宫外孕

宫外孕 病历摘要 场景：妇产科病房 病人资料：女性，25岁，农民 主诉：停经44天，下腹痛伴阴道流血10小时 现病史： 患者平素月经规律，经期6-7天，周期30天，经量正常，有痛经。末次月经201*年*月*日，3天前患者自测尿妊娠试验阳性,今为求明确诊治就诊于当地医院，尿妊娠试验阳性，行彩超示“左侧附件区可见大小30×28mm无回声，盆腔少量积液”。建议患者到上级医院治疗。10小时前患者无明显诱因出现下腹疼痛，呈间断性胀痛，伴少量阴道流血，期间在家晕倒一次，遂就诊于我院门诊，血HCG：1148.70mIU/mL，门诊以“腹痛原因待查”收入院。病程中有乏力，无头晕眼花，无心悸、活动后气短，无恶心、呕吐，无发热、盗汗，饮食睡眠尚可，大小便如常，体重无明显变化。 既往史： 1. 既往体健。 2. 无外伤史；无手术史，未做过人流、刮宫、上环等宫腔操作；无输血史； 3.无肝炎史，无结核病史，无糖尿病史；否认高血压，冠心病史； 4.无药物及食物过敏史； 个人史： 1. 生于哈尔滨市，未到过疫区； 2. 无吸烟史。 3. 偶尔饮酒。 4. 24岁与一健康男子结婚，孕0产0； 5. 无工业毒物接触史； 家族史： 患者父母均健在，无特殊家族疾病史。 体格检查 生命体征：T 36.5℃；P 95次/分；R18次/分；BP90/60mmHg。 发育正常，营养中等，面色及口唇苍白，情倦怠，皮肤巩膜无黄染，结膜略苍白，双侧锁骨上淋巴结无肿大，心音有力，节律整，心率95次/分，双肺呼吸音清。腹软，肝脾未及，无包块，下腹部有压痛，无反跳痛及肌紧张，左侧压痛稍明显。移动性浊音阴性。（内诊：宫颈举痛、摇摆痛，直肠子宫陷凹有肿块，后穹窿饱满有触痛。子宫一侧或后方可触及肿块。）双下肢无浮肿。 辅助检查：（在门诊做过的） 血HCG：1148.70mIU/mL。　　 患者关心的问 1、 我得的什么病？ 2、 会不会有生命危险？ 3、 下一步怎么办，用手术吗？ 4、会不会影响生育啊？ SP需扮演的角色任务 (sp模拟要点) 接诊地点：妇产科病房 患者描述：拟模拟的年龄范围20-45岁，女性，中等经济地位，中专或大专教育水平，衣着外表符合上述社会角色。 患者行为态度：比较紧张，乏力 病人合作，有不适感，可仰卧于检查台，手捂下腹部，触诊下腹部可引起疼痛，左侧显著。 SP培训 医生：您好，我叫**，是五年级医学生，现从事实习医生工作。我想了解您的整个病史。请问您的姓名和年龄？ 患者：很高兴见到您，我叫**，25岁。 医生：张女士，现在我想了解一下您的病情，请您告诉我，您感觉哪不舒服？ 患者：40多天没来月经，下腹痛同时有阴道流血近10小时。 医生：请告诉我，您以前的月经是否规律？ 患者：我认为还可以。 医生：您的末次月经是几月几日？ 患者：今年*月*日。 医生：停经后你有没有测过尿HCG？ 患者：有，3天前自行测尿HCG是阳性的。 医生：发现怀孕后有没有做过超声检查？ 患者：测试纸阳性后于当地医院行彩超示“左侧附件区可见大小30×28mm无回声，盆腔少量积液”，建议我进一步检查。 医生：停经后有没有恶心、呕吐等早孕反应？ 患者：没有。 医生：您下腹痛什么时候开始的，一直持续到现在还是有缓解的时候？ 患者：10小时前开始的，一直疼，越来越严重。 医生：下腹痛同时有没有肛门坠胀的感觉？ 患者：有下坠的感觉。 医生：腹痛加重的同时有没有身体其他部位也疼？ 患者：没有。 医生：您阴道流血一直持续到现在还是中间间断过？ 患者：一直有，不过量不多。 医生：腹痛以外还有其他不适吗？ 患者：乏力，头晕，在家中晕倒一次，所以又来就诊。 医生：腹痛出现后尿量有没有明显减少？口渴吗？ 患者：尿量好像变化不大，有点口渴。 医生：还做了其他化验检查吗？ 患者：今天在门诊查血HCG：1148.70mIU/mL。 医生：以前做过人流、刮宫、带环等宫腔操作吗？ 患者：没有。 医生：以前有盆腔炎症性疾病吗？ 患者：没在意，好像没有。 医生：您的饮食情况怎么样？ 