阑尾炎
病历摘要
场景:产科病房
病人资料:女性,29岁,杂志编辑
主诉:停经35+4周,右侧腹痛1天,加重4小时
现病史:
该患者平素月经规律,末次月经2010年6月3日,预产期2011年3月10日。停经40余天自测尿妊娠试验阳性,遂就诊于我院行B超检查提示宫内妊娠。孕早期无明显恶心、呕吐等早孕反应。停经20周余自觉胎动,活跃至今。定期行产前检查。自昨日中午出现右侧腹部疼痛,为隐痛,程度轻微,无阴道流血及流液。患者未给予重视,今日早晨自觉发热,测体温最高38.2℃,3小时前,自觉疼痛加剧,难以忍受,由家属陪同送入我院求进一步治疗。病程中饮食、睡眠尚可,排气、排便正常,无尿频、尿急及尿痛。
既往史:
1. 3年前人工流产手术史一次。
2. 无外伤史;无输血史;
3. 无肝炎史,无结核病史,无糖尿病史;否认高血压,心脏病、肾病史;
4.无药物及食物过敏史;
个人史:
1. 生于长春市,未到过疫区;
2. 无嗜烟、嗜酒史;
3. 26岁与一健康男子结婚;
4. 无毒物、药物及放射线接触史;
家族史:
父母身体均健康;
体格检查
生命体征:T:38.3℃ P: 90次/分 R:18次/分 Bp:120/70mmHg
发育正常,营养良好,面色红润,精神较紧张,皮肤巩膜无黄染,结膜略苍白,心音有力,节律整,心率90次/分,双肺呼吸音清,未闻及干湿罗音。腹部膨隆,孕晚期腹型,肝脾未及,右中腹压痛阳性,无反跳痛及肌紧张,偶触及宫缩。肠鸣音4-5次/分,双足轻度浮肿。产科情况:宫高30cm,腹围92cm,LOA,胎心156次/分,偶触及宫缩。骨盆外测量:髂棘间径25cm,髂嵴间径27cm,骶耻外径18cm,坐骨结节间径9cm。内诊:宫口未开,宫颈管未消退,S=-3。
辅助检查:(在门诊做过的)
血常规:WBC:135×109/L Hb:105g/L PLT:189×109/L 血型:“A”型
便常规:白细胞:0-1红细胞:0-1便隐血:(+)
产科彩超:胎头位于母体下腹部,双顶径8.5cm,股骨长,脊柱连续,胎心158次/分,S/D=2.19,胎盘II级,后壁,羊水指数12.5cm,羊水平段5.4cm。
患者关心的问题
1、 我是不是会早产?
2、 这种疼痛会不会对胎儿有危险?
3、 下一步怎么办?
4、 我该做什么治疗?
SP需扮演的角色任务 (sp模拟要点)
接诊地点:产科病房
患者描述:拟模拟的年龄范围26-32岁,女性,中等经济地位,大学或以上教育水平,衣着外
符合上述社会角色。
患者行为态度:比较紧张,焦虑
病人合作,有不适感,可仰卧于检查台,深触诊右腹部可引起疼痛,
SP
剧本
医生:您好,我是产科的赵医生。
患者:您好。
医生:今天我要对您的病情进行了解以及体格检查,以便于对您的病情做出诊断,希望您能配合!
患者:好的!
医生:请问您叫什么名字?
患者:我叫汪**。
医生:汪女士,现在我想了解一下你的病情,请您告诉我,今天来,你感觉哪不舒服?
患者:我感觉右侧腹部疼痛(指右中腹疼痛的地方)。
医生:觉得右侧腹部有没有疼的最严重的地方?
患者:好像是这里最严重(指右中腹疼痛的地方),但我觉得全都疼,说不准。
医生:您从什么时候感觉腹痛的?
患者:从昨天中午午饭后开始,现在疼的越来越厉害了。
医生:疼痛是什么样的?是隐痛、绞痛、刀割样的疼痛还是胀痛?
患者:一开始是轻微的隐痛,我也没在意,从3小时前变严重,有点像胀痛,一直在疼,还一阵阵的严重,而且觉得整个肚子都有点发紧。
医生:在疼之前有别的地方不舒服吗?
患者:也没有什么异常的,或许我自己也没太在意。
医生:呕吐过吗?
患者:没有,只是感觉有点恶心。
医生:以前有胃病史吗?
患者:没有,我们单位定期体检的,我的胃十分健康。
医生:好的,从昨天到现在发热吗?
患者:从今天早晨开始觉得有点发烧,一直在量体温,最高能到38度2。
医生:昨天到现在,排气、排便怎么样?
