咳嗽/咳痰的药物处理
主要
咳嗽/咳痰研究进展
UACS--各类咳嗽的常见病因
有痰咳嗽是否进行镇咳治疗
临床上常见的镇咳/祛痰药物
咳嗽/咳痰的药物治疗选择
惠菲宁在咳嗽治疗中的临床应用
什么是UACS?
UACS:Upper Airway Cough Syndrome
(上气道咳嗽综合征)
由上呼吸道疾病如普通感冒等通过鼻分泌物后流和/或炎症刺激引起的咳嗽统称为UACS
——2006美国ACCP指南
Pratter MR et al.Chest 2006;129: 63s-71s.
美国ACCP指南建议用UACS代替PNDs
由于尚无法明确上呼吸道疾病导致的咳嗽是通过鼻后滴流途径、还是疾病对上呼吸道结构的刺激或导致炎症直接刺激咳嗽受体,《2006年美国咳嗽诊治指南》编撰委员会一致建议以上呼吸道咳嗽综合征(UACS)替代PNDs
——2006美国ACCP指南
Pratter MR et al.Chest 2006;129: 63s-71s.
咳嗽的分类
咳嗽
咳嗽病程
临床表现
干咳:无痰或痰量少的咳嗽
湿咳:有痰咳嗽
中华医学会呼吸病学分会哮喘学组. 中华结核和呼吸杂志.2005;28(11):738-44
朱元珏, 陈文彬主编. 呼吸病学. 北京:人民卫生出版社. 2002. P254.
UACS是各类咳嗽的常见病因
ACCP指南:UACS是急性咳嗽和慢性咳嗽的最常见原因
急性咳嗽
亚急性咳嗽
慢性咳嗽
咳嗽
病史、检查
原有疾病加重
哮喘
支气管扩张
UACS
感染后
原有疾病复发或加重
UACS
支气管哮喘
胃食管反流病
UACS
哮喘
非哮喘性嗜酸粒细胞性支气管炎
胃食管反流病
(GERD)
Pratter MR.Chest 2006;129:222s-231s
有痰咳嗽--“痰”加重/导致“咳嗽”
传统观点:
有痰咳嗽主要是多痰导致的咳嗽,并且咳嗽频率和强度不大,镇咳没有必要,只要祛痰就可以有效镇咳
新认识:
咳嗽敏感性升高是有痰(COPD)患者咳嗽的重要因素,而非仅仅是继发于过多的气道分泌物
咳嗽敏感性与痰量无相关性
Doherty MJ, et al. Thorax 2000;55:643-9.
辣椒素咳嗽激发试验:测定咳嗽敏感性的简单、重复性高的实验室方法。采用吸入辣椒素后患者咳嗽≥5次的最低激发浓度(C5)表示咳嗽的敏感性,C5值越小,咳嗽敏感性越高
有痰咳嗽是否进行镇咳治疗尚存争议
对于常常伴有痰液的咳嗽患者如COPD或支气管扩张是否应当进行镇咳治疗尚存在争议
最新研究证实:
COPD和支气管扩张患者存在咳嗽反射增强
COPD患者的痰量与咳嗽严重度或咳嗽敏感性(C5)无相关性
咳嗽敏感性升高是COPD患者咳嗽的重要因素,而非仅仅是继发于过多的气道分泌物
因此,COPD患者那部分过多的咳嗽可能与咳嗽反射增强相关
Doherty MJ, et al. Thorax 2000;55:643-9.
Torrego A, et al. Thorax. 2006;61(8):706-9.
主要内容
咳嗽/咳痰研究进展
UACS--各类咳嗽的常见病因
有痰咳嗽是否进行镇咳治疗
临床上常见的咳嗽/咳痰药物
咳嗽/咳痰的药物治疗选择
惠菲宁在咳嗽治疗中的临床应用
常用镇咳药分类
江明性主编,新编实用药物学第2版,科学出版社:404-405
刘又宁主编,呼吸系统疾病治疗学,科学出版社;2005:259-260.
Mathys H et al. J Int Med Res 1983; 11:92-100.
世界卫生组织(WHO)认为:“右美沙芬是一种可取代可待因的中枢镇咳药
临床上常用咳嗽药的复方制剂
临床上常采用中枢镇咳药右美沙芬/可待因与减充血剂、第一代抗组胺药、退热药制成的复方制剂
或中药复方制剂
美敏伪麻口服液
复方磷酸可待因溶液
酚麻美敏片/胶囊
右美沙芬+伪麻黄碱+马来酸氯苯那敏
可待因+伪麻黄碱+马来酸氯苯那敏
右美沙芬+伪麻黄碱+马来酸氯苯那敏+对乙酰氨基酚
复方甘草合剂
甘草流浸膏、复方樟脑汀+ ……
复方止咳药 vs. 单一止咳成分
复方止咳药
止咳的同时缓解鼻后滴流感、鼻塞、打喷嚏等多种伴随症状
尤适用于伴有多种症状的感冒咳嗽等疾病
药物直接还可发挥协同作用,增强疗效或减少不良反应
单一止咳成分
仅针对咳嗽症状的缓解,对伴随的其他无效
常用祛痰药--单药成分
单药成分的作用较为单一,使用的目的是使痰液容易咳出
偶引起恶心、胃肠不适
剂量过大时,可引起恶心、呕吐、甚至胃痛
不良反应
作用机理
分类
恶心性祛痰药
恶心性祛痰药
氯化铵
愈创木酚甘油醚
刺激胃粘膜,反射性引起呼吸道分泌增加
适应证
支气管炎、慢性化脓性支气管炎、支气管扩张、肺脓肿等
急性呼吸道感染时痰液粘稠,不易咳出者
胃肠道不适,偶有皮疹等过敏反应
粘液调节剂
氨溴索
促进粘液和浆液的分泌,降低痰液粘滞度
急、慢支、支气管哮喘、肺结核等
刺激胃粘膜,反射性引起呼吸道分泌增加
溴己新
黏液溶解药
破坏类粘蛋白的酸性粘多糖结构,使分泌物粘滞度下降
急、慢支、支气管哮喘、肺结核、支气管扩张等
偶有恶心、胃肠道不适
刘又宁 主编. 呼吸系统疾病治疗学.北京:科学出版社,2005:265-270.
