2013年1-5月份行车事故分析报告

2013年1－5月份行车事故分析2013年1－5月份，机务系统发生责任事故16件，其中作业事故4件（1月25日南昌机务段接触网接触线断线一般C类事故、3月5日南昌机务段Z59次南昌西站冒进出站信号机一般C类事故、3月3日南昌机务段K1187次共青城城际场至永修城际场间撞异物掉分相一般D10事故，3月28日南昌机务段K731次新干站错误通过一般D15事故），一般D21事故12件（南昌机务段7件、鹰潭机务段3件、福州机务段2件）。较去年同期相比，责任作业事故件数增加3件（2012年1－5月份发生责任作业一般D类事故1件：2012年1月18日鹰潭机务段向西Ⅳ场调车脱轨一般D2事故），一般D21事故增加5件（2012年1－5月份发生责任一般D21事故7件）。一、行车事故分析1、1月25日南昌机务段接触网接触线断线一般C类事故。1月25日11时11分，由南昌机务段司机廖志兴、奚冠云值乘的郑州开往深圳K1039次客运列车（使用本段配属HXD3C-0703机车牵引）运行至京九南线下行线三江镇至张巷站间K1502+642处（471杆）由于接触网定位支撑故障，定位管不平，刮坏机车受电弓（后弓），供电网跳闸，机车失去网压，司机降弓后利用列车惰行，11时16分维持运行至张巷站内1道停车。停车后司机未将受电弓损坏情况向车站及列车调度员汇报，11时21分供电强送成功，司机又未检查受电弓状态，11时23分盲目升前弓，造成熔断接触网接触线。12时45分接触网故障抢修完毕恢复正常，13时09分K1039次张巷站开车，构成铁路交通一般C类事故（C14）。事故列南昌机务段全部责任。原因分析：（1）机班安全意识薄弱，有章不循。在机车网压突然为零跳主断自动降弓，微机显示屏故障信息显示“受电弓1故障”的情况下，机班违反规章一系列要求，没有采取立即停车和正确处置措施，导致事故发生。（2）标化流于形式，违章蛮干。在张巷站告知接触网停电时曾询问机车是否有问题，机班既不认真检查机车，也不进行接地隔离，违章蛮干，盲目升弓，反映出机班作业纪律、劳动纪律极其散漫，标化要求形同虚设；事故发生后车站提醒是否需要登顶绑弓，机班回答不需要，可以附挂，机班对电力机车如何预防弓网事故，高压部件出现异常怎么处置不清楚，不掌握，暴露出机班弓网安全意识极差，对电力机车运行安全基本常识没有概念。（3）应急指挥不力，安全敏感缺失。段“120”信息台值班员接到K1039次机班途中机车受电弓故障信息后，既未要求机班立即停车检查，也不详细询问现场情况，只是笼统的布置机班注意运行，说明“120”值班员工作责任心缺失，安全敏感性差。（4）车间安全风险防范控制不力。一是指导司机对本指导区机车乘务员综合素质不了解，没有针对个人特点，业务素质，操纵习惯开展帮教，忽视了机班自控互控意识和应急处理方面潜在的安全隐患。二是车间安全管理漏项，关键环节盯控不力。在京九南线大面积转型、机车乘务员业务素质、弓网安全意识普遍缺乏的情况下，缺乏主动思考和创新能力，仍然套用现有的管理手段，导致机车乘务员业务素质、弓网安全意识没有得到有效提高。三是安全风险研判不细。对电力机车途中操纵及站场调车风险强调的多，对弓网应急处置方面的风险研判的少，致使部分机车乘务员缺乏必要的安全警惕性。整改措施：（1）立即将该起事故通报记名传达到每一名运用、安全管理干部和机车乘务员，结合当前机务现实安全，将弓网关系的安全风险向机车乘务员讲清讲透，让广大机车乘务员真正吸取教训，切实提高安全责任意识。（2）开展电化教育回头看活动。一是再次对新转型电力机车人员进行摸排，进行“回炉”培训。二是对电力机车作业标准、安全措施重新梳理，进一步研判电化区段安全风险源，制定有效可操作性的安全控制措施；三是对值乘电化区段关键作业点、关键作业、关键环节再次进行梳理，对关键地点加强现场控制，对关键人员进行培训和帮教。（3）强化信息汇报和处置。