江苏省人民医院病历质量评分标准(试行)

江苏省人民医院病历质量评分(试行) 病区:病人姓名:病案号:病历书写医生:上级医生:入院时间:出院时间:住院天数:切口:病历(大、小、表)得分:项目分值缺陷内容扣分标准扣分 病 案首页5 分 *首页医疗信息未填写乙级 *传染病漏报乙级 缺科主任或副主任医师以上人员签名 2 缺主治医师签名 1 缺住院医师签名 1 门(急)诊诊断未填写或有缺陷 1 入院诊断未填写(或有缺陷)2(0.5/项) 出院诊断未填写 3 主要出院诊断选择错误 3 出院诊断填写有缺陷1/项 出院情况栏未填写或填写缺陷1/项 院内感染栏未填写 2 手术操作名称栏未填写 2 手术操作名称填写有缺陷1/项 有病理,病理诊断未填写 1 病理诊断填写有缺陷 1 药物过敏栏空白或填写错误 2 除单列项目以外的某项未填写或填写有缺陷1/项 入 院记录25 分 *缺入院记录和住院病历丙级 未在患者入院24小时内完成入院记录 5 未按规定书写再次或多次入院记录 1 患者一般项目填写不全1/项 缺主诉 5 主诉不能导致第一诊断 5 主诉不完整 3 主诉描述有缺陷,总长超过20字 2 *缺现病史丙级 主诉与现病史不符合 2 现病史发病诱因描述不清 1 现病史主要疾病发展变化过程描述不清 2 缺与本次入院有关的重要的阴性症状记录 2 发病后诊治情况记述不清楚 1 症状描述不全(如疼痛五要素) 1 缺既往史(或项目不全) 2(0.5/项) 既往史中与主要诊断相关内容有重要缺陷(如输血史、手术史、过敏史) 1 缺个人史(或项目不全) 2(0.5/项) 个人史中与主要诊断相关内容有重要缺陷 1 缺家族史 2 家族史中与主要诊断相关内容有重要缺陷 1 *缺体格检查丙级 体格检查遗漏主要阳性体征 3 体格检查缺有鉴别诊断意义的阴性体征 3 体格检查缺系统 3 体格检查顺序颠倒 2 体格检查记录有缺陷1/项 表格病历体格检查记录有漏项1/项 需写专科情况的病历缺专科情况 3 专科情况记录有缺陷1/项 辅助检查缺项(无标题或内容) 2 辅助检查抄写有缺陷1/项 缺初步诊断 3 初步诊断书写有缺陷 1 缺最后诊断 3 最后诊断不明确或笼统 1 项目分值缺陷内容扣分标准扣分 25 分 缺住院医师签名3/处 除单列项目以外的某项未填写或填写有缺陷1/处 诊 断 治 疗 20 分 缺入院诊断、延误诊断10 入院诊断不确切 5 主次顺序颠倒 2 不正确、不及时、不合理5/项 延误抢救、误治10 *误诊、误治,延误抢救,导致不良后果丙级 除单列项目以外的问题1/处 病 程 记 录 25 分 *缺首次病程记录或记录中缺拟诊讨论(诊断依据或鉴别诊断)、诊疗乙级 首次病程录未在当班完成,或时间超过8小时 5 首次病程记录缺某一部分2/部分 首次病程记录某一部分书写有缺陷1/部分 住院医师或主治医师未按照规定书写日常病程记录1/次 病程记录中重要的病情变化未记录2/次 病程记录中重要的治疗未记录2/次 病程记录对病情变化缺分析及相应处理2/次 病程记录中未反映更改重要医嘱的理由2/次 缺对检查结果异常的分析及相应处理意见2/次 病程记录中未反映特殊检查(治疗)的情况2/次 有抢救医嘱缺抢救记录2/次 未在6小时内补记抢救记录5/次 抢救记录内容有缺陷1/部分 *死亡病历缺死亡前的抢救记录乙级 缺交(接)班记录4/次 交(接)班记录有缺陷1/处 未在规定内完成交(接)班记录2/次 缺转出(入)记录4/次 转出(入)记录有缺陷1/处 未在规定时限内完成转出(入)记录4/次 