羊水栓塞 刘婷婷ppt课件

羊水栓塞 武汉科技大学附属汉阳医院妇产科 刘婷婷 羊水栓塞（amniotic fluid embolism) 分娩过程中羊水进入母体血循环后引起的急性肺栓塞、过敏性休克、弥散性血管内凝血（ DIC）肾衰竭或猝死等一系列病理改变。 较为罕见，发生迅速、凶险，病理生理机制复杂，母婴死亡率很高。 产妇的致命杀手   发病情况 Meyer在1926年报道 1941年对此疾病有了进一步的认识 Steiner和Luschbaugh在一组分娩死亡的患者的 肺循环中发现有胎儿碎片存在，认为这可能是 导致患者死亡的原因。 1952年报道了凝血障碍的羊水栓塞症。 60年代治疗上几乎无进展, 不可预料、不可预防70～80年代以后 DIC的了解以及肝素的应用在治疗上有了新的突破，抢 救成功率提高。 发病非常罕见，约为4-6/10万 原 因 羊膜腔内压力过高 血窦开放 胎膜破裂 诱发因素: 高龄产妇、多产妇、过强宫缩、急产、胎膜早破、前置胎盘、胎盘早剥、子宫破裂、剖宫产术 羊水进入母体血循环的途径： 1．经宫颈内膜静脉 2．病理性开放的子宫血窦 3．蜕膜血管通道 4．羊膜腔穿刺：胎膜后血肿，临产后胎膜撕裂导致 羊水栓塞。 5．孕中期钳刮术:羊水流尽前钳刮，羊水自胎膜附 着处血窦进入母体血循环。 胎膜早破或胎膜破裂时羊水经破裂的胎膜进入 病理生理(重点） 1 肺动脉高压： 肺动脉高压可引起急性右心衰竭，继而呼吸循环功能衰竭。 羊水内有形成分 肺循环 阻塞小血管 肺动脉高压; 羊水内激活凝血系统的物质 启动凝血过程 小血管内血栓形成 阻塞肺小血管 迷走神经兴奋 肺小血管痉挛加重; 羊水内抗原成分 Ⅰ型变态反应 支气管痉挛 支气管内分泌物增多 使肺通气、肺换气减少 肺内小血管痉挛。 2 DIC： 羊水中的凝血因子、透明质酸酶、蛋白质、组胺等促凝物质进入母血，激活外源性凝血系统，发生严重的DIC，产生多脏器的栓塞现，肾脏是一主要受累的脏器，可能会发生急性肾衰。 在大量的凝血物质被消耗后，血中纤维蛋白原下降，同时羊水中所含有的纤溶激活酶又能激活纤溶系统，患者由高凝状态转入纤溶阶段，常常表现为血不凝、产后出血、全身出血等。这一现象出现在羊水栓塞发生后的30分钟至4小时。 病理生理 病理生理 3 过敏性休克：Ⅰ型变态反应、血压骤降 休克 4 急性肾功能衰竭：肾急性缺血所至 临床表现 （重点） 1 心肺功能衰竭、休克： 心力衰竭、急性循环呼吸衰竭及变态反应引起。 时间：第一产程末、第二产程宫缩较强时或破膜不久 表现：烦躁不安、寒战、恶心、呕吐、气急 呼吸困难、紫绀、湿锣音，休克症状 数分钟死亡 2 DIC引起的出血： 阴道、切口、皮肤粘膜、血尿、消化道出血 3 急性肾功能衰竭：少尿、无尿、尿毒症 原因：肾缺血、缺氧 器质性损害 诊 断（重点） 典型的临床表现 + 相应的辅助检查 下腔静脉血镜检有无绒毛成分 辅助检查 1.心电图：右心房、右心室扩大 2.胸片：双肺弥散性点片状浸润影，沿肺门周围分布， 伴有右心扩大 3. 凝血功能的检查： ①血小板计数<100×109/L；②凝血酶原时间延长；③血浆纤维蛋白原<1.5g/L即可诊断。④凝血块观察。⑤出血时间及凝血时间延长。⑥纤维蛋白降解产物的增加，血浆鱼精蛋白副凝试验(3P试验)及乙醇胶试验阳性。 