精准扶贫贫困户入户调查表

精准扶贫贫困户入户调查表 镇乡 镇(街道) 村(居委) 村组 村组 户主 性别 民族 户主相片 姓名 身份 户主文 证号 化程度 家庭成员 姓名 性别 出生年月 文化程度 与户主关系 现从事工作 户别 ,五保户 ,民政救助户 ,低收入贫困户 从事其从事农外出劳劳动力 他行业 业(人) 动(人) (人) 面积 耕地面积(亩) 结构 间数 (平方米) 水田 土木 土地 住房 旱地 砖混 其中 林果地 毡房 其他 其他 残疾人健康状况 有病能否及时就医 ,能 ,否 口数 参加社会 参加农村医疗保 参加养老保险人数 保险情况 险人数 年总收 入 工资性收入 财产性收入 收入情况 其中 家庭经营收入 实物折算款 总支出 家庭经营费用支出 税费支出 其中 生产性固定资产折 赠送 旧 年人均 纯收入 牲畜存栏(头/只) 牲畜出栏(头/只) 养殖情况 家禽存栏(只) 家禽出栏(只) 饮水来,自来水 ,深井水 ,浅井水 ,河水 ,塘水 ,其他 源 厕所类饮水是饮水卫生 ,水冲式 ,旱厕 ,无厕所 ,是 ,否 型 否污染 饮水困难(取水水平距离1公里以上、垂直高度100米以上、 ,是 缺水半年以上) ,否 贫困原 因 建档立卡 需帮助 解决的 问及 主要诉 求 调查时间 年______月_______ 调查地点____________________________ 调查对象(被调查者)签名_________________