脑梗死后认知障碍伴吞咽障碍患者的护理查房

脑梗死后认知障碍伴吞咽障碍患者的护理康复科王雪目录护理问题及措施病情介绍 脑病科9床景秀英女78岁 主诉：“左侧肢体活动不灵伴认知障碍/吞咽障碍1年余” 入院时间：2014-03-03现病史一年前，患者无明显诱因突然出现左侧肢体活动不灵，伴口角歪斜流涎，言语不能，无恶心、呕吐、大小便失禁等症状，立即前往我院急诊科，测血压170/110mmHg,急查头颅CT示：多发腔梗，脑萎缩，左侧基底节区软化灶。随即转入我院神经内科对症治疗，病情稳定后间断性入住我科行康复治疗。既往史高血压病史40年，最高时血压180/110mmHg，服用拜新同、安博维，血压控制在130-140/80-90mmHg否认消化系统溃疡及血液系统疾病。否认肝炎，结核等急、慢性传染疾病史。否认手术、外伤、输血史。否认药物、食物过敏史。否认毒物、放射线接触史。 个人史：生于原籍，无长期外地居住及疫区接触史，无烟酒等嗜好。 婚育史：适婚年龄，育有1儿1女，配偶及子女儿均体健。 家族史：父母已故，死因不详，兄弟姐妹4人，均患高血压，疑有高血压遗传病史。 职业史：会计已退休。 心理史：认知障碍一般查体 T36.5℃,P78次/分，B20次/分，BP130/80mmHg 发育正常，营养中等，神志清楚，精神可，被动体位，查体欠合作。咽部无充血，扁桃体不大。颈项对称，无颈静脉充盈，肝颈静脉回流征阴性，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓对称，双肺呼吸音粗，未闻及干、湿啰音和胸膜摩擦音。心前区无隆起，未触及震颤，心浊音界不大，律齐，心率78次/分。脉律规则，搏动有力。腹部平软，无压痛反跳痛、未触及肿块。移动性浊音阴性，肠鸣音正常。双下肢无水肿。辅助检查—化验检查 项目 结果 血常规 正常 肝肾功电解质 TP:59.7g/l（60-80g/l）ALB:30.8g/l（35-55g/l）Ca+:132.9mmol/l(136-145mmol/l) 尿常规 正常 粪常规 正常辅助检查—电生理、影像学 项目 结果 心电图 缓慢型房颤 头颅CT 脑萎缩，左侧基底节区软化灶 头颅MRI 1、右侧基底节区出血性脑梗；右侧颞顶叶多发脑梗2、左侧外囊区血管瘤可能 护理评估 评估项目 评估结果 精神 意识清晰、表情呆板、情感淡漠 睡眠 白天睡眠时间延长、夜间持续入睡 认知功能 认知障碍：记忆力、计算力、定向力差 排泄 小便 自主排便反射功能存在，主动意识及控制力差 大便 自主排便反射功能存在，主动排便意识差，每3天甘油捷达辅助 护理评估 评估项目 评估结果 呼吸功能 自主咳嗽及深呼吸能力低下 言语功能 沟通障碍、言语障碍 吞咽功能 吞咽障碍：洼田饮水试验4级，摄食能力为糊状饮食 活动能力 重度受限，不能自主翻身：左侧肢体偏瘫，肌力0级，右侧肢体肌力4级，右肘关节僵硬屈曲，主动活动意识差 ADL Katz评分：完全依赖Barthel评分30分，差，重度功能障碍，生活完全依赖康复诊断1、脑梗死后遗症2、高血压3级（极高危）3、冠状动脉粥样硬化性心脏病4、心房纤颤5、心功能Ⅱ级6、左侧肢体运动功能障碍7、吞咽功能障碍8、言语功能障碍9、日常生活能力不能自理生活质量下降10、不能回归家庭、社会临床治疗电子生物反馈针灸气压治疗偏瘫肢体综合训练 康复治疗 护理问题 护理目标 护理措施 效果评价 有窒息的危险：1.吞咽障碍：洼田饮水试验4级，糊状饮食2.误吸风险评估：5分3.认知障碍 住院期间患者进食时无窒息发生 1.制定个案化饮食卡2.正确执行饮食卡3.责任护士对家属饮食管理依从性教育及评价4.每周一进行摄食能力评估，并调整饮食卡内容5.建立误吸风险评估表，并落实防范措施，每周一动态评估并记录 1.护士能正确执行个案化饮食卡并动态评估2.患者进食时无窒息发生3.家属依从性高2014-3-20 护理问题 护理目标 护理措施 效果评价 有皮肤完整性受损的危险：1.压疮评分19分2.营养差:ALB:30.8g/L 住院期间患者皮肤完好 建立翻身单，每2h翻身一次，观察受压皮肤，及时给与对症处理使用气垫床每晚清洁皮肤，润肤霜保持皮肤湿润。饮食管理：执行个案化饮食卡使用暖水袋及足浴水温控制，防止烫伤每周一压疮动态评估并记录 1.患者皮肤完好无破损2.营养良好ALB：35.5g/L2014-3-20 护理问题 护理目标 护理措施 效果评价 活动能力低下：1.重度受限，不能自主翻身2.主动活动意识差 1.住院期间患者关节无并发症发生2.患者能主动翻身3.主动活动意识增强 良肢位摆放进行主被动翻身的评估及训练3次/日进行体位适应性训练协助治疗师PT训练1次/日 1.患者无足内翻、手指关节痉挛、肩手综合征等并发症发生2.右侧上肢关节活动度能力较前增加3.患者可适应60°卧位4.活动意识差，不能主动翻身2014-3-20 护理问题 护理目标 护理措施 效果评价 便秘：1.自主排便主动意识差2.活动能力低下3.饮食结构单一 1.患者主动排便1-2日一次2.饮食结构合理 正确执行个案化饮食卡每日进行腹部环形按摩2次/日观察排便情况，3日无自主排便遵医嘱用药 1.患者仍自主排便意识差2.患者活动能力低下3.饮食结构合理4.每3日依靠捷达辅助通便2014-3-20 护理问题 护理目标 护理措施 效果评价 营养失调：1.吞咽障碍:摄食能力差2.ALB:30.8g/L3.消瘦明显4.饮食结构单一5.红唇、眼睑粘膜甲床颜色淡红 1.病人住院期间体重呈增加趋势2.饮食结构合理3.化验检查ALB正常 1.制定个案饮食卡2.动态评估及时调整饮食3.正确喂食，防止并发症4.定期复查肝肾功、电解质，观察检验指标 1.每日出入量平衡2.ALB:35.5g/L3.饮食结构合理4.患者精神状况好转5.红唇、眼睑粘膜甲床颜色红润2014-3-20 护理问题 护理目标 护理措施 效果评价 潜在并发症：肺部感染：1.吞咽障碍:误吸高危2.活动能力低下3.自主咳嗽及深呼吸能力低下 住院期间患者无肺炎发生 1.病室通风良好，减少探视2.按时翻身拍背，进行主被动翻身的评估及训练3次/日，防坠积性肺炎4.正确的摄食及喂食，防吸入性肺炎与窒息发生 患者无肺炎发生2014-3-20 护理问题 护理目标 护理措施 效果评价 潜在并发症：深静脉血栓：活动能力低下，重度受限 1.定期化验相关指标正常2.无深静脉血栓发生 1.主被动翻身的评估及训练3次/日2.双足背伸运动，3次/日，15-30min/3.每日观察足部皮肤温度，疼痛情况，化验相关指标，并做好紧急对症处理 1.无深静脉血栓发生2.化验相关指标正常2014-3-20讨论吞咽障碍能否成为一个单独的专科护理问题？针对伴有认知障碍的脑卒中患者，护理措施如何更好的有效落实？认知障碍患者肺部功能康复护理如何有效实施？ 康复科护理组护理教学查房一、护理教学查房的概念是以临床护理教学为目的、以病例为引导（casebasedstudyCBS)、、以问题为基础(problembasedlearningPBL)、以护理程序为框架,PBL与病程相结合的护理查房。旨在培养学生理论与实践相结合的能力，并提高其综合能力。解决临床实际工作的疑难问题，评价护理计划、护理措施的落实与效果，确保护理工作质量提高教学质量及护理实习生及带教老师的综合素质。教学查房的预告式方法随机式方法事先告知查房的内容，积极准备（看病例、查体、查阅资料、提问题）是临床最常采用的教学查房方法。临时的、随机的晨交班后的床旁查房急重症病人查房三、护理教学查房的类型按教学查房的护理能级分类：根据教学查房的内容分类：1234按教学查房的指导思想分类：传统的护理查房整体护理查房②以护理程序为框架查房以问题为基线展开讨论，带教老师对讨论的问题进行点评与小结.从评估、诊断计划、实施、评价五个步骤进行讨论与评价⑴病人得到了什么样的护理?⑵护士为病人解决什么问题?⑶病人是否达到健康目标?①+②两种方式的结合①以问题为基础查房从疾病的病因病理、临床表现、治疗护理等作为讨论的重点。缺点：A重知识的传授而轻能力的培养B只见疾病不见人C与业务学习相混该种查房模式现已少用以问题为基础（PBL）三、教学查房的指导思想以护理程序为框架整体护理查房护理程序为框架病人以问题为基础（PBL）以问题为基础学生为中心教师为导向整体护理查房护理教学查房病例的选择四、护理教学查房查房次数：1次/月，1小时左右1查房对象：现住院病人2查房者要求：被查者：实习同学、护士查房者：带教老师或护士长3教学查房要求：（1）学生（主查护士）按护理程序汇报病史（2）老师对查房内容进行补充、提问、讨论（3）老师总结和点评，对学生不足提出改进措施（4）老师评价4五、护理教学查房的程序1、查房前准备2、床旁查房3、评价、总结查房1、查房前的准备老师的准备(1)(2)病人的准备(3)查房人的站位4(4)(5)学生的准备物品的准备四、教学查房的实施（以带教老师教学查房为例） （一）、查房准备与要求：1、查房前准备：提前2-3天确定病人、明确查房目标（根据教学大纲要求，并告知相关人员）、查阅相关资料2、物品准备：车或治疗盘、病历、听诊器、血压计、消毒洗手液、手电筒、专科物品等3、查房人员：要求参加的人员教学查房程序查房准备与要求4、查房人员的站位：（可根据实际情况进行调整）主查护生(士)责任护生或辅查护其他护生、及指导老师生、护士长护士（带教老师）（护理部人员）护师、护士通过观看手术，让我在今后的工作中。。。*教学查房的程序（查房准备与要求）5、查房时限：一般为1小时左右6、查房内容：要求以病人为中心，以护理程序为框架，以解决护理问题为目的，突出对重点内容的讨论，并制定解决方案，达到护理教学目标7、注重启发式教学方法，激发护生学习积极性2、床旁查房老师说明目的（1）（2）主查人护理评估（3）（4）主查人评价责任护生病情汇报病人基本情况病人的护理问题、采取的治疗护理措施及效果目前存在的问题与依据教学查房的程序（二）、查房实施程序：1、病例汇报：在办公区完成，先由实习生汇报，然后由指导老师补充，并说明本次查房的目标。教学查房的程序（查房实施程序） 2、床边查房： 入病房：（1）、主查护生和指导老师在前，及其他人员随后，按要求站位（2）、注意礼貌、介绍人员及目的、取得病人及家属配合，注意病房其他病人的反应教学查房的程序（查房实施程序） 护理评估：1、护理体检：生命体征、皮肤、管道、肢体功能、专科情况等（结合目标，有重点）2、带教老师指导：指导老师应结合本次查房目标及病人实际情况，进行现场指导、操作示教等教学查房的程序（查房实施程序）3、评估治疗护理措施效果：检查护理计划、治疗与护理措施落实与效果4、与病人及家属沟通：病人对护理工作的满意度、实施健康教育、解答病人提出的疑问等5、离开病房：病人用物归位，整理床单位向病人致谢3、评价、指导、总结根据护理程序进行评价（1）总结本次查房效果及存在的问题（2）指导重点、难点并提问讨论（3）介绍该疾病护理新进展（4）教学查房的程序（查房实施程序） 讨论（在办公室进行）1、主查护生：根据评估资料对护理问题、措施、效果等发表意见或提出疑问。2、其他人员：补充或提问3、指导老师：小结、答疑、评价、布置任务等（注意：结合本次查房目标及病人实问题）。五、教学查房中应掌握的七项内容：（一）、教学准备：1、熟悉病情2、按教学大纲要求计划教学内容3、参考相关专业资料4、时间安排（一般至少提前两至三天）（二）.确定教学目标1、本次查房要传授给学生什么？2、要求学生掌握哪些知识与技能（基础/专科知识与技能）？3、解决什么问题？（结合病人当前的情况，选择最需要解决的护理问题为目标，不要面面俱到，不要变成讲小课。）（三）、床旁查房1、注意礼貌、保护性医疗、病房其他病人的感受等。2、要求学生结合病人具体情况作重点体格检查。生命体征测量、专科体查等，带教老师予以现场指导或纠正3、将体查的发现与护理问题、观察病情和评估疗效等结合起来，教师起指导作用。1、注意是分析病人，不是分析疾病2、密切结合病人，深入讨论护理问题3、示范科学的临床思维方式与过程，解决实际问题4、通过有序的分析，使学生学习如何发现问题，提出问题和解决问题的方法。（四）.临床分析1、调动学生的主动参与，活跃教学气氛，增强教学效果。2、对一些重点和难点，采用提出问题的形式引导学生思考，使学生有更鲜明和深刻的印象。3、提问与答疑是常用的形式，但教师在讨论问题时的条理性、逻辑性和对重点问题的准确把握，本身就是很好的启发。（五）.启发教学应留几分钟时间进行此项工作呼应教学目标，概括本次查房要求学生掌握的内容。点评学生在查房中的表现，提出改进的意见。根据需要，提出问题和布置下一次查房内容，要求学生作好准备。（六）.归纳总结老师通过自身的仪表，语言和与病人沟通的艺术，渗透对学生的医学伦理、人道主义和“以人为本”的人文教育，塑造学生的健康人格和崇高医德。（七）.为人师表对带教老师的要求组织能力教学能力创新思维综合素质谢谢！通过观看手术，让我在今后的工作中。。。*