虚劳-中内(课堂PPT)

虚劳河南中医学院第一附属医院概述定义历史沿革对应病证定义虚劳又称虚损。是以脏腑亏损，气血阴阳虚衰，久虚不复成劳为主要病机，以五脏虚证为主要临床现的多种慢性虚弱证候的总称。虚：精气夺则虚；损：久虚不复谓之损；劳：损极不复谓之劳。历史沿革一、《黄帝内经》有诸多对虚证的论述：《素问•通评虚实论》“精气夺则虚”可视为虚证的提纲。《素问•调经论》“阳虚则外寒，阴虚则内热”，说明虚证有阳虚、阴虚之分，并指明各自的特点。《素问•至真要大论》“衰者补之”，“损者益之”，“劳者温之”。提出虚证的治则。历史沿革二、《难经》提出“五损”学说：《难经•十四难》：“一损损于皮毛，皮聚而毛落；二损损于血脉，血脉虚少，不能荣于五脏六腑；三损损于肌肉，肌肉消瘦，饮食不能为肌肤；四损损于筋，筋缓不能自收持；五损损于骨，骨萎不能起于床。”阐述了五脏亏损的证状。历史沿革三、汉代张仲景在《金匮要略》中首先提出虚劳病名，并举出具体方药。《金匮要略•血痹虚劳病脉证并治》：“虚劳诸不足，风气百疾，薯蓣丸为方”；“虚劳里急诸不足，黄芪建中汤主之。”四、《诸病源候论•虚劳病诸候》具体提出五劳、六极、七伤。《诸病源候论•虚劳病诸候》：“夫虚劳者，五劳六极七伤是也。”五、李东垣重视脾胃，长于甘温补中。六、朱丹溪重视肝肾，善于滋阴降火。历史沿革七、明代张景岳对阴阳互根的理论作了深刻的阐发，对虚劳的理论认识及临床治疗都有较大的发展。《景岳全书•新方八略》：“善补阳者，必于阴中求阳，则阳得阴助而生化无穷；善补阴者，必于阳中求阴，则阴得阳升而泉源不竭。”历史沿革八、《医宗必读》强调了脾、肾在虚劳中的重要性。《医宗必读•虚劳》：“夫人之虚，不属于气，即属于血，五藏六府，莫能外焉。而独举脾肾者，水为万物之元，土为万物之母，二藏安和，一身皆治，百疾不生。”历史沿革九、汪绮石《理虚元鉴》为虚劳专书，对虚劳的病因、病机、治疗、预防及护理均有较好的论述。《理虚元鉴•治虚有三本》：“治虚有三本，肺、脾、肾是也。肺为五脏之天，脾为百骸之母，肾为性命之根，治肺、治脾、治肾，治虚之道毕矣。”十、清•《不居集》对虚劳的资料作了比较系统的汇集整理，是研究虚劳的一部有价值的参考书。历史沿革对应病证现代医学中多个系统的多种慢性消耗性和功能衰退性疾病，如造血功能障碍、代谢紊乱、营养缺乏、内分泌功能紊乱、自身免疫功能低下，以及各系统器官功能衰退或以虚性亢奋为主要临床表现的病症，出现类似虚劳的临床表现时，均可参照本节辨证论治。证候特征一、以脏腑功能减退、气血阴阳亏损所致的虚弱、不足的证候为其特征，表现形神衰败，身体羸瘦，大肉尽脱，食少厌食，心悸气短，自汗盗汗，面容憔悴，货五心烦热，或畏寒肢冷，脉虚无力等症。二、病程较长，症状逐渐加重，短期不易康复。三、多发生在先天不足，后天失调，及大病久病，精气耗伤的患者。病因病机4、病因病机5、禀赋薄弱父母年老体衰，胎中失养素质不强孕育不足，生后喂养失当烦劳过度忧郁思虑，劳神过度──损伤心脾损伤五脏早婚多育，恣情纵欲──损伤肾精　　因虚致病饮食不节，嗜欲偏食　　　　　　　　　　　　　久虚不复虚劳饮食损伤损伤脾胃营养不良，饮酒过度大病久病邪气过盛──脏器损伤　　　　久病失于调理──正虚难复　　　因病致虚　误治失治，损耗精气病因病机一、基本病机：主要为五脏的气血阴阳亏虚，尤以脾肾为主。二、病位：虚劳病位主要在五脏，尤其是与脾肾两脏关系更为密切。病因病机三、病理性质：虚劳属虚证，但由于导致虚劳的病因不同，或是因虚致病，因病成劳；或是因病致虚，久虚不复成劳。虽有时亦可见兼挟实象，但总以虚为主。病因病机四、病机转化：在其病变过程中，引起虚损的病因，往往首先导致某一脏的气、血、阴、阳某一方面的亏损。但由于五脏相关，气血同源，阴阳互根，所以常互相影响；一脏受病，可以累及他脏；气虚不能生血，血虚无以生气；气虚者，久则阳亦渐衰，血虚者，久则阴亦不足；阳损日久，累及于阴；阴虚日久，累及于阳。以致病势日渐发展，而病情趋于复杂，形成气血阴阳皆虚的证候。转归预后1．虚劳一般病程较长，多为久病痼疾;2．其转归及预后，与体质的强弱，脾肾的盛衰，能否解除致病原因，以及是否得到及时、正确的治疗、护理等因素有密切关系；3．脾肾未衰，元气未败，形气未脱，为虚劳的顺证；反之，为虚劳的逆证表现，其预后不良。一、多见形神衰败，身体羸瘦，大肉尽脱，食少厌食，心悸气短，自汗盗汗，面容憔悴，货五心烦热，或畏寒肢冷，脉虚无力等症。若病程较长，久虚不复，症状可呈进行性加重。二、病史：有长期慢性病史，或存在引起虚劳的其它致病因素，多见于大病、久病之后。三、排除类似病症。应着中排除其它病症中的虚证。诊查要点鉴别诊断一、虚劳与肺痨分类虚劳肺痨病因多种原因痨虫入肺病位多个脏器肺病机气、血、阴、阳亏虚阴虚火旺传染性无有症状特点五脏气血阴阳亏虚症状咳嗽、咯血、咯痰、潮热、盗汗、消瘦病程较长不一定治疗原则补虚扶正养阴清热、补肺杀虫鉴别诊断二、虚劳与其他疾病的虚劳虚劳与内科其他病证中的虚证在临床表现、治疗方药方面有类似之处，故需鉴别分类虚　　劳其他病证中的虚证类型症状特点一系列精气亏虚的症状以其病证的主要症状为突出表现病程较长有长，有短一、虚劳涉及的病种较多，结合病人的具体情况，针对主证有选择的做相关的检查以便重点掌握病情。二、一般常选用血常规、血生化、心电图、ｘ线摄片、免疫功能测定等检查。特别要结合原发病做相关检查。相关检查一、辨五脏气血阴阳亏虚虚劳的证候虽多，但总不离五脏，而五脏之辨，又不外乎气血阴阳。故虚劳的辨证应以气、血、阴、阴为纲，五脏虚候为目。辨证要点辨病性气虚：气息短促，动则益甚，声低息弱，乏力自汗，食欲不振，舌质淡，脉虚等脏腑功能减退诸症血虚：头晕眼花，心悸失眠，手足麻木，面色苍白，唇甲淡白，舌淡，脉细等血脉不充、失于濡养之症阳虚：乏力气短,倦卧嗜睡，畏寒肢冷，口淡不渴，自汗，溲清便溏，舌淡，脉弱等气虚重症伴里寒诸症阴虚：头晕目眩，咽干，耳鸣，腰膝酸软，形体消瘦，五心烦热，颧红盗汗，舌质红、苔少，脉细等阴津不足，蓄热内生之症阴虚与阳虚，阴虚与血虚，气虚与阳虚的区别与联系辨部位咳嗽、喘息、声低语怯、乏力汗出、易于感冒，病位在肺；心悸、气短、虚烦、失眠、健忘，病位在心；纳呆食少、腹胀便溏，病位在脾；头痛、眩晕、视物模糊、胁肋疼痛、肢体麻木、拘急、震颤，病位在肝；腰膝酸软、遗精阳痿、小便失禁，病位在肾。二、辨有无兼夹病证1、因病致虚、久虚不复者，应辨明原有疾病是否继续存在。2、有无因虚致实的表现。3、是否兼夹外邪。辨证要点对于虚劳的治疗，根据“虚者补之”、“损者益之”的理论，以补益为基本原则。同时应注意以下三点：1、重视补益脾肾在治疗虚劳中的作用。以睥胃为后天之本，为气血生化之源，睥胃健运，五脏六腑、四肢百骸方能得以滋养。肾为先天之本，寓元阴元阳，为生命的本元。重视补益睥肾，先后天之本不败，则能促进各脏虚损的恢复。治疗原则2、对于虚中夹实及兼感外邪者，当补中有泻，扶正祛邪。从辩证的关系看，祛邪亦可起到固护正气的作用。防止因邪恋而进一步损伤正气。3、虚劳既可因虚致病，亦可因病致虚，因此，应辨证结合辨病，针对不同疾病的特殊性，一方面补正以复其虚，一方面求因以治其病。同时虚劳的病程较长，影响的因素较多，要将药物治疗与饮食调养及生活调摄密切结合起来，方能收到更好的治疗效果。主要症状：面色晄白或萎黄，气短懒言，语声低微，头昏神疲，肢体无力。舌脉：舌苔淡白，脉细软弱。▲在气、血、阴、阳的亏虚中，气虚是临床最常见的一类，其中尤以肺、脾气虚为多见，而心、肾气虚亦不少。肝病而出现神疲乏力，食少便溏，舌质淡，脉弱等气虚症状时，多在治肝的基础上结合脾气亏虚论治。一、气虚气虚证治证类症状治法方药肺气虚气虚+肺虚补益肺气补肺汤（易感冒）心气虚气虚+心虚益气养心七福饮（动气促）脾气虚气虚+脾虚健脾益气加味四君子汤（纳差腹胀）肾气虚气虚+肾虚补益肾气大补元煎（尿频、清）（一）肺气虚证1、辨证依据主要症状：咳嗽无力，痰液清稀，短气自汗，声音低怯，时寒时热，平素易于感冒，面白。2、治法：补益肺气。3、方药：补肺汤加减。常用药：人参、黄芪、沙参益气补肺；熟地、五味子、百合益肾敛肺。用药加减：自汗较多者，加牡蛎、麻黄根固表敛汗；若气阴两虚而兼见潮热、盗汗者，加鳖甲、地骨皮、秦艽等养阴清热。▲若气虚卫弱，外邪入侵，寒热，身重，头目眩冒，表现正虚感邪者，当扶正祛邪，仿《金匮要略》薯蓣丸意，佐以防风、豆卷、桂枝、生姜、杏仁、桔梗。（二）心气虚证1、辨证依据主要症状：心悸，气短，劳则尤甚，神疲体倦，自汗。2、治法：益气养心。3、方药：七福饮加减。常用药：人参、白术、炙甘草益气养心；熟地、当归滋补阴血；酸枣仁、远志宁心安神。用药加减：自汗多者，可加黄芪、五味子益气固摄；饮食少思，加砂仁、茯苓开胃健脾。（三）脾气虚证1、辨证依据主要症状：饮食减少，食后胃脘不舒，倦怠乏力，大便溏薄，面色萎黄。2、治法：健脾益气。3、方药：加味四君子汤加减。常用药：人参、黄芪、白术、甘草益气健脾；茯苓、扁豆健脾除湿。用药加减：胃失和降而兼见胃脘胀满，嗳气呕吐者，加陈皮、半夏和胃理气降逆；食少运迟而见脘闷腹胀，嗳气，苔腻者，加神曲、麦芽、山楂、鸡内金消食健胃；气虚及阳，脾阳渐虚而兼见腹痛即泻，手足欠温者，加肉桂、炮姜温中散寒。▲若中气不足，气虚下陷，脘腹坠胀，气短，脱肛者，可改用补中益气汤补气升陷。（四）肾气虚证1、辨证依据主要症状：神疲乏力，腰膝酸软，小便频数而清，白带清稀。舌脉：舌质淡，脉弱。2、治法：益气补肾。3、方药：大补元煎加减。常用药：人参、山药、炙甘草益气固肾；杜仲、山茱萸温补肾气；熟地、枸杞子、当归补养精血。用药加减：神疲乏力甚者，加黄芪益气；尿频较甚及小便失禁者，加菟丝子、五味子、益智仁补肾固摄；脾失健运而兼见大便溏薄者，去熟地、当归，加肉豆蔻、补骨脂温补固涩。主要症状：面色淡黄或淡白无华，唇、舌、指甲色淡，头晕目花，肌肤枯糙。