凡途中发生非正常情况时，作业人员必须严格按汇报程序进行汇报，管理人员在接到报告后，必须严格按照有关应急处置要求进行指导，规范处置。2、3月3日南昌机务段K1187次共青城城际场至永修城际场间撞异物掉分相一般D10事故。3月3日，南昌机务段运用车间司机吴琦、学习司机施强机班，使用HXD3C-343机车担当K1187次九江-南昌区段牵引任务。列车编组：19辆、1077吨、换长45.4。17:04当列车运行至共青城际场－永修城际场区间（K63+750左右），突然一不明动物自机车右侧窜上线路与机车走行部相撞，并伴随巨大响声，机班立即非常停车，17:05停在昌九城际下行线K64+479处，机车头部刚好掉入分相无电区（分相起点K64+355、止点K64+535）。停车后机班下车检查走行部，发现机车右侧有动物皮毛、血迹及碎块。上车后因机车风压不足无法升弓，列车无法继续运行，机班与调度联系请求救援。18:15救援机车从列车尾部挂头，18:28拉回共青城际场，后利用救援机车供风升弓，19:00分K1187次共青城站内重新开车，耽误本列1：55分钟，构成一般D10类事故，事故列南昌机务段全部责任。原因分析：（1）机班安全责任心差，电化安全意识不强。对分相区的设置情况熟悉程度不够，在碰撞物体后，没有考虑前方分相区情况，采取非常停车措施，导致列车停车停在分相无电区。（2）机班业务素质不高，防溜意识淡薄。在列车被迫停车后，没有立即通知车辆乘务员采取防护、防溜措施，也没有及时采取止轮器防溜措施。（3）应急处置不当，信息汇报不畅。机班对应急故障处理的方式和流程不熟悉，信息汇报不及时；救援知识掌握不透，对救援后监控如何操作不熟练；高铁区段停下车检查前，没有向列车调度员申请“对邻线限速或封锁”的调令。（4）车间帮教不到位，指导司机日常添乘帮教没有及时发现乘务员不良作业习惯，没有结合乘务员不良作业习惯和担当区段的接触网分相、绝缘锚段、禁停标的分布开展有针对性的安全风险防范措施的帮教。（5）电力机车关键作业环节盯控不力。车间对预防弓网事故的关键作业环节安全控制重视不够，防止电力机车掉入分相区的措施落实不到位，日常检查流于形式，没有意识到防路伤、自停可能导致而掉入分相区，充分说明车间结合现场实际帮教不够。（6）对电力机班的安全教育不扎实。车间没有吸取以往电力机车掉分相的教训，未根据分相地点坡道及距地面信号机的距离将值乘区段内各分相地点分类，制定具体操作和非正常应急处置方法，对机班有关过分相的要求、操作方法帮教不深不细。整改措施：（1）加强业务帮教。将事故进行记名传达，加大电化区段安全宣传教育，遇非正常情况，应充分考虑分相区设置情况，准确判断采取谨慎措施，杜绝因防撞异物及自停、惩罚制动使列车停在分相区，影响列车运行秩序；同时加大对电力机车一次出乘作业标准的帮教和检查力度，避免此类事件再次发生（2）杜绝电力机车操纵不良作业习惯。一是立即梳理规范关键分相地点作业流程，细化临时限速、机外停车、人工引导等非正常行车作业要求；二是立即开展电力机车乘务员操纵习惯的排摸，跟踪分析电力机车乘务员操纵习惯的转变情况，突出对过分相、制动机使用、机车故障、非正常行车应急处置的检查、曝光。（3）强化非正常行车应急处置帮教。一是督促乘务员运行途中应认真了望，加强鸣笛，切实做到“三及时、一消灭”，在发生撞异物等非正常行车情况时必须严格按规定程序如实汇报。二是加大非正常停车分析力度。对非正常停车做到件件分析，对无特殊原因采取非常停车措施行为严格落实考核。3、3月5日南昌机务段Z59次南昌西站冒进出站信号机一般C类事故。3月5日2时36分，南昌铁路局京九线Z59次在南昌西站2道通过时，出站信号机跳红灯，司机立即使用紧急制动停车，列车制动后越过出站信号机50米停车，后使用绿色许可证开车。