社会保险补缴申请表

社会保险补缴申请单位盖章： 补缴单位名称 组织机构代码 社会保险登记证号 补缴人数 联系人 联系电话 申报日期 所需材料 □1、单位申请（申请中说明补缴原因，申请补缴期间是否有医疗费发生，本人、经办人及单位负责人签字，盖公章）；□2、该人员申请补缴期间的劳动原件及有合同期限的首末页复印件；□3、申请补缴期间的原始工资表复印件加盖公章；□4、《基本医疗保险基金补缴情况表》（一式二份，盖公章）。 申请补缴原因 经办人签字：单位负责人签字： 补缴人员情况 姓名 性别 身份证号码 补缴起止时间 补缴险种 本人签字 受理人初审意见 　　　　　　受理人签字：　　　　年　　月　　日 负责人复核意见 　　　　　　负责人签字：　　　年　　月　　日PAGE1