附件1:
自体输血(或放血)治疗知情同意书
姓名: 科室: 住院号:
一、 病情诊断及拟实施医疗
1.患者基本情况:
(1)诊断: 、 (2)血型: (3)输血史:
2.拟实施的自体输血方案:
□贮存式自体输血 □稀释式自体输血 □回收式自体输血 放血治疗
3.自体输血(放血)的原因和目的:自体输血是一种有效的治疗手段。可以避免经血液传播疾病,对一时无法获得同型血的患者也是唯一血源;可避免同种免疫反应的产生;
4.拟实施输血方案的风险和注意事项:
在采集过程中也存在一定的风险,可能出现的医疗意外、并发症包括但不限于
(1)献血反应,如晕针、晕血、晕厥;(2)急性肺水肿;(3)血压下降; (4)心律失常等。
二、医师声明
1.根据患者的病情,需要进行自体输血。一般来说是安全的,但也不能完全排除发生上述医疗风险的概率。因此,一旦发生上述风险或其他意外情况,医师将从维护患者利益出发积极采取应对措施。
2.我以用患者所能了解的方式,解释了输血治疗的相关信息,特别是下列事项:
①拟实施输血方案的原因、目的、风险;②并发症及处理方式;③不实施输血方案可能发生的后果及其它可替代诊疗方式。
3.自体输血采血前注意事项:
(1)采血者5天内没有口服阿斯匹林类药物。
(2)妇女不是月经前或后三天。
(3)非空腹采血,采血后多饮糖水,休息十分钟,24小时不做剧烈运动。
(4)其它
医师签名: 年 月 日
三、 患方声明
1.医师已向我解释输血相关利弊事项,我已经了解实施该医疗措施的必要性、步骤、风险、成功率之相关信息和不实施该医疗措施的风险。
2.医师已向我解释,并且我已经了解选择其它医疗措施之风险。
3.针对我的情况,我向医师提出问题和疑虑,并已获得说明。
4.我了解该医疗措施可能是目前最适当的选择,但是仍然存在风险且无法保证一定能够达到预期目的。
5.我已经向医师如实介绍了病史,尤其是与本医疗措施有关的病史。
6.紧急情况处置授权。本人明白除了医生告知的危险以外,医疗方案实施中有可能出现其他危险或者预想不到的情况,在此我也授权医师,在遇到预料之外的紧急、危险情况时,从考虑本人利益角度出发,按照医学常规予以处置。
基于上述声明,我 (填同意或不同意)对我实施该项医疗措施。
患者本人签字:
患者家属签字:
家属与患者关系:
年 月 日
附件2:
临床输血1600ml以上审批
姓名
性别
年龄
科室
床号
病例号
申请日期
年 月 日
预订输血日期
年 月 日
临床诊断
输血目的
补充红细胞□ 补充血小板□ 补充凝血因子□ 其它
输血史
有 □
无 □
既往输血不良反应
有□
无□
妊娠史
孕 产
预定血液成分和血量
受血者检测结果
血型
Hb
Hct
申请医师签名
上级医师签名
科主任签名
输血科会诊意见:
输血科主任签名 _____ 日期_____
业务主管部门审批意见:
签名_____ 日 期_____
此表可单设,也可以同输血申请单合二为一。
附件3:
贮存式自体输血申请表
姓名
性别
年龄
科室
床号
病例号
一般状况
良好□ 一般 □ 差□
Hb
Hct
心率
血压
Plt
Anti-HCV
Anti-HIV
梅毒
HBsAg
ALT
诊断
预计术中出血量
ml
预计手术时间
年 月 日
拟采血量
ml
第一次
Hb
g/L
采血日期
月 日
采血量
ml
回输时间
月 日
第二次
Hb
g/L
采血日期
月 日
采血量
ml
第三次
Hb
g/L
采血日期
月 日
采血量
ml
第四次
Hb
g/L
采血日期
月 日
采血量
ml
经治医生已经向我解释了贮存式自体输血的利弊,经慎重考虑我 同意□ 不同意□ 采用贮存式自体输血治疗。(另外在自身血液保存期间,若遇不可抗拒的原因造成自身血液不能回输,我愿意放弃)。
患者(亲属)签名 __________与患者关系__________
签字时间 ____年_____月_____日
经治医生签字: ______ ______年_____月_____日
采血人签字 : ______ ______年_____月_____日
备注:
附件4:
输血不良反应回报单
患者姓名
性别
年龄
血型
临床诊断
科室
床号
住院号
输血史
有/无___ 次
不良反应
有/无 ___ 次
妊娠史
有/无孕___产__
输入血液品种
输入量
输血时患者是否处于全麻状态
是□否□
献血者与受血者的关系
一级亲属□ 二级亲属□ 无亲属关系□
输
血
不
良
反
应
相
关
情 况
发生时间