经查：3月5日2时20分，由南昌机务段双班单司机胡俊杰、杨小圆值乘K1281次（阜阳至南昌区段）到达南昌站9道停车时，后部车辆最后一对轮对停在距接车线末端轨道电路约0.5米处，出发机车连挂后充风（机车制动缸压力为360kpa）缓解列车，车钩伸张后车列向后移动，致使列车最后一辆车第4位车轮越过9道绝缘节，造成57DG亮红轨，打掉Z59次南昌西车站Ⅱ道出发站信号（信号恢复红灯），构成铁路交通一般C类事故（C10）。事故定路局机务处、运输处同等主要责任，南昌站、南昌机务段同等重要责任，追究路局总工程师室重要责任。原因分析：（1）机班安全意识薄弱，有章不循。在机车网压突然为零跳主断自动降弓，微机显示屏故障信息显示“受电弓1故障”的情况下，机班违反规章一系列要求，没有采取立即停车和正确处置措施，导致事故发生。（2）标化流于形式，违章蛮干。在张巷站告知接触网停电时曾询问机车是否有问题，机班既不认真检查机车，也不进行接地隔离，违章蛮干，盲目升弓，反映出机班作业纪律、劳动纪律极其散漫，标化要求形同虚设；事故发生后车站提醒是否需要登顶绑弓，机班回答不需要，可以附挂，机班对电力机车如何预防弓网事故，高压部件出现异常怎么处置不清楚，不掌握，暴露出机班弓网安全意识极差，对电力机车运行安全基本常识没有概念。（3）应急指挥不力，安全敏感缺失。段“120”信息台值班员接到K1039次机班途中机车受电弓故障信息后，既未要求机班立即停车检查，也不详细询问现场情况，只是笼统的布置机班注意运行，说明“120”值班员工作责任心缺失，安全敏感性差。（4）车间安全风险防范控制不力。一是指导司机对本指导区机车乘务员综合素质不了解，没有针对个人特点，业务素质，操纵习惯开展帮教，忽视了机班自控互控意识和应急处理方面潜在的安全隐患。二是车间安全管理漏项，关键环节盯控不力。在京九南线大面积转型、机车乘务员业务素质、弓网安全意识普遍缺乏的情况下，缺乏主动思考和创新能力，仍然套用现有的管理手段，导致机车乘务员业务素质、弓网安全意识没有得到有效提高。三是安全风险研判不细。对电力机车途中操纵及站场调车风险强调的多，对弓网应急处置方面的风险研判的少，致使部分机车乘务员缺乏必要的安全警惕性。整改措施：（1）科学制定操作程序。把操作规范、作业标准作为专业技术管理工作的重中之重来抓，进一步完善操作程序、作业标准、做到严谨、简洁、实用、有效，切实提高专业技术管理水平。（2）充分预想机务安全控制过程中可能出现的非正常情况，掌握和研判安全生产中重大设备隐患、惯性事故和严重违章的安全风险，及时修订完善安全风险控制措施，有效化解和降低安全风险。针对安全管理中的倾向性问题和发生的惯性、重复性事故，在第一时间进行现场剖析、研判，制定安全风险防控对策，采取有效形式，积极组织实施。（4）进一步深入排查机务安全管理、设备、规章、现场执标等方面存在的问题，准确研判机务安全风险，认真梳理结合部的行车安全重大隐患，对不能协调解决的重大问题，及时提交路局安委会决策。4、3月28日南昌机务段K731次新干站错误通过一般D15事故。3月28日，南昌机务段动车车间值乘司机魏利民、随乘司机施新华，担当K731次南昌至深圳西区段值乘任务，使用DF4D-3081机车。列车编组17辆、总重803吨、换长40.5。17时59分K731次完全进入京九线新干站I道，准备停车办客，18时01分CTC系统自动触发发车进路开放出站信号，K731次司机未停车继续运行，车站立即呼叫K731次停车，K731次越过出站信号机后于18时02分停车，旅客乘降完毕后18时09分开车，构成铁路交通一般D15类事故。原因分析：（1）机班安全责任心差，对营业站停车重视不够，虽出乘时在手帐上有营业站标注，但值乘中作业标准流于形式，思想上开小差，在车站开放信号后，习惯性提手柄加速，盲目通过。（2）指导司机履职不到位。魏利民1月12日调入动车车间后，1月18日车间指定指导司机沈旭光进行了首趟添乘，2月12日指导司机涂子英也对该司机进行了添乘，但帮教效果差，未能发现司机执标上存在的问题。（3）车间日常管理不到位。一是对指导司机管理不严。