患者:昨天到现在排气正常,没排便,自从怀孕之后就稍稍有些便秘,不过还可以。
医生:以前有没有过肾结石或输尿管结石的病史?
患者:没有,怀孕之前刚刚单位常规体检,检查过泌尿系超声的。
医生:最近做过泌尿系超声么?
患者:最近没有了。
医生:好的,那您的右侧后腰疼痛吗?如果有疼痛,有向会阴部放散的感觉吗?
患者:没有。
医生:您最近有没有尿频、尿急,或是排尿时感觉疼痛的时候?
患者:从一开始怀孕就有时会有尿频,现在还好些了,但是从没有尿急,排尿的时候也不疼。
医生:您在准备怀孕之前做过妇科彩超么?是否说您有卵巢或输卵管的肿瘤?
患者:我在怀孕前做过系统的孕前检查,做过妇科彩超,说都正常。
医生:您刚才说觉得整个肚子都有点发紧,很频繁么?
患者:不频繁,就是偶尔有一些。
医生:有阴道流血或流水样液体么?
患者:没有。
医生:最近胎动怎么样?
患者:我经常按医生指导的方法做胎动计数,很正常,最近这几天也和以前没什么两样。
医生:我想再了解一下您整个孕期的情况,可以么?
患者:当然可以。
医生:您的末次月经是那一天?何时发现怀孕的?
患者:我的末次月经是末次月经2010年6月3日,月经过了一个多月,我到附近的医院检查,就发现怀孕了。
医生:早孕反应严重吗?
患者:不严重,几乎没什么感觉。
医生:什么时候有第一次胎动?
患者:怀孕20周零5天的时候,我记得很清楚。
医生:孕期是否进行了规律的孕期检查?
患者:是的,很规律的产检,都正常。
医生:那很好。除了这次腹痛,怀孕期间还有什么其他异常吗?
患者:没有,都很正常。没得过病,也没吃过什么药。
医生:最近饮食、睡眠情况如何?
患者:都还不错,和平时没什么两样。
医生: 好的。因为这是我们第一次会面,我想了解一下您过去的健康情况。
患者:好的
医生:您过去的健康情况总的来说怎么样?
患者:很好。
医生:你曾经住过院或做过手术吗?
患者:做过一次流产手术。
医生:您对什么东西过敏吗?
患者:不
医生:您正在服用什么药物吗?
患者:没有
医生:您出生在什么地方?到过哪些地方长久居住过?
患者:我在长春出生,没有在别的地方长久居住过。
医生:您是做什么职业的?
患者:我是一家杂志社的编辑。
医生:您有什么特殊嗜好吗?比如烟酒方面?
患者:没有 。
医生:您结婚了吗?
患者:是的,3年了。
医生:这是第二次怀孕吗?
患者:是的。
医生:丈夫身体如何?
患者:很好
医生:你的父母还健在吗??
患者:父母健在。
医生:家里人得过什么疾病吗?例如心脏病,高血压,癌症,肝脏疾病,结核,糖尿病。
患者:我父亲、母亲都很健康。
医生:您有兄弟姐妹吗?
患者:我是独生女。
医生:下面我要提一些问题,请告诉我您是否有这些方面的问题?
患者:好的。
医生:您有过心脏病吗?
患者:没有。
医生:有过长期腹泻便秘史吗?
患者:没有,怀孕后开始有便秘。
医生:月经正常吗?
患者:正常
医生:我认为您这次来看病,主要是因右腹部疼痛,伴发热,您看是这样吗?
患者:是的。
医生:有关您的健康有没有别的问题?我们遗漏了什么吗?
患者:您认为我得了什么病?我还应该做那些检查。
医生:我想我们应该进行体格检查以及有关的各项检查,然后进一步向您说明诊治问题,行吗?
患者:好的。
重点问诊查体评分项目及
细则
(满分100分)总分:
(一)问诊内容评分
(开始)
1. 检查者作
2. 检查者介绍自己的职责
3. 检查者询问病人姓名等一般情况
(主体)
主诉:
4. 停经35+4周,右侧腹部疼痛1天,加重3小时
现病史:
5. 发病时间:右侧腹部疼痛1天,加重3小时
6. 腹痛特点及性质:开始为隐痛,可以忍受,后为持续性胀痛,阵发性加剧
7. 部位:右中腹为著
8. 伴随症状:(有)发热,恶心。
9. 伴随症状:(偶有)宫缩。
10. 伴随症状:(无)排便排气停止。
11. 伴随症状:(无)尿频、尿急、排尿时疼痛,无腰痛。
12. 伴随症状:(无)阴道流血及流液。无胎动异常。
13. 相关病史:无卵巢或输卵管肿瘤病史,无输尿管、肾脏结石病史;
14. 末次月经及推算预产期。
15. 是否定期行孕期检查,孕期是否有其他异常情况。
16. 一般情况。
既往史:
17. 曾有人工流产史;无肝炎、结核病史,无高血压、心脏病、肾病等病史;
个人史:
18. 无吸烟、饮酒史
家族史:
19. 父母健康。
(结束)
20.
