公共卫生服务督导入户核查登记表

株林卫生院公共卫生服务督导入户核查#登记# 株林镇村 基本信息 服务对象姓名 性别 年龄 岁 身份证号 联系电话 住址 株林镇村组 医生姓名 核查内容 1、是否是公共卫生服务重点对象：老年人（)高血压（)糖尿病（）精神病（）妇幼保健（） 2、服务项目是否达标： 是 核查情况: 否 3、服务次数是否达标： 是 核查情况: 否 4、今年有无住院治疗情况 是 核查情况: 否 5、住院期间是否接受过公共卫生服务： 是 核查情况: 否 6、医生提供公共卫生服务时是否收取了相关费用：是（)否（） 7、档案逻辑性：（逻辑性错误大于2处为不合格） 合格 存在问题: 不合格 8、档案填写合格率：（错误大于2处为不合格） 合格 存在问题: 不合格 9、档案空白率：（空白处大于2项视为不合格） 合格 存在问题: 不合格 10、档案真实性： 合格 存在问题: 不合格 核查结论 核查人员: 被核查人员签名: 核查日期: 服务对象签名: