1姚荷生研究室专栏“《伤寒论》症候分类纲目-太阳伤寒表实证”2010-1-6（10-1-11传编辑部）（定稿）

第一篇 太阳病 太阳病，是指人体太阳经的病变。 太阳经，包括两经两腑。两经即足太阳膀胱经与手太阳小肠经；两腑即膀胱腑与小肠腑。 太阳经经脉禀天之阳气最足，应天之巨阳而为人身巨阳，故太阳经脉为三阳之经，亦即太阳经具“标阳”之性。 膀胱为人体州都之官，为寒水之府，故其性寒，加之其秉承先天之本肾脏的寒水之气，故其生理寒性甚强；小肠为传化物之腑，其秉心火之余气，性亦属火，而能传化物，泌别清浊。两腑之气相较，膀胱之气强于小肠之气；“两经一气”合化的结果，是火从水化，热从寒化，最终形成的太阳本气为“寒气”，故内经会说：“太阳之上，寒气主之”（《素问·天元纪大论》）。由此可见，太阳经的“两经一气”为足经司令。 综上所述，太阳经的生理性质，是本寒而标阳。 “阳者，卫外而为固也”（《 素问·生气通天论》）。太阳经为人身巨阳，自然肩负卫外之功，若要卫外，则又必具统营卫之力，始能固护人身肌肤之表，而太阳经正具此力，故又云太阳统营卫，主皮毛，为人身藩篱而主表。外邪伤人，多首伤太阳，原因即缘于此。 《伤寒论》是为讨论外寒伤人所致各种病变的专书。外寒为阴邪，最易伤阳；加之外寒伤人，必从表入，故伤寒之为病，多首伤太阳经形成太阳病变，故张仲景云：“伤寒一日，太阳受之”（第4条），且将“太阳病”列于《伤寒论》之首。 太阳既主表，外邪伤人既多首伤太阳，而外邪又有风、寒、暑、湿、燥、火六淫之别，故太阳病中理应包括六淫伤太阳的六大类病证。事实亦复如此，临床确有六淫分别引起的太阳病，为此，张仲景在《伤寒论》中分别载述了除“燥证”以外的风（太阳中风）、寒（太阳伤寒）、暑（太阳中暍）、湿（太阳风湿）、“火”（太阳风温）的太阳病。然因《伤寒论》系专论外寒致病者，故其只详论太阳伤寒与中风，其余三种太阳病只简单列叙或列为附篇，主要用作与太阳伤寒及太阳中风相鉴别。 第一章 太阳主证 “太阳之上，寒气主之”。寒气既为太阳经的生理主气，而外寒伤人又多首犯太阳经，故外寒伤人易产生“同气相求”的效应，促使太阳经寒化太过形成太阳经的寒邪，导致太阳伤寒证。由于太阳伤寒证的病因性质与太阳主气之寒气一致，故太阳伤寒证即为太阳之主证。 另外，“……风者，百病之始也”（《素问·生气通天论》），外寒伤人，多挟风邪，合而为风寒中人；加之仲景当年气候温度甚低，寒邪流行，即使是风邪伤人，亦多为挟寒之风，性属寒风，易形成寒风犯太阳之表的太阳中风证，故太阳中风证亦属太阳主证；水之气即为寒，故太阳寒水（饮）之证，亦为太阳主证。 有鉴于此，本章的太阳主证，包括太阳伤寒、太阳中风及太阳寒水（饮）三类证候。而其它淫邪（包括风温和暑湿等）所致太阳病变，则列入太阳变证中讨论。 第一节 太阳主证表证 外感风寒之邪伤人，太阳经首当其冲，而太阳经本身亦有表里之分，然则风寒淫邪多先伤太阳之表还是太阳之里呢？从理论和临床事实来看，风寒外淫多先伤太阳之表。 所谓太阳之表，指的是属膀胱的足太阳经脉、属小肠的手太阳经脉、统属于手足太阳经标阳的体表营卫、以及由体表营卫营养和主司的皮毛（有时亦涉及肌肉）；所谓太阳之里，指的是膀胱腑与小肠腑、以及运佈于其中的气血阴阳。 从理论上讲，外感风寒之邪属外淫，伤人必从表入，伤太阳经亦应首伤太阳之表，形成太阳表证，然后邪气才会“随经”（127条）入里，传为太阳里证，或循经传至其它经形成它经之证。从临床来看，事实即是如此。 所以，《伤寒论》的第一条，即通过列叙太阳风寒表证的共同主症，开始讨论太阳病乃至伤寒病，本书亦首列太阳主证中的伤寒表证，以后才逐次展开太阳经的其它证候以及《伤寒论》中的各种病证的讨论。 （姚梅龄 整理） 一．伤寒（表实） 【相关原文】 太阳之为病，脉浮，头项强痛而恶寒。 （ 1） 太阳病，或已发热，或未发热，必恶寒、体痛，呕逆，脉阴阳俱紧者，名曰伤寒。 （ 3） 脉浮，宜以汗解……。 （119） 脉浮数者，法当汗出而愈……。 （ 49） 脉浮者，病在表，可发汗，宜麻黄汤。脉浮而数者，可发汗，宜麻黄汤。 （ 51） 太阳病，头痛，发热，身疼，腰痛，骨节疼痛，恶风，无汗而喘者，麻黄汤主之。 麻黄汤方： 麻黄三两（去节） 桂枝二两（去皮） 甘草一两（炙） 杏仁七十个（去皮尖）。 右四味，以水九升，先煮麻黄，减二升，去上沫，内诸药，煮取二升半，去滓，温服八合，覆取微微似汗，不须啜粥。余如桂枝法将息。 （ 35） 久病，若发汗……阴阳自和者，必自愈。 （ 57） 太阳病，十日以去，脉浮细而嗜卧者，外已解也……脉但浮者，与麻黄汤。（ 37） 太阴病未解，脉阴阳俱停，必先振慄，汗出而解。但阳脉微者，先汗出而解……（ 95） 太阳病，脉浮紧，无汗，发热，身疼痛，八九日未解，表证仍在，此当发其汗。服药已微除，其人发烦，目瞑，剧者必衄，衄乃解。所以然者，阳气重故也。麻黄汤主之。（ 46） 伤寒脉浮紧，不发汗，因致衄者，麻黄汤主之。 （ 54） 太阳病，发汗后，大汗出，胃中干，烦燥不得眠，欲得饮水者，少少与饮之，令胃气和则愈…… （ 70） 大下之后，复发汗，小便不利者，亡津液故也。勿治之，得小便利，必自愈。（ 58） 桂枝本为解肌，若其人脉浮紧，发热，汗未出者，不可与也，当须识此，勿令误也。 （ 17） 太阳病，外证未解，不可下也，下之为逆…… （ 44） 伤寒脉浮，发热无汗，其表不解者，不可与白虎汤…… （173） 脉浮紧者，法当身疼痛，宜以汗解之，假令尺中迟者，不可发汗，何以知其然，以营气不足、血少故也。 （ 50） 淋家，不可发汗…… （ 85） 疮家，虽身疼痛，不可发汗…… （ 86） 衄家，不可发汗…… （ 87） 亡血家，不可发汗…… （ 88） 咽喉干燥者，不可发汗。 （ 84） ……欲自解者，必当先烦，乃有汗而解。何以知之，脉浮故知汗出解也。 （119） 太阳病，得之八九日，如疟状，发热恶寒，热多寒少，其人不呕，圊便欲自可，一日二三度发，脉微缓者，为欲愈也。…… （ 23） 太阳病，脉浮紧，发热，身无汗，自衄者，愈。 （ 47） 太阳病，欲解时，从巳至未上。 （ 9） 太阳病头痛，至七日以上自愈者，以行其经尽故也。若欲再经者，针足阳明，使经不传则愈。 （ 8） 病有发热恶寒者，发于阳也……发于阳者，7日愈……以阳数七……故也。（ 7） 伤寒二三日，阳明少阳证不见者，为不传也。 （ 5） 伤寒一日，太阳受之，脉若静者，为不传也。颇欲吐，若燥烦，脉数急者，为传也。 （ 4） 【原文解释】 “脉阴阳俱紧”（见上述【相关原文】2．所引《伤寒论》原文3条）：此处脉阴阳分别指脉沉取和浮取。意即此时紧脉不只现于浮部，即使按至沉部，仍然显紧脉。 “衄”（见上述【相关原文】11．所引《伤寒论》原文54条）：此条“衄”指鼻衄，乃因寒闭太阳之表，卫阳被遏渐盛，化为一时性的火热与表寒相争，在热胜寒却之际，可因火热上炎伤及阳络而致鼻衄，且衄后火亦自除，故衄后太阳表寒证可自愈。