老年人随访记录表

老年人随访 姓名： 性别： 年龄： 住址： 电话号码： 随访日期 随访日期 身体状况 血压 血压 身高 身高 体重 体重 BIM BIM BIM评价 1正常2体重过低3超重4肥胖 BIM评价 1正常 2体重过低 3超重 4肥胖 腰围 腰围 牙齿残缺 1不缺 2部分缺 3全缺 牙齿残缺 1不缺 2部分缺 3全缺 空腹血糖 空腹血糖 餐后血糖 餐后血糖 视力 1裸眼可辨 2裸眼不可辨 3戴眼镜可辨 4戴眼镜不可辨 5老光眼 6白内障 视力 1裸眼可辨 2裸眼不可辨 3戴眼镜可辨 4戴眼镜不可辨 5老光眼 6白内障 听力 1听见 2听不清或无法听见 听力 1听见 2听不清或无法听见 抑郁情况 1良好 2可能抑郁 3抑郁 仰郁情况 1良好 2可能抑郁 3抑郁 智力状态 1正常 2可疑老年痴呆 智力状态 1正常 2可疑老年痴呆 自理能力 1完全不能自理 2部分自理 3完全自理 自理能力 1完全不能自理 2部分自理 3完全自理 不良生活方式 1吸烟 2酗酒 3不健康饮食 4体力活动少 5饮食（高脂） 6饮食（高盐 ) 7饮食（高塘） 8其它 1吸烟 2酗酒 3不健康饮食 4体力活动少 5饮食（高脂） 6饮食（高盐 ) 7饮食（高塘） 8其它 患病状况 长期服药 是 否 长期服药 是 否 服药 依从性 1规律服药 2不规律服药 3不服药 服药 依从性 1规律服药 2不规律服药 3不服药 症状 其它 健康教育 医生签名 医生签名           备注：症状为头晕、头痛、心悸、胸闷、胸痛、咳嗽、咳痰、呼吸困难、多饮、多尿、体重下降、乏力、关节肿痛 视力模糊、四肢麻木、消瘦、尿痛、便秘、腹泻、恶心呕吐、眼花、耳鸣、发热、鼻衄、浮肿、多食、皮疹、其他