心理健康、德育专题教育心理专题5学生咨询记录表

中学生心理咨询个案 NO： 初询:   年   月   日  来源:□本人□老师□家长□转介 结案: 年 月 日 姓名: （可不填）性别: 出生: 年 月 日 民族: 籍贯: 班级:　　　 　 班主任:　　 　　 　电话: 目前健康状况:□很好 □良好 □普通 □较差 □很差 曾患特殊疾病: □无 □脑炎 □癲痫 □心脏病 □过敏症 □肺结核 □小儿麻痹症 其它: 是否独生子女: □是  □否   家庭 情况 父亲姓名：        年龄：     文化程度：      工作： 母亲姓名：        年龄：     文化程度：      工作： 特殊情况： 生活 与 学习 目前居住： □家里 □祖父母家 □外祖父母家 □其它亲友家 □住校  其它: 环境: □独用房间 □共用房间 □宽敞 □拥挤 □安静 □嘈杂 其它: 每天睡眠    小时；  最短   小时； 最长    小时； 主要休闲活动: 课外学习(补习): 学习成绩:      其它: 求询 问题   咨 询 ( 辅 导 ) 过 程 扼 要 日 期 对 象 咨询形式与问题 备 注         追踪 小结                                             咨询员: