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1.手术室参观制度

1外院参观人员需经医务处或本科室领导同意，方可入内。

2参观人员必须更换手术衣、裤、鞋和戴口罩、帽子后方可进入。

3参观人者应该在本院或本科室工作人员指引、管理下参观，不得随意走动和出入。

4参观者必须严格遵守无菌操作原则，与手术者保持一定的距离，不得少于30cm，未经允许不得随意搬动手术室器械、设备和物品。

5医学生在参观、见习前，应由负责带教老师与手术室事先联系，参观人员应服从手术室人员统一指挥。

6本科医生或进修医生参观手术时，需所在科主任提出申请，由手术室统一安排，原则上只限参观与本科室有关的手术。

2.手术室清洁制度

1手术室应用湿式打扫。

2手术室应保持整洁、无尘、无蝇，每天手术室前后擦拭室内物品表面，用消毒液拖地。

3每日用消毒液清洁限制区走廊两2次

4接送病人应采用交换车，无交换车的情况下应注意进出时车轮的清洁，每天清洁车辆并更换被服。

5每周对手术间彻底清扫一次，并进行空气消毒。

6所有进入限制区的物品设备均应拆除外包装，擦拭干净方可入内。

7若为清洁手术室，每周清洁回风口及滤网，设备层应有专人管理。

8手术室的拖把、敷料桶、抹布等清洁工具应固定使用，定期消毒处理。

 

3.手术室消毒隔离制度

1. 严格区分限制区、半限制区、非限制区，手术人员按要求着装及活动。
2. 专人负责消毒灭菌的效果监测、感染监控、资料储存和信息上报工作。
3. 手术室应该划分急诊手术区与择期手术区，并专设感染手术间，应诊断不明在无菌手术间施感染手术后，必须进行彻底的清扫与消毒。
4. 手术间污物分类放置，使用后的一次性医疗用品及器械均应视为感染性废物。
5. 无菌物品应放在无菌室，分类定位放置，室内通风、干燥、清洁，做到无尘、无杂物，每日检查，定期消毒，确保无霉变、过期现象。
6. 各种无菌包均用化学胶带封包，内放化学指示卡，以监测无菌效果。
7. 手术间只允许放置如手术床、无影灯、麻醉机、麻醉车、输液架、器械台、电刀等必要器械，并需定期擦拭和消毒。
8. 实施特殊污染手术后，严格按特殊污染手术后处理要求执行。
9. 严格控制进出手术室的人员，认真落实参观制度。
10. 规定做好定期消毒工作。

4.手术室交接班制度

1.建立交接班等记本，记录每班工作情况，特殊病人需床边交接。

2.手术室应备有各种急救物品，用后详细记录，并每班交接。

3.原则上择期手术和重危病人手术不交接班，特殊情况下，必须清点器械、物品无误后方可交接。

4.凡手术中交接班，必须在手术护理记录单上签名记录。

5.术中交接内容包括：病情、用药、出血、补液、输血、物品清点情况、病区带物。

 

5、麻醉科质量控制制度

1．坚持以病人为中心、以质量为核心，建立健全麻醉质量标准化、规范化

管理制度

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的质控制度、标准、办法和程序。

2．强化质量意识，定期开展基础质量、环节质量和终末质量的分析、评价并结合典型病例等进行质量意识教育，提高思想政治素质。

3．对进修医师、轮转医师和新上岗医师，必须进行岗前教育和培训，重点是医德规范、技术规范、规章制度和工作质量保证，并在实标工作中认真执行。

4．按照麻醉质控要求，每月进行麻醉质量统计、分析，每季度进行一次全面的麻醉质量检查、评价，并通报全科。

5．对麻醉质量存在的突出问

题

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，要及时调查、处理，并提出整改意见，除在科室及时贯彻执行外，应向医院医疗质量管理部门报告。真正做到问题已调查清楚，当事人已接受教训，整改措施已完全落实，思想认识已得到提高。

6．提高麻醉前

小结

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和麻醉记录单的书写质量，保证麻醉记录单的准确性、及时性、完整性、整洁性和一致性。

7、科室成立质控小组，在科主任领导下，按照质控标准，完成质量监控任务，并将麻醉质量管理作为科室考核的重要指标。

 

6.岗位责任制度

 

1.在科主任和上级医师的指导下配合各科手术麻醉。

2.麻醉前到手术科室访视需手术的病人，进行必要体检，必要时参加术前讨论；认真检查麻醉药品、器具准备情况和仪器能否正常运行。

3.实施麻醉前，认真核对病人姓名、年龄、病区、床号、诊断、手术部位、手术名称等。

4.根据病情和麻醉方法时候死必要监测，随时注意

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仪是否正常运行。

5.实施麻醉时，严格操作规程和无菌操作等各项规章制度。

6.麻醉期间不得兼顾其他工作，不得擅自离开岗位，必须保持高度警惕，密切观察病情，及时发现病情变化，准确诊断，及时处理。

7.遇复杂、异常情况，应迅速判断其临床意义，及时告知手术者，并报告上级医师，共同研究，妥善处理。

8.认真及时填写麻醉记录单，术中每5分钟记录一次血压、脉搏、呼吸、氧饱和度，必要时心电图、中心静脉压、尿量、体温、呼末二氧化碳、血气等监测，可以每30分钟记录一次，如病情不稳定时应仿佛监测并记录之。术中应详细记录麻醉期间的用药、输血输液量、丢失量、主要手术步骤及有关并发症。

9.严格掌握病人麻醉恢复标准，不达标准不离病人。全麻及危重病人，须待病情许可后由麻醉者会恢复室医师送回病房或ICU，认真做好交接班。

10. 麻醉中使用过的药品空瓶，均应保留至病人送出手术室为止。

11. 手术后72小时内及时随访，将有关情况记录在麻醉单上。如有并发症发生，应和病房医师共同协商处理。

 

 

7.麻醉科工作制度

实行院科两级负责制，由科主任全面负责本科管理工作

1. 麻醉应由麻醉专业的执业医师担任，实施授权范围内的临床麻醉、痛疼治疗及心肺复苏。
2. 担任麻醉的医师在术前均应访视患者，对全身情况进行麻醉前评估（ASA风险评估），确定麻醉方式，开好麻醉前医嘱；复杂特殊的患者应进行科内或多科参与的术前讨论，共同制订麻醉方案，对手术和麻醉中可能发生的困难和意外做出估计，便于做好麻醉前的准备工作；完成术前访视评估和制定麻醉
   计划

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   。
3. 麻醉医师应按规范向患者及家属进行充分的告知与说明，签署麻醉知情同意书，并认真检查麻醉药品、器械是否完备。
4. 麻醉医师按计划实施麻醉，严格执行技术操作常规和查对制度，在麻醉期间要坚守岗位，术中密切监测患者的病情变化，及时作出判断和处理，严格三级医师（或主治医师）负责制，遇有不能处理的困难情况应及时请示上级医师。术中认真填写麻醉记录。
5. 实习、进修人员要在带教医师指导下工作，不得单独执业。
6. 术毕视患者情况，送患者回病房或麻醉复苏室，麻醉者要把麻醉记录单各项填写清楚。送麻醉复苏室患者，麻醉者应向恢复室医师或护士交待手术麻醉的经过及注意事项。术后应及时清理麻醉器械，妥善保管，定期检修，麻醉药品应及时补充。
7. 术后72 小时内要随访患者，检查有无麻醉后并发症或后遗症，作相应处理，并作记录。
8. 急诊手术前的准备时间较短，但也应尽可能完善手术前的准备工作，术中、术后的管理同择期手术。
9. 麻醉工作质量及效率指标的统计分析制度。如麻醉工作量、麻醉效果评定，麻醉缺陷发生情况、麻醉死亡率及严重并发症发生率等，应有记录。
10. 有突发紧急事件的应急预案，为随时参加抢救呼吸、心跳突然停止等危重患者的复苏，应从人员、操作技术、急救器械、通讯等方面做好准备。

 

 

8.麻醉药品管理制度

1.麻醉科常用药品应有专门存储地点（如专用药房），指定专人管理，科主任定期检查并负相关领导责任。

2.药品按规定的储存条件及药品性质专柜存放，按药品批号和有效期分类，对于名称、外观相似的药品要分开存放。近效期药品有明显标志。麻醉药品、一类精神药品按相关规定执行。急救药品应存放于显著、固定的位置，做好防范措施，防止丢失、被盗。

3.药品管理人员定期检查药房和冰箱内温、湿度并作相应记录。

4.确保病人所使用的药品为有效期内的药品：拆零后盛药容器原则上使用原包装，包装内只能盛放一个批号的药品，标签上除标注药品名称和规格信息外，还应标注药品批号和有效期。科室药柜内拆零的药品必须标注药品批号和有效期；急救车或抢救箱内的药品，无外包装的安瓿上没有有效期的，应加贴标签，标注药品有效期。