缺阶段小结4/次 阶段小结有缺陷1/次 缺会诊记录单2/次 会诊记录有缺陷1/处 病程记录未反映会诊意见及执行情况 1 缺特殊检查(治疗)操作记录 5 特殊检查(治疗)操作记录有缺陷2/处 缺出院前一天病程记录 2 缺死亡讨论记录 5 死亡讨论记录有缺陷 1 上级查房:缺上级医师首次查房记录 5 首次查房记录未在48小时内完成 5 首次查房记录有缺陷(每次) 1 *危重病例缺科主任或副主任医师以上人员查房记录乙级 疑难病例缺科主任或副主任医现及以上人员查房记录 3 住院2周以上缺副主任医师或以上人员查房记录 5 副主任医师或主任医师日常查房记录未按照规定时限完成书写2/次 缺出院前上级医师同意出院记录 2 手术相关记录:择期手术缺术前小结 3 缺入院后连续三天的病程记录3/天 病危者随时记录,每天至少一次 1 病重者至少二天一次 1 病情稳定者至少三天一次 1 慢性病稳定者至少五天一次 1 项目分值缺陷内容扣分标准扣分 病 程 记 录 25 分 *缺麻醉记录单丙级 麻醉记录单有缺陷 2 *缺手术记录丙级 手术记录内容有明显缺陷2/处 手术记录未在术后及时完成 5 缺术后当天病程记录 3 术后病程记录有缺陷 1 缺术后连续3天病程记录(每缺一天)3/天 缺术后3天内上级医师查看病人的记录 2 除单列项目以外的某项未填写或填写有缺陷1/处 出 院 记 录 5 分 *缺出院(或死亡)记录乙级 *缺死亡报告单乙级 死亡报告单有缺陷(如时间、诊断不符等)3/处 未在出院后24小时内完成出院记录书写 5 出院(死亡)记录缺某一部分内容2/部分 出院(死亡)记录缺某一部分内容不全1/部分 出院记录缺医师签名 2 除单列项目以上的某项未填写或填写有缺陷1/处 基 本 规 则 辅 助 检 查 5 分 *缺对诊断、治疗起决定性作用的辅助检查报告单乙级 住院超过48小时缺血、尿、粪、心电图、胸片常规化验结果1/项 有医嘱但缺辅助检查记录单2/项 检查部位与报告部位不符 2 病程中已记录某项辅助检查结果,缺相应检查报告单或医嘱 2 缺病理报告单 2 已输血病历中缺输血前相关检查结果1/项 报告单、检验单粘贴不规范、不整齐或缺标记2/处 各项记录不能按规定时限完成2/处 应有的各项有关记录和检查报告单不齐全1/处 书写不符合规范要求1/处 基 本 要 求 医 嘱 单 5 分 *病历丢失、篡改病历、拷贝病历(任何一项)丙级 *缺整页病历记录造成病历不完整乙级 *有不符合规范要求的涂改、补贴乙级 *在病历中仿他人或代替他人签名丙级 仅有书写者印刷体姓名而无签字者2/处 *错别字、病句多、影响准确表达语意,不能通读乙级 错别字、病句0.5/处 病历眉栏填写不完整(姓名、页、住院号等)1/处 缺医嘱时间1/处 医嘱中有非医嘱内容1/处 补录医嘱与实际情况明显不符4/处 除单列项目以上的某项未填写或填写有缺陷1/项 知 情 同 意 书 10分 *按规范要求应有同意书而无丙级 *手术同意书缺患者(监护人或委托人)签名乙级 有创检查(治疗)、手术同意书缺项2/项 有创检查(治疗)、手术同意书缺谈话医师签名2/次 使用自费项目,缺有患者签名同意书2/项 输血治疗患者缺患者(监护人)签名的同意书 2 自动出院患者,缺患者(监护人)意见及签名 3 放弃抢救缺患者(监护人)意见及签名 3 知情同意书类书写有缺陷(无医生签名、无日期)4/处 特殊检查(治疗)、特殊用药缺同意书或患者的签名3/处 除单列项目以上的某项未填写或填写有缺陷2/处 其它 入院 记录