患者：我认为还很好，只是最近几天有点没胃口。 医生：您的睡眠怎么样？ 患者：还好。 医生：您的大小便情况如何？ 患者：我认为还可以。 医生：最近您的体重有变化吗？ 患者：没有太明显的变化。 医生：您对此病感到过担心吗？ 患者：我只是担心我得了什么病，是否很严重，有没有生命危险。 医生：这个病对您的工作和日常生活有什么影响吗？ 患者：没有太明显的影响。只是最近一周食欲不佳。 医生：因为这是我们第一次会面，我想了解一下您过去的健康情况。 患者：好的。 医生：您过去的健康情况总的来说怎么样？ 患者：还好。 医生：您曾经住过院或做过什么手术吗？ 患者：没有。 医生：您对什么东西过敏吗？ 患者：不。 医生：您出生在什么地方？到过那些地方长久居住过？ 患者：我出生在哈尔滨市，没到过其他地方居住过。 医生：您有什么特殊嗜好吗? 比如烟、酒方面。 患者：没有。我不吸烟，也不饮酒。 医生：这样对您的健康有利。好，您的个人健康情况我已基本了解了，下面我想了解您的月经及婚姻情况。您十几岁来的月经？多少天来一次？ 患者：14岁。大概30天来一次。 医生：每次带血几天？ 患者：每次带血7天。 医生：您以前月经量的情况怎样？ 患者：正常，中等量。 医生：有痛经吗？ 患者：没有。 医生：结婚了吗？ 患者：是的。结婚已1年了。 医生：有孩子吗？ 患者：没有，第一次怀孕。 医生：丈夫身体如何？ 患者：很好。 医生：您采取什么样的避孕措施？ 患者：没有避孕措施。 医生：因为我们发现有些疾病与血缘关系有关，现在我要问一下有关你家庭成员的健康情况。您的父母还健在吗？ 患者：健在，都很健康。 医生：有家族性遗传性疾病吗？ 患者：没有。 医生：您家族成员中有患结核肝炎等传染性疾病的吗 患者：没有。 医生：您有兄弟姐妹吗？ 患者：没有。 医生：下面我要提出一些问题，请告诉我您是否有这些方面的问题？ 患者：好的。 医生：您有过心脏病吗？有过心律不齐？ 患者：没有。 医生：您有过呼吸困难吗？有过气短？有过咳嗽？ 患者：没有。 医生：有过消化系统问题吗？有过返酸？有过嗳气？有过腹胀吗？ 患者：没有。 医生：有过腹泻或便秘吗？ 患者：没有。 医生：我认为您这次来看病，主要是停经44天，下腹痛伴阴道流血10小时，您看是这样吗？ 患者：是的。 医生：有关您的健康还有没有别的问题？我们遗漏了什么吗？ 患者：我认为你们没有遗漏任何问题。 医生：我们已谈了许多有关您的情况，您还有什么问题吗？ 患者：您认为我得了什么病？我还应该做那些检查？ 医生：我想我们应该进行体格检查以及有关的各项检查，我还会向我的上级医生汇报您的病情，然后进一步向您说明诊治问题，行吗？ 患者：可以，非常感谢您。 重点问诊查体评分项目及细则 （满分100分）总分： （一）问诊内容评分 （开始） 1. 检查者作自我介绍 2. 检查者介绍自己的职责 3. 检查者询问病人姓名等一般情况 （主体） 主诉： 4.　 停经44天，下腹痛伴阴道流血10小时 现病史： 5. 发病时间：停经44天，下腹痛伴阴道流血10小时 6. 腹痛特点及性质：下腹部疼痛，逐渐加重 7. 部位：下腹部 8. 放散感：无 9. 加重及减轻因素：逐渐加重无缓解 10. 阴道流血性质：少量暗红色，无蜕膜样组织流出 11. 无诱因 12. 伴随症状：（无）头晕、乏力、心慌、口渴 13. 伴随症状：（无）恶心、呕吐，有无肛门坠胀感 14. 诊治经过：3天前患者自测尿妊娠试验阳性,今为求明确诊治就诊于当地医院，尿妊娠试验阳性，行彩超示“左侧附件区可见大小30×28mm无回声，盆腔少量积液”。建议患者到上级医院治疗。 15. 一般情况：无消瘦，尿、便正常，饮食、睡眠尚可 既往史： 16. 有无人流、刮宫、带环等宫腔操作，是否做过绝育术 个人史： 17. 月经14 6-7/30 量中等，痛经（—），生育史 18. 无吸烟史；饮酒史：偶尔饮酒 家族史： 19.　父母健在，爱人健康 （结束） 20.　