5.高危药品应单独存放标有醒目标示的存储箱内，不得与其他药品混合存放，并有醒目标识提醒临床人员注意。麻醉科常用高危药品包括10%氯化钾等高浓度电解质制剂、各种肌肉松弛剂、肝素等抗凝药等。

6.使用药品后，医务人员要监察药品的疗效，密切观察药品的副作用。如果出现不良反应，应分析可能的原因，及时做出正确处理。药品的副作用及不良反应要记入病历或其他表格。对要求上报的不良反应，按照相关的要求上报。

 

9.用药核对制度

1.用药前核查过敏试验结果。

2.给药严格执行“三查七对”。

3.行口头医嘱经与医生核对，复述一遍无误后再给药。

4.用过的空安瓿应保留至手术结束方可丢弃。

5.使用多种药物时应注意配伍禁忌。

10.手术室接送病人制度

1接送病人应用推车，如用交换车，推车前注意锁定床面，保护病人的头部及手足，病人头部应与推车人同一端，防止撞上、坠床，推送病人时要平稳，搬动要轻巧。

2.接病人时应核对病人姓名、性别、年龄、床号、手术时间、手术间号。同时检查病人皮肤准备情况及术前医嘱执行情况，瞩解便后携带病人病历、X线片、特殊用品等到手术室。

3.病人随身物品（如现金、手机、首饰、手表等贵重物品，义齿）不得带入手术室。

4.病人进入手术室，必须穿病人服、带手术帽，再次核对病人姓名、床号、手术间号。送到待术间或 指定手术间，与巡回护士当面清点所带物品。

5.病人进入手术间后，卧于手术床上，注意防止坠床。

6.步行入手术室的病人，需更换指定的鞋、帽后护送到手术间，与巡回护士做好病历、物品等交接手续。

7.神志不清或躁动病人接送时应严加固定，接入手术室后有专人看护，必要时加以束缚。

8.对一些重大手术或术后呼吸循环功能不稳定的病人，手术室护士应陪同护送，途中要注意输液及引流管道通畅，防止脱落。观察呼吸、脉搏等生命体征，到达后做好交接班后方可离开。

 

11.麻醉性镇痛药及精神药品管理制度

 

1.科室指定专职人员负责，加强麻醉、精神药品的管理。建立麻醉、精神药品使用专项检查制度，并定期组织开展检查，做好检查记录，及时纠正存在的问题和隐患。

2.分管麻醉、精神药品的负责人应掌握与麻醉、精神药品相关的法规和政策，熟悉麻醉、精神药品使用和安全管理工作。定期接受有关法律、法规、专业知识、职业道德的教育和培训。

3.手术室存放麻醉药品、第一类精神药品应当配备保险柜，门、窗有防盗设施或配备必要的防盗设施。

4.麻醉、精神药品应实行批号管理和追踪，必要时可以及时查找或者追回。在验收中发现缺少、破损的麻醉、精神药品应双人清点登记，报请药品管理部门并向供货单位查询、处理。

5.药品管理人员应将麻醉药处方及空安瓿核对准确后，定期到药库换领，领药时要认真核对，双人签字。

6.麻醉、精神药品负责人员应使用专用帐册、专用处方、专册登记。登记内容包括：日期、领用人员、品名、剂型、规格、单位、数量、批号、发药人、复核人和领用人签字，做到帐、物、批号相符。

7.具有麻、精药品处方资格的执业医师，必须接受麻、精药品培训并获得合格证书，在药剂科备留签字留样，并不得为他人开具不符合规定的处方或者为自己开麻醉药处方。

8.麻醉药品处方保存三年，精神药品处方保存两年。专用账册的保存应当在药品有效期满后不少于2年。

9.使用后剩余的麻醉药品和第一类精神药品及其他对他人具有潜在危险性药品的处理，由执行人员和另外一名医务人员监督，双人核对，正确处理，签字备案。

12.麻醉科设备管理制度

1科内各种设备有一览表、设备卡片并设专入管理。

2设备设置专门管理人员

3各设备定期检查，其中麻醉机、监护仪每天麻醉前均需检查，保证设备完好率100％ 每月由设备员检查维护一次并登记。

4麻醉后设备应脱离电源，整理各种导线。

5设备出现故障后使用人员应在当天报告设备员，设备员在一周内安排维修并进行维修登记。

6血液回收机设定专用登记本，使用后登记。

7纤维支气管镜使用后需用清水清洗，交设备员消毒后备用。

8血液回收、纤支镜、肌松监测仪、BIS、神经剌激仪 等设备需经过培训后才可以单独使用，进修医生、实习医生不得单独使用。