舌脉：舌质淡红，苔少，脉细。▲心主血，脾统血，肝藏血，故血虚之中以心、脾、肝的血虚较为多见。二、血虚证类症状治法方药心血虚血虚+心虚养血宁心养心汤（健忘失眠多梦）脾血虚血虚+脾虚补脾养血归脾汤（体倦乏力）肝血虚血虚+肝虚补血养肝四物汤（肢麻筋惕肉瞤）血虚证治（一）血虚证1、辨证依据：主要症状：心悸怔忡，健忘，失眠，多梦，面色不华。2、治法：养血宁心。3、方药：养心汤加减。常用药：人参、黄芪、茯苓、五味子、甘草益气生血；当归、川芎、柏子仁、酸枣仁、远志养血宁心；肉桂、半夏曲温中健脾，以助气血之生化。用药加减：失眠、多梦较甚，可加合欢花、夜交藤养心安神。▲脾血虚常与心血虚同时并见，故临床常称心脾血虚。除前述的养心汤外，归脾汤为补脾与养心并进，益气与养血相融之剂，具有补益心脾、益气摄血的功能，是治疗心脾血虚的常用方剂。（二）肝血虚证1、辨证依据主要症状：头晕，目眩，胁痛，肢体麻木，筋脉拘急，或惊惕肉瞤，妇女月经不调，甚则闭经，面色不华。2、治法：补血养肝。3、方药：四物汤加减。常用药：熟地、当归补血养肝；芍药、川芎和营调血；黄芪、党参、白术补气生血。用药加减：血虚甚者，加制首乌、枸杞子、鸡血藤增强补血养肝的作用；胁痛，加丝瓜络、郁金、香附理气通络；目失所养，视物模糊，加楮实子、枸杞子、决明子养肝明目。▲若干血瘀结，新血不生，羸瘦，腹满，腹部触有癥块，硬痛拒按，肌肤甲错，状如鱼鳞，妇女经闭，两目黯黑，舌有青紫瘀点、瘀斑，脉细涩者，可同服大黄蟅虫丸祛瘀生新。主要症状：面颧红赤，唇红，低烧潮热，手足心热，虚烦不安，盗汗，口干。舌脉：舌质光红少津，脉细数无力。五脏的阴虚在临床上均较常见，而以肾、肝、肺为主，且以肝肾为根本。三、阴虚证类症状治法方药肺阴虚阴虚+肺虚养阴润肺沙参麦冬汤（干咳失音）心阴虚阴虚+心虚滋阴养心天王补心丹（失眠口舌生疮）脾胃阴虚阴虚+胃阴虚养阴和胃益胃汤（纳呆干呕呃逆便秘）肝阴虚阴虚+肝虚滋养肝阴补肝汤（耳鸣目涩筋惕肉瞤）肾阴虚阴虚+肾虚滋补肾阴左归丸（耳鸣足痿遗精）阴虚证治（一）肺阴虚证1、辨证依据主要症状：干咳，咽燥，甚或失音，咯血，潮热，盗汗，面色潮红。2、治法：养阴润肺。3、方药：沙参麦冬汤加减。常用药：沙参、麦冬、玉竹滋养肺阴；天花粉、桑叶、甘草清热润燥。用药加减：咳嗽甚者，加百部、款冬花肃肺止咳；咯血，加白及、仙鹤草、小蓟凉血止血；潮热，加地骨皮、银柴胡、秦艽、鳖甲养阴清热；盗汗，加五味子、乌梅、瘪桃干敛阴止汗。（二）心阴虚证1、辨证依据主要症状：心悸，失眠，烦躁，潮热，盗汗，或口舌生疮，面色潮红。2、治法：滋阴养心。3、方药：天王补心丹加减。常用药：生地、玄参、麦冬，天冬养阴清热；人参、茯苓、五味子、当归益气养血；丹参、柏子仁、酸枣仁、远志养心安神。用药加减：火热偏盛而见烦躁不安，口舌生疮者，去当归、远志之辛温，加黄连、木通、淡竹叶清心泄火，导热下行；潮热，加地骨皮、银柴胡清退虚热；盗汗，加牡蛎、浮小麦敛汗止汗。（三）脾胃阴虚证1、辨证依据主要症状：口干唇燥，不思饮食，大便燥结，甚则干呕，呃逆，面色潮红。2、治法：养阴和胃。3、方药：益胃汤加减。常用药：沙参、麦冬、生地、玉竹滋阴养液；白芍、乌梅、甘草酸甘化阴；谷芽、鸡内金、玫瑰花醒脾健胃。