家族性遗传病史。否认家族中存在类似病史及恶性肿瘤病史。 体 格 检 查 生命体征：体温：36.6℃，脉搏：90次/分,呼吸：20次/分，血压：130/90mmHg 一般情况：发育正常。营养中等，神志清晰，应答切题，检查合作。 　　皮肤 全身皮肤无黄染，弹性好，无水肿及紫癜。无肝掌及血管蛛。 　　淋巴结 颌下、颏下、锁骨上、右腋、左腋下及腹沟等处未触及肿大淋巴结。 　　头部 　　头颅：无外伤、疮疖及畸形，头发黑，有光泽，无脱发。 　　眼部：眼睑无下垂及倒睫，无浮肿，结膜无充血，眼球活动自如。巩膜无黄染。角膜透明，无白斑及云翳，可见老年环。双侧瞳孔等大同圆。对光反射敏感，调节反应正常。晶状体清亮透明。视力正常。 　　耳部：外耳道无分泌物，无疖肿。耳廓无畸形，无牵拉痛双侧对称。乳突无压痛。 　　鼻部：无畸形，鼻翼无扇动，鼻前庭无异常分泌物，无疖肿。通气良好。鼻窦无压痛。 　　口腔：无特殊气味，口唇、口角无疱疹及糜烂、色泽正常。口腔粘膜无溃疡及糜烂，无出血及色素沉着。牙龈无出血、水肿及色素斑，压之无溢脓。牙发育正常。无缺齿及义齿，无龋病。伸舌居中，无震颤，舌质红，苔白腻。悬雍垂居中，扁桃体不肿大，表面无脓性分性物。咽部无充血及滤泡。咽反射存在，声音无嘶哑。 　　颈部：对称，无畸形，活动自如，无颈静脉恕张及血管异常搏动。甲状腺不肿大，无结节及震颤，无血管杂音，气管居中。 　　胸部 　　乳房 视诊：双侧乳房大小对称，无红肿、糜烂、皲裂及表浅静脉扩张，无“桔皮样”改变。 　　 触诊：未触及明显异常。 胸廓 形状正常，双侧对称，肋间平坦，肋弓角约80°运动自如。胸壁无肿块及血管扩张。 　　 肺脏 视诊：呈胸式呼吸，节律及深浅正常，呼吸运动双侧对称。 　　 　 触诊：语音震颤双侧相等，未触及胸膜摩擦感。 　　 　 叩诊：反响正常，肺下界位于肩胛下角线第10肋间，呼吸移动4cm。 　　 　 听诊：呼吸音清，未闻及干、湿罗音及哮鸣音，未闻及胸膜摩擦音。语音传导双侧相等。 　　心脏 视诊：心前区无隆起，心尖搏动不明显。 　　 　 触诊：心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内侧2cm，不弥散，无抬举性冲动，无细震颤及摩擦感。 　　 　 叩诊：左右心界正常，如右表所示。左锁骨中线距前距正中线10cm 。 右侧（cm） 肋间 左侧（cm） 　 2 Ⅱ 　 2 　 2 Ⅲ 　 4 　 3 Ⅳ 　 6 　 Ⅴ 8 　　听诊：心率90/min，律齐，无杂音，未闻及心包摩擦音， 　　腹部检查详见专科情况。 　　外阴及肛门 外阴呈老年性萎缩，无皮诊，溃疡及结节，无痔及瘘管，直肠指诊无异常发现。 脊柱及四肢脊柱发育正常，无畸形，生理弯曲存在，各棘突及肋脊角无压痛叩击痛，间接叩痛阴性。活动好。四肢情况详见专科情况。 神经系四肢运动及感觉正常。膝腱、跟腱、肱二头肌腱、肱三头肌腱反射及腹壁反射正常，巴彬斯奇征、霍夫曼征及克尼格征阴性。 专 科 情 况 腹部隆起，未见胃肠型及蠕动波，腹肌紧，全腹有压痛及反跳痛，以剑突下及右上腹部明显，未扪及包块，墨菲氏征阳性，肝脾肋下触诊不满意，肝区叩击痛，双肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音3次/分。 辅 助 检 查 （2016-12-05；XX市人民医院）左小腿、左足DR：1、左胫骨中段骨折。2、左足骨质未见明显异常。 摘要 患者男性，43岁。因摔伤左小腿肿痛活动受限6小时余入院。查体：骨盆腔挤压征阴性。左小腿中段明显肿胀，外翻畸形，表面可见5cm×3cm挫擦伤，深达皮内，少许渗血。左小腿中段可及骨擦感。左后踝部可见长约3cm不规伤口，深达皮下，少许渗血，未及骨擦感。左第3趾掌侧可见长约1.5cm纵行伤口，深达皮下，活动性出血。左膝、踝关节活动受限。左足各趾活动正常，足背动脉搏动可，未端血运正常。余四肢活动好。辅助检查：左小腿、左足DR：1、左胫骨中段骨折。2、左足骨质未见明显异常。 入院诊断： 初步诊断： 1、左胫骨中段骨折。 2、左踝部软组织挫裂伤。 3、左小腿软组织挫擦伤。 4、左第3趾软组织挫裂伤。 医师签名： 医师签名：