+过渡语
满分:20分 得分:
(二)问诊技巧评分
技巧
内 容
得 分
(每项1分)
收集资料
的技巧
1. (组织安排合理)按照评分内容顺序系统提问(如:开始-主体-结束)
2. (问题类型)从一般到特殊的提问
3. (问题类型)无诱导,连续,责难提问
4. 引证核实信息---追问:(如诊治经过,过敏史,吸烟、饮酒史等)
5.有小结 (主体之中)
6.有过渡语(主体之中)
7.有结束语
交流
技巧
8.注意聆听,不轻易打断病人讲话(进度)
9.不出现难堪的停顿(进度)
10.给予患者赞扬性肯定或鼓励
11.不用医学术语,如果应用,应该立即向病人解释
12.友好的眼神,大方的体语
医患关系沟通技巧
13.衣冠整洁,举止端庄
14.谦虚礼貌,尊重病人
15.有同情心,使病人感到温暖
满分:15分 得分:
(三)体格检查内容评分标准
1、洗手(当患者面洗手)
2、检查双侧巩膜有无黄染
3、检查双侧睑结膜有无苍白
4、听诊前肺野――至少双侧2个部位
5、听诊心前区――心音,心率
6、听诊腹部
7、触诊前双下肢屈曲
8、触诊全腹
9、触诊有无反跳痛及肌紧张
10、四部触诊前将双下肢伸直
11、触及否有宫缩
12、四部触诊法
13、骨盆外测量
14、内诊检查
15、讨论初步诊断和下一步诊治计划
满分:15分 得分:
(四)体格检查技巧评分标准
查体技巧
细 则
得 分
5分
3分
1分
0分
1.系统性
按查体条目顺序检查
(头-肺-心-腹部-四肢)
无遗漏
顺序无颠倒
遗漏1-2项或顺序有颠倒
遗漏3项以上,顺序完全颠倒
2.有序性
局部顺序正确
(腹部:视-听-叩/触)
顺序正确
颠倒一项
完全错误
3.突出重点
腹部为重点
有重点
不突出
4.
手
法
正
确
规
范
性
(1)检查巩膜应让患者向下看
做了
未做
(2)检查睑结膜应让患者向上看
做了
未做
(3)听诊规范性(听诊器位置,时间,压力)
好
较好
差
未做
(4)四部触诊规范性
好
较好
差
未做
(5)触诊规范性
好
较好
(浅触诊和深触诊分不清)
差
未做
(6)骨盆外测量
做了,正确
做了,不规范
做了,错误
未做
(7)触诊前让患者双下肢屈曲
做了,很好
做了,时间不对
未做
(8)四部触诊前让患者双下肢伸直
做了,很好
做了,时间不对
未做
(9)内诊
很正确
不规范
手法错误
未做
5.查体熟练性
好
一般
6.查体中的医患沟通
(1)暖手(听诊器)
(2)为患者盖被,整理衣服……
(3)腹部查体时关注患者反应
有
无
满分:50分 得分:
重点问诊查体考核
您是一位产科的医生,在病房值班,门诊收治一位患者,需要您来诊治。
病例简介
病人,女性,29岁
生命体征:
T:38.3℃
P:90次/分
R:18次/分
Bp:120/70mmHg
辅助检查:(在门诊做过的)
血常规:WBC:135×109/L Hb:105g/L PLT:189×109/L 血型:“A”型
便常规:白细胞:0-1红细胞:0-1便隐血:(+)
产科彩超:胎头位于母体下腹部,双顶径8.5cm,股骨长,脊柱连续,胎心158次/分,S/D=2.19,胎盘II级,后壁,羊水指数12.5cm,羊水平段5.4cm。
检查者任务
(15分钟内完成1-3条)
1. 进行重点问诊;
2. 进行重点查体(不要重复检查生命体征)
3. 与病人讨论初步诊断和进一步诊疗计划;
4. 离开检查室后完成相应的答卷;
需要评估的能力:
1. 基本问诊技巧、对病人进行重点问诊(包括主要和相关病史)的技能;
2. 基本体格检查技能,针对某一具体病人进行重点体格检查的技能;
3. 针对某一具体病人讨论初步诊断和进一步诊疗计划,反映学生的交流沟通技能;
4. 离开检查室后,完成有关此病例的相应答卷,反映考生在此方面的专业知识。
问诊、查体打分表
一、问诊内容打分表
序号
问诊项目
分值
得分
1
检查者作自我介绍;
0.5
2