对指导司机添乘情况未掌握，特别是新调入人员的添乘，没有进行检查督促，导致指导司机工作质量不高；二是日常宣传教育不到位。虽然春运期间车间制定了安全卡控措施，对营业站变化情况也提出了卡控要求，但检查考核不到位，效果差。三是车间新人员管理跟踪不到位。对新调入人员没有提出严格管理要求，没有要求指导司机加强添乘帮教摸排。（4）安全大检查活动流于形式。一是动车车间安全反思质量不高，对指导司机、车间干部管理上存在的问题反思不到位；二是安全风险隐患排查不到位，对关键作业环节、关键人员排查不力。三是安全监督管理不到位。春运结束后，对京九南线上电力，人员调整，部分人员对固定列车的营业站掌握不全，仍存在错通、错停的隐患重视不够，部分干部产生了厌战的情绪，放松了对防错通的检查卡控。整改措施：（1）将本事故记名传达到每一名干部职工，举一反三，认真吸取事故教训，坚决杜绝类似事故再次发生。（2）立即组织机车乘务员学习《南昌铁路局既有线调度集中区段行车组织办法》，重申营业站停车要求。并迅速开展司机手帐营业站标注宣传检查，安排人员24小时机调室座台把关，对出乘机班司机手帐营业站标注情况进行趟趟检查抽问。（3）进一步完善《一车次一卡控提示卡》，做到机车乘务员人手一份。对未按规定携带摆放和按《一车次一卡控提示卡》要求操作的，一律纠责考核。（4）加强指导司机管理。对新调入人员重新进行一次摸排，掌握乘务员中存在的不足，针对性进行帮教。（二）机车D21事故分析1－5月份，机务系统发生责任一般D21事故12件，具体分析如下：1、1月5日南昌机务段值乘DF11-0455机车，牵引T8002次，运行至京九线赣州站，因本务机车反向器上的辅助联锁连线（251#）线耳压接存在损伤，导致机车运行中线耳根部疲劳折断，机车走车控制电路无法构成，请求救援。该车于2012年8月23日南昌机务段做第1次中修，走行122133公里；2012年12月17日南昌机务段做第2次辅修，走行18621公里。定责：南昌机务段。2、1月5日鹰潭机务段值乘HXD1C-0260机车，牵引18057次，运行至沪昆线醴陵至东冲铺站K1074+892处，因机车受电弓Ⅰ的升弓电磁阀（41YV）进风管接头漏风，造成受电弓升弓压力不够，请求救援。该车于2010年5月29日株洲电力机车有限公司新造，走行373384公里；2013年1月4日整备车间承做月检，修后走行415公里。定责：鹰潭机务段。3、1月8日，由南昌机务段动车车间司机欧阳军、随乘司机许进机班担当值乘K1039次任务，使用HXD3C-336#机车。牵引：18辆，1004吨，换长43.2。当列车运行在京九南线营盘上车站进站信号机前机车突然跳主断无法取流，导致K1039次列车于14:17分被迫停在K1757+431米处，停车后机班立即向调度汇报，请求救援。16:35分救援机车在K1039次尾部连挂上，17:07分救援机车开始推进，17:13分将K1039次推进到营盘上站内停妥。17:29分K1039次在营盘上重新开出。定责：南昌机务段。4、1月8日鹰潭机务段支配SS8-0112机车（南昌机务段配属），牵引2186次，运行至沪昆线进贤站4道，因机车机车主断路器发生犯卡，造成劈相机、各风机、空压机工作不正常，请求救援。该车于2012年5月2日南昌机务段第1次中修，走行123320公里；2012年11月2日南昌机务段第1次小修，修后走行11699公里。定责：鹰潭机务段。5、1月14日9时38分，上海铁路局京九线K105次客运列车（南昌机务段HXD3C-0293机车，北京铁路局天津机务段吕鹏、丰涛机班，编组17辆、总重949吨、换长40.8），因雾霾、低温造成机车车顶设备故障，机车显示无网压，司机降弓维持运行至京九线阜阳站停车。停车后受电弓因冻结无法升起，请求救援。列车调度员布置K562次客运列车到达机车救援，于10时52分开车恢复运行（阜阳正点9时22分到、9时30分开）。K105次因机车故障耽误本列1小时06分，构成铁路交通一般D21事故。