总结＋过渡语 满分：20分　　得分：　　　　　　　 （二）问诊技巧评分 技巧 内　　　容 得　分 （每项1分） 收集资料 的技巧 1. （组织安排合理）按照评分内容顺序系统提问（如：开始－主体－结束） 2. （问题类型）从一般到特殊的提问 3. （问题类型）无诱导，连续，责难提问 4. 引证核实信息---追问：（如诊治经过，过敏史，吸烟、饮酒史等） 5.有 （主体之中） 6.有过渡语（主体之中） 7.有结束语 交流 技巧 8.注意聆听，不轻易打断病人讲话（进度） 9.不出现难堪的停顿（进度） 10.给予患者赞扬性肯定或鼓励 11.不用医学术语，如果应用，应该立即向病人解释 12.友好的眼神，大方的体语 医患关系沟通技巧 13.衣冠整洁，举止端庄 14.谦虚礼貌，尊重病人 15.有同情心，使病人感到温暖 满分：15分　　　得分：　　　 （三）体格检查内容评分标准 1、洗手（当患者面洗手） 2、检查巩膜是否黄染 3、检查双侧睑结膜有无苍白 4、听诊前肺野――至少双侧２个部位 5、听诊心前区――心音，心率 6、视诊腹部 7、听诊腹部 8、叩诊腹部――移动性浊音 9、触诊前双下肢屈曲 10、触诊全腹 11、触诊上腹有无压痛――轻度压痛（阳性体征） 12、触诊肝脏及脾脏 13、戴无菌手套 14、视诊外阴部、宫颈及阴道 15、双合诊检查盆腔 满分：15分　　得分：　　　　　　　 （四）体格检查技巧评分标准 查体技巧 细　　　则 得　　分 5分 3分 1分 0分 1.系统性 按查体条目顺序检查 （头－颈－肺－心－腹部－四肢） 无遗漏 顺序无颠倒 遗漏1－2项或顺序有颠倒 遗漏3项以上，顺序完全颠倒 2.有序性 局部顺序正确 （腹部：视－听－叩/触） 顺序正确 颠倒一项 完全错误 3.突出重点 腹部为重点 有重点 不突出 4. 手 法 正 确 规 范 性 （1）检查巩膜应让患者向下看 做了 未做 （2）检查睑结膜应让患者向上看 做了 未做 （3）听诊规范性（听诊器位置，时间，压力） 好 较好 差 未做 （4）叩诊规范性 好 较好 差 未做 （5）触诊规范性 好 较好 （浅触诊和深触诊分不清） 差 未做 （6）移动性浊音 做了，很好 做了，只翻一次身 做了，未翻身 未做 （7）触诊前让患者双下肢屈曲 做了，很好 做了，时间不对 未做 （8）触诊脏器时，让患者配合腹式呼吸 做了，很好 做了，一般 做了，差 未做 （9）妇科内诊检查 很正确 差一项 差两项 未做 5.查体熟练性 好 一般 6.查体中的医患沟通 （1）暖手（听诊器） （2）为患者盖被，整理衣服…… （3）腹部查体时关注患者反应 有 无 　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　　　　　　　　　　　　满分：50分　得分：　　　　　　 重点问诊查体考核 您是一位妇产科的医生，在病房值班，门诊收治一位患者，需要您来诊治。 病例简介 病人，女性，25岁 生命体征： T： 36.5℃ P ：95次/分 R：18次/分 BP ：90/60mmHg 实验室检查：（在门诊做过的） 血HCG：1148.70mIU/mL 检查者任务 （15分钟内完成1-3条） 1. 进行重点问诊； 2. 进行重点查体（不要重复检查生命体征） 3. 与病人讨论初步诊断和进一步诊疗计划； 4. 离开检查室后完成相应的答卷； 需要评估的能力： 1. 基本问诊技巧、对病人进行重点问诊（包括主要和相关病史）的技能； 2. 基本体格检查技能，针对某一具体病人进行重点体格检查的技能； 3. 针对某一具体病人讨论初步诊断和进一步诊疗计划，反映学生的交流沟通技能； 4. 离开检查室后，完成有关此病例的相应答卷，反映考生在此方面的专业知识。 