也正因于此，原文54条的“麻黄汤主之”数字应紧接于“不发汗”之后（汉代书籍常有倒置行文法），即在鼻衄之前就当投以麻黄汤，否则其病自愈后再服麻黄汤，于理于实均不符，更何况麻黄汤中的桂枝本身就有辛温动血之虞。 “尺中迟”（见上述【相关原文】17．所引《伤寒论》原文50条）：指寸口脉一息不足四至，且兼尺部无力之象，多属营阴不足之征。 “圊便”（见上述【相关原文】24．所引《伤寒论》原文23条）：如厕解大便之意。 “欲再经”（见上述【相关原文】27．所引《伤寒论》原文8条）：指病变将传经于阳明。 “脉若静者”（见上述【相关原文】30．所引《伤寒论》原文4条）：“脉静”是指脉既不数，且不弹指。若脉略弹指，或脉数，甚至数疾者，即为“脉不静”。若脉弹指明显，甚至鼓指，则脉不仅是“不静”，而应直接写明“脉弹指”或“脉鼓指”。 《伤寒论》原文之中，尚有大量有关太阳伤寒表证失治或误治之后变生他证（包括太阳经与他经的兼证，以及其他五经的证候）的条文，不能说与本证无关，但由于一则条文太多，二则变化之后的证候已不属本证或不属单纯的太阳伤寒表证，故此处均舍去未列。此后各证的【相关原文】均仿此例。 【临床现症】 患者在患病之前，往往有感受外风外寒的病史，且往往是感受外寒的第一二日即发病。 主症：恶风寒，发热，头痛，骨节疼痛，无汗，脉浮。 或现症：项强、身疼腰痛；不欲食、呕逆；咳喘，或胸满；或初病之日患者暂时未发热而仅恶寒（其实此时量体温多半有发热），半日后或第二日即感到发热而恶寒也；脉浮兼紧，或脉浮数，或但浮而不弱；舌质多正红，舌苔一般为薄白苔。 【病因病机】 太阳经统营卫而主肌肤，主一身之表。风寒之邪伤人，太阳必首当其冲。而太阳经以寒为本气，即所谓“太阳之上，寒气主之”（《素问·天元纪大论》），风寒客邪复从外犯，以寒引寒，内外相引，导致太阳经本气寒化太过，形成太阳表寒，遂成太阳伤寒表证。 寒郁肌肤，卫阳被遏，故“必恶寒”，此为太阳伤寒表证必具之主症。患者虽厚衣覆被，亦觉寒冷难忍。 寒邪闭表，营卫被郁，则卫阳必奋起以驱阴寒，以行营气，正邪相争，以致发热。所谓“或未发热”，乃属初起恶寒显著，患者暂时没有感到发热，原因是寒风闭表，卫阳被压抑过甚，一时不得伸张而暂时无法与寒邪剧争所致，其实此时往往会现尺肤热，体温表亦可发现体温已升高。但本证属邪实正盛，寒闭愈甚，则卫阳与之相争也就愈烈，因而，临床常表现为恶寒愈甚，发热愈甚。发热，是机体抵抗疾病的应有现象。 太阳经脉从头下项，挟脊抵腰，行人身之表，寒邪凝闭，太阳经气郁阻，营气亦因之阻滞不行，不通则痛，故见“头痛”、“项强”、“身体疼痛”、“骨节疼痛”、“腰痛”；且因寒性收引凝敛，其疼痛的特点是多为紧束牵强感。 卫气闭遏，毛窍则阖而不开，故身虽有发热却无汗，甚至“不能得小汗出”（23条）。寒邪在表，卫气起而抗争于表，其脉当浮；紧脉之形成，缘于寒邪外束有力，卫气与之抗争，而现左右弹指有力之象；症现发热，则可脉数，可表现为脉浮紧而躁动，当属躁动弹指之象。本证正气尚实，故脉必不弱。 太阳主卫气、主皮毛，肺亦主卫气、主皮毛，肺司呼吸，寒邪闭表遏卫，既可使太阳经气失常，亦可致肺气失宣，进而壅阻失降，太阳经病变与肺之病变相互干扰也就不足为怪了，故太阳表寒证亦可见咳喘，甚至兼现轻度胸满。呕逆是因表寒闭阻肌肤，而肌肉又为胃所主，肌表之气被闭可间接影响胃气不舒，失去正常受纳顺降之功，故可致不欲食而呕逆。 