急诊科六大病种抢救流程图汇总

急性创伤急诊救治 ●在接诊创伤患者的第 1分钟内，完成意识状态的判断， ●依据足背动脉、桡动脉 、股动脉、颈内动脉的搏动和张力初步判断血压的大致范围; 护士完成解剖创伤； ●保持气道通畅，有损伤开放气道，有呼吸减弱或呼吸消失给与呼吸支持 ●静脉通道的建立 ●通过病史采集和初步徒手查体了解伤情后，按如下四个步骤完成救治流程：（l～3 min内完成） ●D基础情况（年龄、心脏疾病、呼吸疾病、糖尿病、肝硬化、病态肥胖、妊娠等）。 ●C有证据的损伤机制和高能因素（汽车一同摔出或同一环境内有死亡者）； ●A检查生命体征和意识水平； ●B评价解剖创伤；特别是颈椎 3min……………………………………………………………………………………………………………. ●系统查体三步骤进行快速伤情判断按照（CRASH PLAN方法进行）。3～7 min内完成。简单的骨折固定、包扎和止血 10min……………………………………………………………………………………………………………. 生命体征平稳 生命体征不稳定 附：CRASH PLAN中每一个字母代表一个脏器或解剖部位，c为心脏(cardic)，R为呼吸(respiration)，A为腹部(abdomen)，S为脊柱(spine)，H为头颅(head)，P为骨盆(pelvis)，L为四肢(1imb)，A为血管(artery)，N为神经(nerve)。 ●呼吸和循环支持 ●相关检查 ● 术前准备，血常规和血型，凝血功能 ● 请相关科室会诊,通知手术室 专科病房 送手术室 急性心肌梗死急诊救治流程 怀疑缺血性胸痛 清除气道异物，保持气道通畅；大管径管吸痰 气管切开或者插管 气道阻塞 紧急评估 有无气道阻塞 有无呼吸，呼吸的频率和程度 有无脉搏，循环是否充分 神志是否清楚 呼吸异常 呼之无反应，无脉搏 心肺复苏 无上述情况或经处理解除危 及生命的情况后 稳定后 如无心肌梗死或缺血证据，允许出院 停止活动，绝对卧床休息，拒探视 大流量吸氧，保持血氧饱和度95%以上 阿司匹林160～325mg嚼服 硝酸甘油0.5mg（舌下含化），无效5～20μg/min静脉滴注 胸痛不能缓解则给予吗啡2～4mg静脉注射，必要时重复 建立大静脉通道、监护心电、血压、脉搏和呼吸 20分钟内 10分钟内 是 是 否 否 收住急诊或者监护病房： 连续心肌标志物检测 反复查心电图，持续ST段监护 精神应急评估 诊断性冠脉造影 是否进展为危心绞痛或肌钙蛋白转为阳性 收住监护室进行危险分层，高危： 顽固性缺血性胸痛 反复或继续ST段抬高 室性心动过速 血流动力学不稳定 左心衰竭征象（如气紧、咯血、肺啰音） 胸痛发作时间≤12小时 辅助治疗**（根据禁忌症调整） 硝酸甘油 β-受体阻滞剂 氯吡格雷 普通肝素/低分子肝素 低危者GPⅡb/Ⅲa拮抗剂 辅助治疗**（根据禁忌症调整） 硝酸甘油 β-受体阻滞剂 氯吡格雷 普通肝素/低分子肝素 GPⅡb/Ⅲa拮抗剂 血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI） 他汀类 辅助治疗**（根据禁忌症调节） β-受体阻滞剂（禁忌时改用钙离子拮抗剂如地尔硫卓15～20mg缓慢静脉推注） 氯吡格雷 普通肝素/低分子肝素 血管紧张素酶抑制剂（ACEI） 他汀类 不能延迟心肌再灌注治疗 ST段抬高性心肌梗死 （STEMI） 非ST段抬高心肌梗死（NSTEMI）或高危性不稳定型心绞痛（UA） 中低危性不稳定型心绞痛（UA） ST段和T波正常或变化无意义 ST段抬高或新出现（或可能新）的LBBB* 回顾初次的12导联心电图 快速评估（<10分钟） 迅速完成12导联的心电图 简捷而有目的询问病史和体格检查 检查心肌标志物水平、电解质和凝血功能 必要时床边X线检查 ST段压低或T波倒置 急诊PCI或溶栓治疗 入院溶栓针剂至血管的时间≤30分钟 入院至球囊介入的时间≤90分钟 LBBB：左房室束支传导阻滞 辅助治疗药物： β-受体阻滞剂：普奈洛尔10～30mg/次，3～4次/日或1～3mg缓慢静脉注射；美托洛尔6.25～25mg Tid 氯吡格雷：首剂300mg，此后75mg/d，连续8天 普通肝素60U/kg静脉注射，后继12U/（kg·h）静脉滴注；低分子肝素3000～5000U皮下注射，Bid GPⅡb/Ⅲa拮抗剂：阿昔单抗0.25mg/kg静脉推注，继以10μg/（kg·h）静脉滴注12小时；替罗非班10μg/kg静脉推注，继以0.15μg/（kg·min）维持48小时 ACEI/ARB：卡托普利6.25～50mg Tid ，氯沙坦50～100mg Qd，厄贝沙坦 150～300mg Qd 他汀类：洛伐他汀20～40mg Qn，普伐他汀 10～20mg Qn，辛伐他汀 20～40mg Qn；也可以选择氟伐他汀、西立伐他汀 急性心衰急诊救治流程 若频死 启动CPCR 急性左心衰 建立静脉通路 ? 半坐卧位 ? 心电图 ? 心电、血压、血氧饱和度监测 ? 尿量监测（必要时留置尿管） 保持气道通畅，吸氧4L/分 液体复苏 给予生理盐水或平衡液500ml观察血压、心率及尿量变化 评估休克状态（皮肤湿冷、脉压减少、尿量减少、神志模糊、心肌缺血等） 平均动脉压＜70mmHg 病情趋稳定后，收入心内科或CCU进一步治疗 基础疾病和合并疾病治疗 抗感染治疗、液体平衡、控制血糖 若无反应，考虑有创辅助循环治疗（IABP） 血管扩张剂 ? 硝酸甘油，静脉滴注10μg/min起始，每10min评估反应后加倍剂量 ? 硝普钠，静脉滴注0.3μg/(kg.min) 起始,逐渐加量至5μg/(kg.min) 正性肌力药或/和血管活性药 ? 多巴酚丁胺，静脉滴注2.5~20μg/(kg.min) ? 多巴胺，＜3μg/(kg.min)扩张肾动脉作用；3~5μg/(kg.min)正性肌力作用；＞5μg/(kg.min)升压作用 继续上述治疗措施 SBP：85~110mmHg SBP大于110mmHg SBP＜85mmHg 评估上述治疗的效果及患者的临床情况 气管插管，机械通气 ? 进一步评估心衰病因和并发症 ? 明确基础疾病和合并临床状况（完善床边胸片，B超等） 若出现 ? 呼吸肌疲劳 ? 呼吸频率减少 ? 呼吸衰竭 ? 神志不清 吗啡 严重焦虑/呼吸困难和缺血性胸痛者静脉注射3mg 利尿剂 速尿，静脉注射20~40mg （注：泵衰竭时考虑与血管活性药物合用） 增加FiO2后仍SaO2＜90% 考虑无创通气 平均动脉压＞70mmHg 血常规 电解质 肾功能 血糖 脑钠素 心肌标志物 血气分析 其他 加大FiO2，维持SaO2大于90% 急性脑卒中急诊救治流程 疑似脑卒中患者 进入抢救室 医生                                                        护士 1． 开立颅脑CT单 2． 开立化验单：血常规、生化、凝血四项 3． 通知CT室准备 4． 督促整个流程实施 卒中紧急评估： 1． 意识与瞳孔 2． 眼球凝视 3． 肢体肌力 4． 语言 1. 建立静脉通路（NS 250ml） 2. 吸氧、心电监护 3. 测指尖血糖 4. ECG 5. 抽血：血常规、生化、凝血四项 …………………………………………………………………………………… …20min 医护人员陪同，送CT室检查，途中密切观察病人生命体征 通过图文系统阅片初步判断是否出血？ ……………………………………………………………………………………… …45min 1. 血压管理 2. 颅内压管理 3. 止血药使用 缺血性 出血性 神经内科会诊 神经外科会诊 急诊手术 住院专科治疗 做好术前准备 ………………………………………………………………………………………………60min 医护人员陪同送住院或手术室，途中密切观察病人生命体征，做好交接班 急性颅脑损伤急诊救治流程 急诊医护人员接诊颅脑损伤患者 判断意识状态和测血压，了解病史 心电监护 床头抬高10-30度，躁动患者给予约束 保持呼吸道通畅，必要时建立人工气道 A 检查意识水平，瞳孔，生命体征，肢体运动，反射改变，脑膜刺激征 B 评价头颅损伤情况（头皮裂伤，头皮血肿和瘀斑，脑脊液漏） C评价可能的颅脑损伤机制（冲击伤和对冲伤） D基础情况（年龄，心血管，呼吸，糖尿病，妊娠状态等） E 颅脑损伤分型及格拉斯哥(GCS)评分 5min………..…………………………………………………………………………………………………….. 生命体征平稳 生命体征不平稳 进一步稳定生命体征，包括呼吸机支持，扩容升压，输血等 GCS 3-12分 GCS 13-15分 急诊颅脑CT 进入绿色通道，请神经外科会诊 建立静脉通道（静脉留置针，首选平衡盐液）；急查血常规、血型、交叉配血，凝血功能、肾功能、电解质、术前项目I检查 保持循环稳定的基础上对脑疝患者快速脱水降低颅内压 初步明确诊断 45min………………………….. 必要时神经外科会诊 心跳骤停 病情允许时急诊颅脑CT检查 有住院指征 急诊留观或必要时住院治疗 无住院指征 按心肺复苏流程处理 神经外科住院治疗 急性呼吸衰竭急诊救治流程 可疑呼衰：呼吸困难、发绀、肺部啰音、神志障碍 1. 立即一般评估、监测生命体征（T、P、R、BP、SpO2） 2. 建立静脉通路 3. 急查血气分析、急诊生化、血常规、D-二聚体、BNP、床边胸片、ECG 气道梗阻 ? 清除气道异物。保持气道通畅；大管径管吸痰 呼吸异常 心肺复苏 呼之无反应，无脉搏 无上述情况或经处理解除危机生命的情况后                      稳定 氧疗；了解病史；视血气分析结果初步判断呼吸衰竭严重程度急分型；查找呼吸衰竭原因 治疗原则 保持呼吸道通畅；改善和纠正缺氧和二氧化碳潴留；纠正酸碱和电解质紊乱；防治多器官功能损伤；治疗基础疾病及诱因 II型呼衰 I型呼衰 ? 合理氧疗：严格控制FiO2，原则上应低浓度（＜33%）持续控制性吸氧 ? 呼吸兴奋剂治疗 ? 确定是否需使用无创呼吸机或根据病情判断有无气管插管、有创通气治疗指征 ? 合理氧疗：一般可吸入较高浓度的氧（35%~50%），使SpO2提高到60mmHg或SaO2在90% 以上；但要注意防治氧中毒 ? 确定是否需要使用无创呼吸机或根据病情判断有无气管插管、有创通气治疗指征 ? 建立通畅的气道 ①清除气道分泌物：祛痰剂（按溴索）；雾化吸入（a-糜蛋白酶）促进痰液排出；体位引流、吸痰等措施， 必要时可行纤支镜吸痰 ②解除支气管痉挛：首选短效β2受体激动剂，连用抗胆碱能药物，严重患者，考虑静脉使用茶碱， ? 增加通气量 呼吸兴奋剂的应用，II型呼衰病人出现肺型脑病时可以使用呼吸兴奋剂。常用有：可拉明、洛贝林 ? 控制感染 ①检验治疗同时留取痰培养；②根据药敏调整用药 ? 纠正酸碱失衡及电解质紊乱 ? 糖皮质激素 ? 防消化道出血 法莫替丁、PPI ? 防休克 针对病因采取相应措施 当经上述综合治疗后，呼衰仍不缓解或病情进一步加重，应尽早施行机械通气；待病情相对稳定后转入ICU 无创机械通气（NPPV）指证 1 神志基本清楚、依从性好，有一定配合和理解能力，气道分泌物少或咳嗽咳痰能力较强，血流动力学稳定或仅需少量的血管活性药物维持。 2 对于病情较轻（动脉血pH＜7.35，PCO2＞45mmHg）的患者宜早用NPPV。 3 对于出现轻中度呼吸性酸中毒（7.25＜pH＜7.35）及明显呼吸困难（辅助呼吸肌参与、呼吸频率＞25次/分）的AECOPD患者，推荐应用NPPV。 4 对于出现严重呼吸性酸中毒（pH＜7.25）的AECOPD患者，在严密观察的前提下可短时间（1-2小时）试用NPPV。 有创通气应用指证 1 危急生命的低氧血症（PaO2＜50mmHg或氧合指数小于200）； 2 PaCO2进行性升高伴严重的酸中毒（pH≤7.20）； 3 严重的神志障碍（如昏睡、昏迷或谵妄）； 4 严重的呼吸窘迫症状（如呼吸频率＞40次/分）或呼吸抑制（如呼吸频率＜8次/分） 5 血流动力学不稳定； 6 气道分泌物多且引流障碍，气道保护功能丧失； 7 NPPV治疗失败的严重呼吸衰竭患者。 常用NPPV模式：CPAP、PSV+PEEP（通常所称双水平正压通气BiPAP即只要为此种通气模式）。 参数一般采取适应性调节方式，呼气相压力从2~4cmH2O、吸气相压力从4~8 cmH2O开始逐渐上调，待患者耐受后逐渐上调，直至达到满意的通气水平。 常用的模式：A/C、SIMV、PSV、SIMV+PSV； 参数调节：呼吸频率（f）依不同模式而各异，吸气时间（Ti）或吸呼比（I：E），Ti0.8~1.2秒，I：E与f及Ti有关；潮气量（Vt）：6~8ml/kg；吸氧浓度（FiO2）能达到目标氧合的适宜浓度，注意避免氧中毒。