用药加减：口干唇燥，津亏较甚者，加石斛、花粉滋养胃阴不思饮食甚者，加麦芽、扁豆、山药益胃健脾呃逆，加刀豆子、柿蒂、竹茹扶降逆止呃大便干结，用蜂蜜润肠通便（四）肝阴虚证1、辨证依据主要症状：头痛，眩晕，耳鸣，目干畏光，视物不明，急躁易怒，或肢体麻木，筋惕肉瞤，面潮红。2、治法：滋养肝阴。3、方药：补肝汤加减。常用药：地黄、当归、芍药、川芎养血柔肝；木瓜、甘草酸甘化阴；山茱萸、首乌滋养肝阴。用药加减：头痛、眩晕、耳鸣较甚，或筋惕肉瞤，为风阳内盛，加石决明、菊花、钩藤、刺蒺藜平肝熄风潜阳；目干涩畏光，或视物不明者，加枸杞子、女贞子、草决明养肝明目；急躁易怒，尿赤便秘，舌红脉数者，为肝火亢盛，加夏枯草、丹皮、栀子清肝泻火。（五）肾阴虚证1、辨证依据主要症状：腰酸，遗精，两足痿弱，眩晕，耳鸣，甚则耳聋，口干，咽痛，颧红。舌脉：舌红，少津，脉沉细。2、治法：滋补肾阴。3、方药：左归丸加减。常用药：熟地、龟板胶、枸杞、山药、菟丝子、牛膝滋补肾阴；山茱萸、鹿角胶温补肾气，助阳生阴。用药加减：遗精，加牡蛎、金樱子、芡实、莲须固肾涩精；潮热，口干咽痛，脉数，为阴虚火旺，去鹿角胶、山茱萸，加知母、黄柏、地骨皮滋阴泻火。四、阳虚主要症状：面色苍白或晦暗，怕冷，手足不温，出冷汗，精神疲倦，气息微弱，或有浮肿，下肢为甚。舌脉：舌质胖嫩，边有齿印，苔淡白而润，脉细微、沉迟或虚大。证类症状治法方药心阳虚阳虚+心虚温通心阳保元汤心胸憋闷疼痛舌暗脾阳虚阳虚+脾虚温中健脾附子理中汤肠鸣腹痛便溏肾阳虚阳虚+肾虚温补肾阳右归丸阳萎，多尿或失禁下利清谷，五更泻阳虚证治（一）心阳虚证1、辨证依据主要症状：心悸，自汗，神倦嗜卧，心胸憋闷疼痛，形寒肢冷，面色苍白。2、治法：益气温阳。3、方药：保元汤加减。常用药：人参、黄芪益气扶正；肉桂、甘草、生姜温通阳气。用药加减：心胸疼痛者，酌加郁金、川芎、丹参、三七活血定痛；形寒肢冷，为阳虚较甚，酌加附子、巴戟、仙茅、仙灵脾、鹿茸温补阳气。（二）脾阳虚证1、辨证依据主要症状：面色萎黄，食少，形寒，神倦乏力，少气懒言，大便溏薄，肠鸣腹痛，每因受寒或饮食不慎而加剧。2、治法：温中健脾。3、方药：附子理中汤加减。常用药：党参、白术、甘草益气健脾；附子、干姜温中祛寒。用药加减：腹中冷痛较甚，为寒凝气滞，可加高良姜、香附或丁香、吴茱萸温中散寒，理气止痛；食后腹胀及呕逆者，为胃寒气逆，加砂仁、半夏、陈皮温中和胃降逆；腹泻较甚，为阳虚寒甚，加肉豆蔻、补骨脂、苡仁温补脾肾，涩肠除湿止泻。（三）肾阳虚证1、辨证依据主要症状：腰背酸痛，遗精，阳痿，多尿或不禁，面色苍白，畏寒肢冷，下利清谷或五更泻泄。舌象：舌质淡胖，有齿痕。2、治法：温补肾阳。3、方药：右归九加减。常用药：附子、肉桂温补肾阳；杜仲、山茱萸、菟丝子、鹿角胶温补肾气；熟地、山药、枸杞、当归补益精血，滋阴以助阳。用药加减：遗精，加金樱子、桑螵蛸、莲须，或金锁固精丸以收涩固精；脾虚以致下利清谷者，减去熟地、当归等滋腻滑润之品，加党参、白术、苡仁益气健脾，渗湿止泻；命门火衰以致五更泄泻者，合四神丸温脾暖肾，固肠止泻；阳虚水泛以致浮肿，尿少者，加茯苓、泽泻、车前子，或合五苓散利水消肿；肾不纳气而见喘促短气，动则更甚者，加补骨脂、五味子、蛤蚧补肾纳气。