治 疗（重点） 原则：根据病理生理特点进行针对性治疗。 强调：由于实验室检查往往需要一定时间， 因此如患者有胎膜早破、人工剥膜加破膜及催产素引产或加强宫缩等诱发因素，在临产前、产时或产后出现咳呛、紫绀或苍白、出血甚或休克，则应首先考虑诊断为羊水栓塞。应即边检查，边组织抢救，分秒必争，哪怕是过度诊断，也不能忽略任何一个可能是羊水栓塞的患者。决不可等待检验结果后再予治疗。 治 疗 改善低氧血症 （1）保持呼吸道通畅 （2）解除肺动脉高压 a) 罂粟碱 (papaveine，P)： 首剂为30～90mg/d，加入50％葡萄糖溶液20～40ml中缓慢静推。 可直接作用于平滑肌，缓解肌张力，降低肺动脉压力。 b）阿托品 c)氨茶碱 250mg入5％～10％葡萄糖溶液20ml缓慢推注。 d)  酚妥拉明 (regitine，R )： 5mg－10mg静脉滴注，可解除肺动脉痉挛，降低肺动脉压力。 2 抗过敏 治 疗 首选 氢化可的松(hydrocortisone，H)：500mg－1000mg 也可 地塞米松：20-40mg 3 抗休克 （1）补充血容量:右旋糖酐、新鲜血液和血浆 （2）升压药物：多巴胺10-20mg+10%GS250ml静滴 （3）纠正心衰：西地兰0.4mg+10%GS20ml静推 （4）纠正酸中毒:5%碳酸氢钠250ml静滴 4  防治DIC： （1） 肝素 (heparin，HE)：尽早使用 (2)补充凝血因子:新鲜血或血浆.纤维蛋白原（3）  抗纤溶治疗 预防肾衰 预防感染 7 产科处理： 第一产程：立即考虑剖宫产以去除病因。 第二产程：抢救产妇同时阴道助产结束分娩。 治 疗 预 防 1.掌握催产素的应用指征 2.人工破膜应在活跃早期进行，破膜应在宫缩间歇时进行。 3.产力过强、急产时可给予宫缩抑制剂或镇静剂。 预 防 4. 剖宫产时，应先吸羊水再出胎头，娩出胎儿后应先吸尽宫腔内残留的羊水再注射催产素。 5. 中期引产可行米非司酮＋前列腺素以减少对内膜的损伤，如行钳刮手术，应先破膜羊水流净再进行钳刮。 6. 严格掌握羊水穿刺指征及技术。 7. 尽可能避免羊水污染： 8. 对有诱发因素的产妇应提高警惕。 病案 刘某，女，26岁，1998年10月26日以“停经三个月阴道流血一天”为主诉到某医院求医，到院后经医生诊断为“妊娠三个月，死胎”收入院。次日该院为病人行“人流钳刮术”，破膜后羊水流出时患者出现羊水栓塞的症状。对此，大夫马上采取抢救措施并通知各科医生及医院领导等参加治疗，采取综合性抢救措施。经治疗十天后，病人因羊水栓塞引起严重并发症造成尿毒症严重感染和全身多器官功能损害，病人家属在抢救过程中因经济困难和其他原因不配合治疗，特别是血液透析。病人最终因尿毒症严重感染和全身多器官功能损害于1998年11月5日死亡。 患者死亡后家属对医疗行为提出异议，进行了医疗事故鉴定，专家们认为患者的死因为钳刮术并发羊水栓塞，而钳刮术中羊水栓塞难以避免，且在医疗活动中医务人员积极救治病人，病人家属因经济和其他原因多次拒绝医务人员的治疗，综上专家们得出结论：本例不构成医疗事故。 这则案例之所以未被认定医疗事故是因为：在诊疗过程中病人出现了难以避免的并发症 ，出现并发症以后大夫的处理没有不当，且在诊疗过程中病人多次拒绝大夫的治疗要求 ，因此大夫对病人的死亡没有过错故不承担医疗事故责任。 