综上所述，本证属太阳主证表证，伤寒表实之证。 【鉴别诊断】 1．诊断主要依据是恶寒发热同现、脉浮、头痛、项强、无汗。 2．确诊依据：（1）凡临床表现符合上述“诊断主要依据”者，即可确诊为本证。（2）若发病的第一日，患者只觉恶寒而未觉发热，因第二日必发热故可视同发热恶寒同现；若无明显项强，只须具备身疼腰痛、骨节疼，亦可诊断本证；若仅微出汗，即属汗出不彻，亦属寒闭太阳之表；同时，“阳明少阳证不见者”（第5条）亦可助太阳表寒证的确诊。 3．鉴别诊断要点： （1）与太阳中风（表虚）证鉴别。本证无汗，中风证时自汗；本证脉不虚，不弱，不软，甚至脉紧，而中风证常“脉缓”，且《伤寒论》中的太阳中风桂枝汤证的所谓的“脉缓者”（第2条），有脉软之意。 （2）与太阳风温表证鉴别。本证恶寒无汗，而风温表证多汗出不恶寒（即使初起微恶风也会很快自行消失）；本证多无口渴，而风温表证多口渴。 （3）与太阳风湿表证鉴别。本证多为身紧痛而不重，风湿表证多为身痠疼而重。 （4）与少阴伤寒表证鉴别。本证脉常浮而不沉，少阴伤寒表证脉必沉。 【治疗方法】 治法：辛温发表取微汗。 方药：麻黄汤： 麻黄10g 桂枝6g 炙甘草3g 杏仁10g。 用水适量，服一剂后若汗不出，当日可继服一剂。关于《伤寒论》中有关麻黄先煎去上沫，以及麻黄煎药时间较长的问题，本书作者不懂，不敢妄加评判。 宜忌： （1）服药后的注意点：药后避风，静卧温覆取微汗。饮食宜清淡，忌食生冷、荤油厚腻、奶酪、腐败恶臭之类食品。 （2）凡阴血亏虚、阳虚之体者，如淋家（湿热伤阴小便淋疼者）、疮家（身生疮毒久而伤血）、衄家（营血虚而有热所致的常衄血者）、亡血家、阴虚内热之体而现咽喉干燥者、以及营虚血少而现脉尺中迟者等，即使兼有太阳表证，皆禁用麻黄汤辛温峻汗发表，以免更伤阴血和阳气而变生他证。 （3）太阳病，八九日不解，风寒闭表，无汗恶寒、发热、脉浮紧仍具，仍当服麻黄汤发其汗。 （4）本证禁用桂枝汤。因本证属风寒闭表，而桂枝汤不具宣发之力，不足以去寒闭；同时本证属表实，卫阳振奋，而桂枝汤中桂、姜、枣、草合用以助卫阳，略具补性，故服之易助阳化热，以致热盛而寒未除，症状出现寒热反剧，甚至衄血咽肿等等，变成坏病。 （5）本证不可用下法，因下法逆宣发之机，可造成邪气内病情加重的恶果。 （6）禁白虎汤，忌寒凉清热（如板兰根）。寒凉之品善清里热，若误用于表寒证，一则损伤卫阳而伤正；二则助寒闭表，常使病程迁延。 （7）禁冰敷、冷敷、酒精擦浴。本证虽常有高热一证，但不宜用冰敷等物理降温法。理由是：本证为风寒闭表之证，且多为感受外寒所致，若用冰敷等法治疗，是以寒治寒，助邪闭表。从临床事实来看，无论是何种疾病，当其处于风寒闭遏太阳之表的阶段，若采用此种物理降温法，虽有部分患者在阳气尚盛的基础上侥幸渐愈，但就多数患者而言，其后果轻则促发热难退，延长病程；重则促邪内陷，变生他病；甚至有的老人或小儿，因用此种疗法造成多种严重合併症。 【预后转归】 本证邪实正盛，邪浅在表，只要服药如法，每可一剂知，二剂已。 临床上，亦有部分患者服药后，会出现一时性的烦热欲去衣被的现象，且往往伴随热多寒少，体温升高（甚至超过40℃），这是正邪相搏，卫阳借药力欲一鼓驱散风寒的正常现象，继则汗出寒除，热减而向愈。这与张仲景在119条中所说的“欲自解者，必当先烦，乃有汗解”是一个道理。此时要注意两个问题：第一．仍须让患者温覆以取汗；第二．