预防调护一、消除及避免引起虚劳的病因是预防虚劳的根本措施。二、避风寒，适寒温。虚劳过程中，感受外邪，耗伤正气，通常是病情恶化的重要原因；而虚劳病人由于正气不足，卫外不固，又容易招致外邪入侵。三、调饮食，戒烟酒。人体气血全赖水谷以资生，故调理饮食对虚劳至关重要，一般以富于营养，易于消化，不伤脾胃为原则。四、慎起居，适劳逸。五、舒情志，少烦忧。针灸：大椎、关元、气海、足三里、三阴交补法，配五脏背穴如肺、心、肝、脾、肾腧。体疗：气功、太极拳等。食疗：“形不足温之以气，精不足补之以味。”其他疗法饮食疗法1、气虚，用黄芪、党参、山药、莲子、薏苡仁、大枣、饴糖、熟豆浆、鸡肉、鸽子肉、鹌鹑、鳝鱼2、血虚，用当归、枸杞、龙眼、荔枝、桑葚、羊肝、羊肉、菠菜、胡萝卜3、阴虚，用西洋参、百合、石斛、银耳、白鸭、龟、牡蛎、鳖、牛奶、梨、藕、荸荠4、阳虚，用鹿茸、巴戟天、肉苁蓉、胡桃、狗肉、麻雀肉、羊肾、羊肉李XX，男，56岁。肺癌手术后，经化疗、放疗后自觉全身无力，神疲，动则汗出，时心悸、气短、纳差、腹胀、便溏。脉弱无力，舌苔薄白。体检：形体消瘦，面色苍白，精神不振，语声无力，动则气促。双肺未闻罗音。心率98次/分，律整。腹部检查未发现异常。实验室检查：白细胞2000/立方毫米，余尚正常。病例女，42岁有机农药厂工作，长期接触苯。入院时，面色苍白，头晕眼花，气短懒言，神疲乏力，心悸，纳差腹胀，口淡，易感冒，舌淡苔白，脉细弱。实验室检查：白细胞严重下降，骨髓抑制。女21岁一贯月经量多。是月崩漏，平素头晕眼花，面色苍白，心悸气短，动则更甚，健忘失眠，乏力纳差，腹胀便溏，唇甲淡白，舌淡，脉细。检查：重度贫血征，子宫肌瘤。典型病案徐某，男，48岁，干部。患遗精滑泄，延近二十年。频频遗泄，每三至五夜或二至三夜，即遗精一次，或一夜两次，有梦或无梦，手足心热，易汗出，汗出畏寒，少腹拘急，口不渴。舌质淡红苔白，脉弦而大，按之似觉中空。迭进滋补肾阴、固精止遗之方，达百余剂之多，未见效机。辨治思路解析（１）病证辨析：病属虚劳失精辨为虚劳失精之阴阳两虚证。（２）病因病机分析：病机为阴损及阳，阴阳两虚，精关不固。（３）治法与方药：治宜调补阴阳，固精止遗；方用桂枝加龙骨牡蛎汤化裁。桂枝8g，白芍12g，炙甘草5g，龙牡各30g（杵，先煎），人参5g（另煨），山萸肉10g，五味子6g（杵），生姜2片，大枣7枚（破）。10剂，水煎服。连服10剂，遗精明显好转，后以原方小其制，调治月余获愈。典型病案李某，男，24岁，学生。患失眠多年，西医曾诊断为神经衰弱，服用安定、利眠宁等镇静药，时有小效。近因毕业考试，思虑过度，劳伤阴血，病证加重，昼则头晕头疼，昏昏欲睡，神思恍惚；夜则清清不寐，往事联翩，思绪不断，痛苦非常，口苦，心烦，小便赤，舌红，苔薄黄，脉弦细而数。辨治思路解析（1）病证辨析辨为心肝血虚，阴虚内热之虚劳不寐。（2）病因病机分析：病机为思虑劳倦太过，伤及心脾，肝阴心血不足，内生虚热，神魂不安。（3）治法与方药：治宜滋养阴血，清热安神；方用酸枣仁汤加味。酸枣仁15ｇ，茯苓18ｇ，知母9ｇ，川芎6ｇ，生地15g，白芍9g，栀子6g，朱砂1.5g，竹叶4.5g。6剂，水煎服。6剂后，睡眠稍好，头晕痛亦减；又进9剂，睡眠已正常。后用天王补心丹，每晚2丸，调理善后。