在医患法律关系中医生所提供的义务就是一个谨慎的医疗过程而不是一个完美的诊疗结果。在诊疗过程中只要医生尽到了足够的注意义务，不管医疗结果如何，均不应让医务人员承担本不应由其承担的后果. 某女，24岁，因“孕40周零6天”86年10月15日下午18：00收入某医院妇产科待产。入院时检查，一般情况良 好。当晚22：00左右产妇腹部感阵痛。次日早晨6：30进入待产室待产，此时宫缩规则，每次持续时间20至30秒，间隔5分钟，宫口扩张到3厘米，胎心音每分钟140次，无不适主诉。至7：20宫缩加强，每次45秒，间隔1至2分钟，胎心音每分钟128次，宫口开到5厘米产妇送入分娩室。10分钟后，产妇诉胸闷、视物不清。助产士见其呼吸急促、口唇青紫，立即给予吸氧。产科医生及科主任闻讯前来抢救，只见产妇牙关紧闭、肢体屈曲抽搐、血压已测不到，随即昏迷，呼吸心跳停止。即作人工呼吸、心外按摩等，终因抢救无效死亡。 家属认为产妇死亡是医疗事故造成。后尸检所见两肺多数小血管内可见多数羊水成分栓塞。病人经医务人员及时发现抢救、处置得当，仍未能挽救病人的生命。尽管该产妇的死亡发生在分娩过程中，但不是因为医务人员的失职行为或技术过失造成的，属医疗意外，医务人员并不负责任。 要求医务人员具有高尚的职业道德修养，忠于职守、尊重病人、一切从病人的利益出发，刻苦钻研业务技术。同时也要求病人有良好的就医道德，遵守医疗法规，尊重医务人员的人格和权利、讲究文明礼貌等等。这些是医患关系中双方必须遵循的原则。 预 后 尽管经过了多年的努力，却仍没有数据说明哪种治疗方法可以改善羊水栓塞的预后。 美国1989年一项统计显示美国羊水栓塞发生率为1/2～3万，其中86％的孕产妇死亡，羊水栓塞占孕产妇死亡的10-15％。 根据1995年全国孕产妇死亡率监测的结果，羊水栓塞的死亡率为4.8/10万（城市为4.2/10万，农村为5.1/10万），位于产后出血和妊高征之后居第三位，占孕产妇总死亡率的7.8％。 　例1　患者25岁，孕1产0，孕40周+4，1996年8月15日入院。胎心监护：NST为反应型。B超：胎盘为Ⅱ～Ⅲ级，羊水5 cm。实施分娩，阴道给米索前列醇100 μg引产。12小时后临产，临产后40分钟破水，羊水色清，宫口开大3 cm，宫缩频繁，胎心率128次。给予左侧卧位吸氧，20分钟后胎心率逐渐变慢至64次。临产1小时40分钟后宫口开全，手转胎头产钳助娩一女婴，体重3 200 g，Apgar评分1分，经抢救存活13小时死亡。羊水Ⅲ度污染。产后常规肌内注射催产素20U。10分钟后胎盘完整娩出，产后活动性阴道流血，立即行输液治疗。检查产道无裂伤。 因宫缩欠佳，按摩子宫后行催产素20U子宫肌内注射，产后30分钟血压下降为75/45mm Hg，脉搏120次，B超检查排除子宫破裂出血。先后开放3条静脉通道，给予氟美松、多巴胺、阿拉明及输血抗休克治疗。产后50分钟，血压降至30/0 mm Hg，脉膊140次，阴道大量流出不凝血约3 000 ml，肉眼血尿，实验室检测结果提示DIC。经多科协作抢救无效，于产后2小时35分钟死亡。死后颈静脉取血，行离心、涂片检查，发现鳞状上皮细胞。诊断：羊水栓塞，DIC，产后失血性休克。 患者37岁，第2胎，孕37周+4，因产后失血性休克2小时于1996年8月30日由外院转入。