由上海局转入，定南昌机务段责任。6、1月15日福州机务段福州运用车间司机秦国华、随乘司机刘永榕值乘南昌段HXD3C-0130机车1215次旅客列车，牵引1016吨、18辆、换长42.9。列车运行到将口站至建阳站间，司机发现机车控制电压不稳定，在107V-115V之间频繁波动，19：17列车到达建阳站一道停车（办理客运）。机班准备进行蓄电池充电单元换组，在断开主断路器后，机车受电弓自动落下，机车灯全灭，电源丢失，司机断合蓄电池自动开关多次无效，检查断合蓄电池装置自动开关仍无效，由于机车无电源，列车调度电话也无电，19：21司机立即跑步（机车至值班室500米左右）到建阳站值班室，向值班员汇报：机车故障，请求救援。修程：2011年11月23日，大连厂新造，走行579058KM；2012年8月8日，南昌机务段半年检，走行93952KM。定责：北车集团大连机车车辆有限公司主要责任，南昌机务段同等责任。7、1月22日13时59分，北京局京九线K106次客运列车（南昌机务段HXD3C-0692号牵引、天津机务段司机），运行至饶阳至肃宁间因雾霾天气机车顶部绝缘不良造成接触网跳闸停电，列车停于K207+522处。14时06接触网试送电后，因机车没有感应电压，禁止升弓，司机请求救援。16时10分加挂救援机车后开车，延误本列2小时04分，期间影响客车1列、货车5列。构成铁路交通一般D类（D21）事故。由北京局转入，定南昌机务段责任。8、1月28日福州机务段支配HXD3C-0343机车（南昌机务段配属），牵引L8818次，运行至鹰厦线富文-埔上站K215+591处，因机车机车非操纵端自阀瞬间故障请求救援。该车于2011年4月12日大连机车车辆有限公司新造，走行515360公里；2012年12月24日南昌机务段半年检，走行24656公里。定责：北车集团大连机车车辆有限公司全部责任，追究福州机务段重要责任。9、2月9日12:10分，K744次(南昌段DF11-310#熊熊易)运行至乐化城际场～永修城际场间上行线K108+110处因机车故障（柴油机故障）停车，临时南昌开50032次前往救援，13:56分将其拉回至乐化城际场并担当本务继续运行，于14:34分开车。原因：16缸防火罩安装螺帽松脱，掉在供油拉杆尾部与机体间隙处，导致供油受阻，不能将供油拉杆拉回，致使柴油机飞车。2012年10月30日南昌机务段第2次中修，走行100216公里；2013年1月14日南昌机务段第1次小修，走行27219公里。定责：南昌机务段。10、3月12日23时48分，48002次（福州机务段DF4B-3690）运行至漳泉线福德站-小舟站间K31+586处，因本务机车柴油机故障停车请求救援，临时利用感德站48005次补机机车进行救援，01时24分将48002次整列拉回至福德站,更换机车后于2时34分开车，构成铁路交通一般D类事故（D21）。定福州机务段责任。11、5月3日12时22分，K1077次运行至京九线南昌站停车办客并更换机车，12时44分开车时出发机车（南昌机务段HXD3C-0347）风泵泵风不止请求救援，临时更换机车后于13时54分恢复行车，晚开1小时05分（图定12时34分到，12时49分开），构成铁路交通一般D21事故。定责：该车在质量包保期内，大连机车车辆有限公司全部责任。南昌机务段乘务员汇报不及时，没有执行10分钟内请求救援的规定，延误处置时机，导致故障上升D21事故，追究南昌机务段运用车间同等责任。12、5月17日3时07分，T170次（鹰潭机务段DF4D-3137）运行至沪昆线衙前站-东乡站间上行K719+930处，机车柴油机故障停车请求救援，临时利用东乡站调机进行救援，于5时01分将T170次整列拉回东乡站，利用50001次更换本务后T170次于5时38分恢复行车，影响上行13趟列车在不同站扣停，构成铁路交通一般D21事故。定责：鹰潭机务段全部责任。