问诊、查体打分表 一、问诊内容打分表 序号 问诊项目 分值 得分 1 检查者作自我介绍； 0.5 2 检查者介绍自己职务及职责； 0.5 3 检查者询问或使用病人姓名； 0.5 4 主诉：停经44天（1） ，下腹痛伴阴道流血10小时(1分) 2 5 发病时间：下腹痛伴阴道流血10小时 0.5 6 腹痛特点及性质：下腹部疼痛，逐渐加重 1 7 部位：下腹部偏左 1 8 放散感：无 1 9 加重及减轻因素：无 0.5 10 阴道流血性质：少量暗红色（1），有无血块、肉羊、蜕膜样组织流出 (1分) 2 11 有无诱发因素 0.5 12 伴随症状（有）：头晕、乏力、心慌、口渴 2 13 伴随症状（无）：期间在家晕倒一次 1 14 诊治经过：3天前患者自测尿妊娠试验阳性,今为求明确诊治就诊于当地医院，尿妊娠试验阳性，行彩超示“左侧附件区可见大小30×28mm无回声，盆腔少量积液”。建议患者到上级医院治疗。 2 15 一般情况：无消瘦(0.5分)，尿正常，睡眠尚可(0.5分) 0.5 16 有无人流、刮宫、带环等宫腔操作，是否做过绝育术 1 17 月经史（1）生育史（0.5） 1.5 18 吸烟史：无 0.5 19 饮酒史：偶尔饮酒 0.5 20 家族史：父母健康 0.5 21 总结＋过渡语 0.5 总分 20 二、问诊技巧打分表 序号 重点问诊技巧项目 分值 得分 收集资料 的技巧 1. （组织安排合理）按照评分内容顺序系统提问（如：开始－主体－结束） 1 2. （问题类型）从一般到特殊的提问 1 3. （问题类型）无诱导，连续，责难提问 1 4. 引证核实信息---追问：（如诊治经过，过敏史，吸烟、饮酒史等） 1 5.有小结 （主体之中） 1 6.有过渡语（主体之中） 1 7.有结束语 1 交流 技巧 8.注意聆听，不轻易打断病人讲话（进度） 1 9.不出现难堪的停顿（进度） 1 10.给予患者赞扬性肯定或鼓励 1 11.不用医学术语，如果应用，应该立即向病人解释 1 医患关系沟通技巧 12.友好的眼神，大方的体语 1 13.衣冠整洁，举止端庄 1 14.谦虚礼貌，尊重病人 1 15.有同情心，使病人感到温暖 1 总分 15 三、查体内容打分表 序号 体格检查评分项目 分值 得分 1 检查者洗手； 0.5 2 检查双侧巩膜有无黄染； 0.5 3 检查双侧睑结膜有无苍白 0.5 4 检查双侧锁骨上淋巴结有无肿大 0.5 5 听诊前肺野――至少双侧2个部位 1 6 听诊心前区――心音，心率 1 7 视诊腹部 0.5 8 听诊腹部 0.5 9 叩诊全腹部 1 10 叩诊移动性浊音 1 11 触诊前双下肢屈曲 1 12 浅触诊全腹 1 13 深触诊全腹 1 14 触诊下腹有无压痛――轻度压痛（阳性体征） 1 15 在右锁骨中线上触诊肝脏； 0.5 16 在前正中线上触诊肝脏； 0.5 17 仰卧位触诊脾脏 0.5 18 侧卧位触诊脾脏 0.5 19 妇科内诊检查 1 20 讨论初步诊断和下一步诊治计划 1 总分 15 三、查体技巧打分表 查体技巧 细　　　则 得　　分 5分 3分 1分 0分 1.系统性 按查体条目顺序检查 （头－颈－肺－心－腹部－四肢） 无遗漏 顺序无颠倒 遗漏1－2项或顺序有颠倒 遗漏3项以上，顺序完全颠倒 2.有序性 局部顺序正确 （腹部：视－听－叩/触） 顺序正确 颠倒一项 完全错误 3.突出重点 腹部为重点 有重点 不突出 4. 手 法 正 确 规 范 性 （1）检查巩膜应让患者向下看 做了 未做 （2）检查睑结膜应让患者向上看 做了 未做 （3）听诊规范性（听诊器位置，时间，压力） 好 较好 差 未做 （4）叩诊规范性 好 较好 差 未做 （5）触诊规范性 好 较好 差 未做 （6）移动性浊音 做了，很好 做了，只翻一次身 做了，未翻身 未做 （7）触诊前让患者双下肢屈曲 做了，很好 做了，时间不对 未做 （8）触诊脏器时，让患者配合腹式呼吸 做了，很好 做了，一般 做了，差 未做 （9）妇科内诊 很正确 差一项 差两项 （用右手） 未做 5.查体熟练性 好 一般 6.查体中的医患沟通 （1）暖手（听诊器） （2）为患者盖被，整理衣服…… （3）腹部查体时关注患者反应 有 无 总分（满分50分）