不能将一时性的体温的升高看成病情加重，更不能用冰敷、酒精擦浴、抗炎退热等方法，否则可反复高热（体质好者）或渐转低热难退（体质稍差者），终致病程迁延。 在临床上，因寒邪闭表进而闭肺引起咳喘的患者，在服麻黄汤等辛温剂后，在一两天内可出现咳反频繁的转归，只需闻其咳声由紧而松，痰易咳出，则属病情趋好，咳必渐平，因咳为身体欲使肺气宣畅的反应，麻黄宣肺助身体之力可促其咳畅。 此证患者大多在近中午时刻体温开始明显升高，因“巳（9时）至未上（13时）”是太阳经经气旺时，此时营卫之气亦旺于体表而与寒邪相搏较剧，故恶寒、发热等症均较显著。若正能胜邪，也往往是在此段时间内，继症状高峰之后随即汗出寒除热减乃至痊愈。所以《伤寒论》中9条云：“太阳病，欲解时，从巳至未上。”另外，也正因此时正邪相搏较剧，若正气尚不能一鼓而胜邪，则症状反而更为显著，故又可出现病得经气旺时而反剧的现象。表现在太阳表证方面，则中午前后开始高热伴随恶寒身痛加剧。 临床上有些体质不虚的患者，如不传经，虽不治疗，亦可六、七日自愈。若未愈，可针阳明经足三里穴，使邪不传里即可向愈。 太阳伤寒表证，虽恶寒发热均较甚，若脉静，加之第二第三日阳明少阳证未见者，为邪不传里；若出现颇欲吐、或烦燥，脉数急而不静者，是邪欲传里。 临床上每有因用寒凉药、化学解热剂或冰敷之法强行退热，以致热暂退而恶寒不除者，则发热必再起。若热暂退而脉不静者，其后亦必发热。 太阳病多日不解而“嗜卧”者，可有如下几种转归： 若脉由浮而有力变为浮细弱而不躁动，且安然嗜卧，是外邪已解除、正邪同退的现象，可以不必服药，只须糜粥自养而愈。 若脉浮细弦而嗜卧，且胸满胁痛，默默而“嗜卧”者，为病已传至少阳，当与小柴胡汤。这正如《伤寒论》37条所云：“太阳病十日已去，脉浮细而嗜卧……设胸满胁痛者，与小柴胡汤……” 若脉但浮而不细弱，仍恶寒发热无汗，在发热较高之时，也往往嗜卧，虽历时达十日，仍可用麻黄汤以发其汗。 此证服麻黄汤后寒除热退，却“大汗出，胃中干，烦燥不得眠，欲得饮水”（70条）者，为汗多伤津，一时不能自复，可少少与饮之，令胃气和则愈。 此证得一、二日，或延至数日而未传经，出现自鼻衄者，多能寒除热退而自愈；此证服麻黄汤后亦可现鼻衄，衄后亦多能向愈。此乃因患者素体阳气偏盛，阳胜寒却之际可出现一过性热象，加之汗血同源，故“衄乃解”（46条）。 若此证失治，或经误治后，可传变为他经之病，亦可兼他经为病。具体内容有待后面章节论述。 【方药加减】 麻黄汤临床加减运用如三拗汤（麻黄、杏仁、炙甘草），麻黄加术汤（小剂量麻黄汤加白术）等，可参考方剂与《金匮要略》。 【整理备注】 姚老在为研究生讲授本证时，曾提出“太阳伤寒表证的确诊依据为：第一．发热恶寒同现；第二．无汗；第三．脉浮；第四．头痛、项强、身痛、骨节疼痛。临床上，患者的现症只须符合前三条，同时出现第四条的一个或一个以上症状者，即可确诊为本证。” 我们的理解是，姚老这是在作一种探索和尝试，试图找出一种辨证诊断的方法和形式。由于姚老在此后各证的诊断中，并未坚持此种形式，所以我们在整理时未将此段话收进【鉴别诊断】之中，而只在此项【整理备注】中列叙，以供同道了解姚老的学术思想时作参考。 我们在【鉴别诊断】项中所阐述的本证诊断依据，是根据姚老在论述本证与后述各证时，以及姚老的其他论著和临床诊疗时的观点，综合写成的，也是力求符合姚老本意的。 （伍炳彩 姚梅龄整理） 1.第一篇 太阳病.doc 第 5 页 共 6 页