检查者介绍自己职务及职责;
0.5
3
检查者询问或使用病人姓名;
0.5
4
主诉:停经35+4周(0.5分),右侧腹痛1天,加重4小时(0.5分)
1
5
发病时间:右侧腹痛1天(0.5分),加重4小时(0.5分)
1
6
腹痛特点及性质:开始为隐痛,可以忍受,后为持续性胀痛,阵发性加剧
2
7
部位:右中腹为著
1
8
伴随症状:(有)发热,恶心。
1
9
伴随症状:(偶有)宫缩。
0.5
10
伴随症状:(无)排便排气停止。
1
11
伴随症状:(无)尿频、尿急、排尿时疼痛,无腰痛。
1
12
伴随症状:(无)阴道流血及流液。无胎动异常。
1
13
相关病史:无卵巢或输卵管肿瘤病史,无输尿管、肾脏结石病史;
2
14
末次月经及推算预产期。
2
15
是否定期行孕期检查,孕期是否有其他异常情况。
2
16
一般情况。
0.5
17
曾有人工流产史;无肝炎、结核病史,无高血压、心脏病、肾病等病史;
1
18
无吸烟、饮酒史
0.5
19
父母健康
0.5
20
总结+过渡语
0.5
总分
20
二、问诊技巧打分表
序号
重点问诊技巧项目
分值
得分
收集资料
的技巧
1. (组织安排合理)按照评分内容顺序系统提问(如:开始-主体-结束)
1
2. (问题类型)从一般到特殊的提问
1
3. (问题类型)无诱导,连续,责难提问
1
4. 引证核实信息---追问:(如诊治经过,过敏史,吸烟、饮酒史等)
1
5.有小结 (主体之中)
1
6.有过渡语(主体之中)
1
7.有结束语
1
交流
技巧
8.注意聆听,不轻易打断病人讲话(进度)
1
9.不出现难堪的停顿(进度)
1
10.给予患者赞扬性肯定或鼓励
1
11.不用医学术语,如果应用,应该立即向病人解释
1
医患关系沟通技巧
12.友好的眼神,大方的体语
1
13.衣冠整洁,举止端庄
1
14.谦虚礼貌,尊重病人
1
15.有同情心,使病人感到温暖
1
总分
15
三、查体内容打分表
序号
体格检查评分项目
分值
得分
1
洗手(当患者面洗手)
0.5
2
检查双侧巩膜有无黄染;
0.5
3
检查双侧睑结膜有无苍白
0.5
4
听诊前肺野――至少双侧2个部位
0.5
5
听诊心前区――心音,心率
1
6
听诊腹部
1
7
触诊前双下肢屈曲
0.5
8
触诊全腹
1
9
触诊肝脏
0.5
10
触及否有宫缩
0.5
11
触诊右中腹压痛
1
12
触诊有无反跳痛及肌紧张
1
13
肾区叩击痛
1
14
四部触诊前将双下肢伸直
0.5
15
四部触诊法
1
16
听胎心率
0.5
17
骨盆外测量
1
18
内诊检查
1
19
检查下肢水肿情况
0.5
20
讨论初步诊断和下一步诊治计划
1
总分
15
三、查体技巧打分表
查体技巧
细 则
得 分
5分
3分
1分
0分
1.系统性
按查体条目顺序检查
(头-颈-肺-心-腹部-四肢)
无遗漏
顺序无颠倒
遗漏1-2项或顺序有颠倒
遗漏3项以上,顺序完全颠倒
2.有序性
局部顺序正确
(腹部:视-听-叩/触)
顺序正确
颠倒一项
完全错误
3.突出重点
腹部为重点
有重点
不突出
4.
手
法
正
确
规
范
性
(1)检查巩膜应让患者向下看
做了
未做
(2)检查睑结膜应让患者向上看
做了
未做
(3)听诊规范性(听诊器位置,时间,压力)
好
较好
差
未做
(4)四部触诊规范性
好
较好
差
未做
(5)触诊规范性
好
较好
差
未做
(6)骨盆外测量
做了,正确
做了,不规范
做了,错误
未做
(7)触诊前让患者双下肢屈曲
做了,很好
做了,时间不对
未做
(8)四部触诊前让患者双下肢伸直
做了,很好
做了,一般
做了,差
未做
(9)内诊
很正确
不规范
手法错误
未做
5.查体熟练性
好
一般
6.查体中的医患沟通
(1)暖手(听诊器)
(2)为患者盖被,整理衣服……
(3)腹部查体时关注患者反应
有
无
总分(满分50分)