入院前2天因重度妊高征在外院治疗，次日胎死宫内，经阴道给米索前列醇100 μg引产。7小时临产，临产后2小时宫口开全，胎吸助娩一男死婴，体重5 000 g，娩肩困难。胎盘娩出后，因胎膜不全而清宫。产后阴道出血不止，约2 500 ml。两次交叉配血试验均溶血。输液3 5000 ml，并给予止血药。入院检查：重度贫血貌，浅昏迷，血压50/30 mm Hg，脉搏140次，呼吸浅促，每分钟40次。子宫软，压宫底流出不凝血1 000 ml，全身水肿，少量肉眼血尿，尿蛋白(++++)，血红蛋白40 g/L，实验室检测结果提示DIC。 诊断：羊水栓塞，DIC，产后失血性休克，急性肾功能衰竭。静脉切开建立3条静脉通道。交叉配血试验溶血。立即输血，同时输注肝素，氟美松，罂粟碱，多巴胺，西地兰等药物，并行纠正酸中毒、抗纤溶治疗。血压略有回升，进入产房见阴道粘膜有撕裂伤，行宫腔填塞控制出血。填塞过程中，患者躁动，呼吸急促，行气管插管正压给氧，15分钟后呼吸聚停，继而心跳停止，抢救无效，于入院后1小时40分钟死亡。生前股动脉取血，死后心腔取血，行涂片检查，均可见鳞状上皮细胞。 26岁。孕1产0，足月临产。自然破膜，羊 水色清，产妇突然诉说胸闷、手抖等不适，立即给予产妇吸氧、静脉用药，半小时后产妇症状明显缓解，但胎心率只有50～70次/分。以最快速度将产妇送入手术室准备做剖宫产手术。刚进手术室，产妇的脸突然又由红润转为紫绀，随后遍及全身，还伴有呼吸困难，呼之不应。麻醉科主任为病人行气管插管，建立生命通道；另一组人员立即实施剖宫产术，仅用2分钟就将孩子取出。至此，从产妇出现不适到孩子娩出仅用28分钟，但新生儿出生评分仅为2分，立即对婴儿实施抢救。 成功 产妇出现致命的DIC(急性弥漫性血管内凝血)。血压降为30/10mmHg，心率140次/分，麻醉师立即为病人静脉穿刺并保留供反复抽血用。半小时内，产妇就失血达5000毫升，产妇的生命危在旦夕。立即组织血液科、心内科、肾内科等6位内科专家赶到手术室会诊：在实施抗休克、抗过敏、解除肺动脉高压同时，采取了纠正缺氧、心衰，纠正凝血功能异常等一系列治疗措施。经过9个多小时的紧张抢救，终于将患者从死神手里夺了回来。 患者女，31岁，孕2产1，顺产.门诊以宫内中期妊娠6+个月收入站引产，全身检查正常。B超示：单胎活胎无脑儿，羊水过多，深8.6cm，胎盘附着于子宫前壁。妇科检查：宫底脐上2指，胎心音120次/分。常规消毒铺洞巾穿刺顺利，抽出羊水清，注射稀释利凡诺100mg，术后无不适，送入康复室观察。 术后47小时自然破水，规律宫缩，产程进展顺利，胎儿娩出的同时，产妇突然呼吸衰竭，心音不清，血压测不到，呼吸3-5次/分，继而阴道大出血，血液不凝，立即抢救，人工呼吸、吸氧、心脏按摩、抗凝、纠酸。呼吸循环复苏药物的应用，保脑保肾，静脉切开快速补液补全血，血压回升后立即清宫，加压止血。经过3个多小时的抢救，共输新鲜血1800mL，切口渗血停止，尿量增多，阴道出血明显减少，血压回升稳定，神志清醒。 经过7天的综合治疗，患者康复出院。 　 1 羊水栓塞的病理生理变化可分为__________ 、__________ 、__________ 三个阶段。 2 羊水栓塞是指分娩过程中羊水__________________，__________________等综合征。