输血期间□ 输血后____(h/d)
症状与
体征
发热□ 发绀□ 呼吸困难□ 两肺布满湿性啰音□
黄疸□ 腰背痛□ 酱油色尿□ 咯大量血性泡沫样痰□
寒战□ 荨麻疹□ 颈静脉怒张□
休克□ 皮肤充血□ 伤口渗血不止□
其它
临床处
理程序
1. 立即停止输血,保留静脉通路,同时观察剩余血外观 □
2. 采患者血及血袋中剩余血连同血袋送输血科检测 □
3. 留取反应后第一次尿送检 □
4 对症处理 □
供血者编码
产品码
血型
血量
填报人签名________ ___年___月__ 日
附件5:
输血不良反应记录
病 区
人
职 务
患者姓名
性 别
年 龄
住院号
输血史
孕产史
临床诊断
用药史
输血反应发生时间
临床科室汇报时间
输注成分
已输血量
剩余量
输血反应的症状与体征
发热□ 发绀□ 呼吸困难□ 两肺布满湿性啰音□
黄疸□ 腰背痛□ 酱油色尿□ 咯大量血性泡沫样痰□
寒战□ 荨麻疹□ 颈静脉怒张□
休克□ 皮肤充血□ 伤口渗血不止□ 其它
记录者
记录时间
输血科
检测结果
1. 核对输血申请单、血袋标签、交叉配血报告单: 正确□错误□
2.观察血袋剩余血的物理性状________
3.取血袋剩余血直接涂片或离心后检查,找污染细菌________
4. 取血袋剩余血和患者血液,做需氧菌和厌氧菌培养_______
ABO血型
Rh血型
抗体筛查
直抗
自抗
供血者(血袋剩余)
受血者(原标本)
受血者(新采集)
5. 其它
诊断
发热反应□ 过敏反应□ 急性溶血反应□
其他________
操作者: 日期:
附件6:
产前免疫性抗体及新生儿溶血病检测记录
新生儿 性别 年龄 丈夫 孕/产妇 年龄
妊娠史 第 胎 流产史: 有 无 输血史: 有 无
孕/产妇、配偶及新生儿血型鉴定
姓名
检 测 结 果
抗-A
抗-B
抗-D
抗-C
抗-E
Ac
Bc
Oc
自身
其它
丈夫
新生儿
产/孕妇
筛选细胞
产/孕妇
新生儿
筛选细胞
Ⅰ
Ⅱ
Ⅲ
自身
Ⅰ
Ⅱ
Ⅲ
自身
盐水介质法
凝聚胺法
抗人球蛋白法
微柱凝胶法
抗体鉴定结果
产/孕妇及新生儿红细胞不规则抗体筛选、鉴定结果
孕/产妇IgG抗-A、抗-B及不规则抗体效价
效价
1:2
1:4
1:8
1:16
1:32
1:64
1:128
1:256
1:512
IgG抗-A
IgG抗-B
不规则抗体
方法:凝集胺法、抗人球蛋白法、微柱凝胶法
新生儿游离抗体及抗体释放试验
试验方法
游离抗体
抗体释放
Ac
Bc
Oc
Ac
Bc
Oc
凝集胺法
抗人球蛋白法
微柱凝胶法
结论
输血科操作者 输血科复核者 检测日期
附件7:
免疫性溶血性输血反应检查原始
患者姓名 性别 科室 病例号 输血史:有/无 既往不良反应:有/无
妊娠史:孕 产 血液品种 输入总量 失效期
献血码 输血时患者是否处于全麻状态:是 否
输血前后用激素或抗组胺药情况
临床症状
复查患者、献血员血型
标本种类
ABO正定型/RhD
ABO反定型
自身
抗-A
抗-B
抗-D
抗AB
抗H
其它
Ac
Bc
Oc
患者输血前
患者输血后
血袋残余血
患者输血后红细胞直接抗人球蛋白试验结果 血小版抗体筛选结果
红细胞不规则抗体筛选
血袋残余血
患者输血前
患者输血后
患者输血7天后
Ⅰ
Ⅱ
Ⅲ
Ⅰ
Ⅱ
Ⅲ
Ⅰ
Ⅱ
Ⅲ
Ⅰ
Ⅱ
Ⅲ
盐水介质法
凝集胺法
抗人球蛋白法
微柱凝胶法
重复交叉配血试验
主侧
次侧
盐水介质法
凝集胺法
抗人球蛋白法
微柱凝胶法
盐水介质法
凝集胺法
抗人球蛋白法微柱凝胶法
输血前
输血后
血袋残余血细菌培养结果
结论
输血科操作者 输血科复核者 检测日期 年 月 日
附件8、
血液标本接收记录
时间
科室
患者姓名
病例号
诊断
血型
输血成分
输血量
送标本者
接收时间
接收标本者 备注
附件9:
血液出库登记表
时间
科室
受血者姓名
病例号
献血码
血型
本院编码
输血成分
血量
发血人
取血人
取血时间
附件10:
入库
时间
本院
编号
血型
献血码
血液成分
采血日期
失效日期
血量
入库人
出库人
出库
时间
血液入库登记表
附件11:
医院内部差错记录本
日期
患者姓名
病案号
送检科室
差错原因
责任人/科室
检出者
附件12:
血液退回血站记录
退血日期
退血成分
血型
血站编码
血量
退回原因
操作者
备注
附件13:
时间
仪器名称
(编号)
主要
用途
故障
原因
处理
情况
维修后
仪器状态
结果
验证
维修
执行者
结果
验证者
备注
仪器设备维修登记表
附件14:
仪器设备维护保养登记表维护
时间
仪器名称(编号)
主要
用途
周维护
月维护
半年
维护
年维护
执行者
备注
附件15:
临床合理输血评价记录
科别 姓名 性别:男/女 病例号 临床诊断 ABO血型 Rh(D)
输血前合理评估
输血过程记录
输血后的评价
临床输血前合理性评估:
临床医生是否依据《临床输血技术规
范》中规定的输血适应症提输血申
请 : 是□ 否□
患者输血前病例记录:
申请输血医嘱 □ 输血医嘱 □
签署《输血治疗同意书》□
填写《输血申请单》□
输血史:有□ 无□
妊娠史:有□ 无□
过敏史:有□ 无□
初检ABO/Rh(D)血型
输血前检测:
血液学:有□ 无□
免疫学:有□ 无□
输血前评估:
患者状况:
检测指标: Hb g/L Plt X109/L Alb g/L
PT APTT
输血适应症明确 是 □ 否 □
经治医生
上级医生
输血记录 年 月 日
输血开始时间 时 分
输血结束时间 时 分
输入血液成分:
红细胞悬液 U
血 浆 ml
血 小 板 U
冷 沉 淀 U
其它
输血过程的病情观察及监测
病人状态
良好□ 一般□ 差□
输血反应
无 □
有 □
发热反应 □
过敏反应 □
细菌感染 □
血红蛋白尿 □
其它 □
有输血反应的血液条码号:
有输血反应的填写输血反应反馈单:
是□ 否□
血袋按要求保存、处理:
是□ 否□
操作者
检测指标
输血24小时后
Hb g/L
Plt X109/L
HCT %
Alb g/L
其它
输注无效描述 :
临床症状无改善、检测指标无提高、出血、渗血无改善、
临床症状:
改善□ 未改善□
有效输血:
是 □
否 □
经治医生
上级医生
附件16:
血袋保存、销毁记录表
年月日
科室
患者姓名
病例号
产品码
献血码
血型
输血结束时间
备注
经手人
消毁
时间
经手人
附件17:
冰箱水浴箱维护记录表
日期
融浆解冻箱
电热恒温水箱
冰箱
清洁、换水
离心机
签名
注:每周对冰箱、离心机进行清洁处理;融浆机、水浴箱换水及清洁处理
附件18:
贮血冰箱温定记录表
时间
A型冰箱
B型冰箱
O型冰箱
AB型冰箱
低温冰箱
记录者
1
6
12
18
22
6
12
18
22
6
12
18
22
6
12
18
22
6
12
18
22
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
附件19:
试剂出入库登记表
日期
试剂
名称
生产
厂家
数量
批号
批批检
有效期
接收人
存放处
出库人
出库日期
附件20: 临床输血申请单
科别 病例号 预定输血日期 年 月 日 常规/急诊/术中
受血者姓名 性别: 男/女 年龄____民族____血型_____
输血史:有/无 妊娠史:有/无; 过敏史:有/无
临床诊断
一般状况:血红蛋白___________g/L HCT _____________ %
血小板__________×109/L ALT_____________u/L
HBSAg:阴性/阳性/待检 Anti—HCV:阴性/阳性/待检
梅毒:阴性/阳性/待检 Anti—HIV1/2:阴性/阳性/待检
预定输血成分及输血量:
(1) 红细胞悬液_______________ u (2)血浆(普通/新鲜)____ ml
(3) 冷沉淀 _________ml (4)洗涤红细胞 ________u
(5) 血小板(新鲜/冰冻)________u (6)全血____________u
(7)其它血液成份
申请医师 主治医师 申请时间 月 日 时 分
采血人 采血时间 送标本时间
注意事项:
1、表格内各项必须填写清楚,不得空项。
2、出库血一律不退不换,不允许家属自行去血站取血。
3、血标本、申请单及血液成分必须由医务人员送、取。
4、本申请单需在输血前一日10:30前提交输血科(急诊除外)。特殊病人使用血液成分需在当日
8:30前或前一日提交申请单。
备注 2000ml以上用血医务科审批
交叉配血记录单
供者血型
本院编号
血袋条码
血量
复检受血者
试验结果
抗体
筛选
配血者
复检者
ABO
Rh(D)
ABO
Rh
卡式抗人球
主侧 次侧
聚凝胺
主侧 次侧
注:若正定型有弱抗原,要标出凝集强度。(如A型 A 2+、A1+)
反定型有弱抗体,要标出凝集强度。(如B型 Ac 2+ Ac 1+)