常用祛痰药--复方制剂
多为糖浆
主要复合麻黄碱、氯苯那敏和中药成分(如桔梗、薄荷等)
常见制剂
敌咳糖浆:氯化铵、麻黄碱、桔梗流浸膏……
愈咳糖浆:愈创木酚甘油醚、氯苯那敏、薄荷脑……
咳嗽糖浆:桔梗、贝母、薄荷……
刘又宁 主编. 呼吸系统疾病治疗学.北京:科学出版社,2005:265-270.
主要内容
咳嗽/咳痰研究进展
UACS--各类咳嗽的常见病因
有痰咳嗽是否进行镇咳治疗
临床上常见的咳嗽/咳痰药物
咳嗽/咳痰的药物治疗选择
惠菲宁在咳嗽治疗中的临床应用
ACCP指南--咳嗽的一体化处理
咳嗽的治疗需重点针对UACS
Pratter MR. Chest. 2006;129:222S-231S.
权威指南推荐:
UACS应当给予针对这一病因的特殊治疗
美国最新ACCP咳嗽与诊治指南:
对疑诊为UACS的患者应首选第一代抗组胺药+伪麻黄碱经验性治疗
急性UACS
(感冒咳嗽)
可用第一代抗组胺药和减充血剂组合制剂治疗
用非镇静的第二代抗组胺药治疗无效,建议不要使用
慢性UACS
慢性咳嗽患者应当进行UACS经验性治疗,因为特异性治疗相关的咳嗽改善或缓解是确诊UACS的重要因素
Pratter MR. Chest. 2006;129:72S-74S.
Pratter MR. Chest. 2006;129:222S-231S.
感冒咳嗽首选第一代抗组胺药和伪麻黄碱治疗,咳嗽明显者选用中枢镇咳药如右美沙芬
中国首部《咳嗽的诊断与治疗指南》:
UACS是感冒咳嗽的首要原因
中华医学会呼吸病学分会哮喘学组. 中华结核和呼吸杂志.2005;28(11):738-44
Pratter MR. Chest. 2006;129:63S-71S.
因此,UACS首选第一代抗组胺药(扑尔敏)+伪麻黄碱+中枢镇咳药(右美沙芬)治疗
权威指南推荐:
UACS应当给予针对这一病因的特殊治疗
右美沙芬--中枢镇咳药的首选
右美沙芬与可待因疗效相当或优于可待因,但不良反应更少,无呼吸抑制和成瘾性
成瘾性
耐受性
呼吸抑制
便秘
过量误服危险性
未见报道
未见报道
未见报道
未见报道
低
长期应用出现
长期应用出现
过量服用出现
常见
高
起效时间
达峰时间
持续作用时间
右美沙芬
15-30分钟
30分钟
3-6小时
可待因
30-45分钟
60分钟
4-6小时
A/D是开始慢性咳嗽经验性治疗的首选
ACCP指南:慢性咳嗽经验一体化治疗的推荐方案
ACEI:血管紧张素转换酶抑制剂
NAEB:非哮喘性嗜酸细胞支气管炎
Pratter MR. Chest. 2006;129:222S-231S.
即使对于慢性咳嗽,ACCP指南也未推荐祛痰剂的使用
因此……
1.针对UACS引起的各类咳嗽,A/D优于祛痰剂或单独镇咳!
2. A/D是UACS的首选治疗方案,咳嗽明显时可加用中枢镇咳药!
主要内容
咳嗽/咳痰研究进展
UACS--各类咳嗽的常见病因
有痰咳嗽是否进行镇咳治疗
临床上常见的咳嗽/咳痰药物
咳嗽/咳痰的药物治疗选择
惠菲宁在咳嗽治疗中的临床应用
惠菲宁的主要成分及药理作用
马来酸氯苯那敏(扑尔敏)(A):抑制腺体分泌,减少鼻液后流对咽喉部的刺激以及抗胆碱能活性
盐酸伪麻黄碱(D):选择性地收缩血管,减轻水肿、充血对呼吸道的影响
氢溴酸右美沙芬:通过抑制咳嗽中枢,有效控制咳嗽
惠菲宁治疗UACS疗效确切
惠菲宁治疗UACS效果良好且优于复方甘草片
*
*
*P<0.05
纳入80例年龄18-65岁,确诊为UACS患者,随机分为治疗组(服用惠菲宁)和对照组(服用复方甘草片),观察14天
惠菲宁征文比赛文章:李建明.惠菲宁治疗上呼吸道咳嗽综合征40例临床观察.
惠菲宁联合中药制剂治疗急性上呼吸道感染效果显著
惠菲宁能较快缓解上呼吸道感染症状,3天即可明显看到治疗效果,5天时多数患者症状明显缓解或消失
惠菲宁征文比赛文章:杨建坤.美敏伪麻溶液对急性上呼吸道感染的治疗作用.
100例上呼吸道感染成人分为对照组(n=48):临床应用清开灵、板蓝根 ,发热时给予退热治疗;治疗组(n=52) :在对照组基础上加用惠菲宁10ml口服3-4次/日
惠菲宁是感染后咳嗽治疗的良好选择
78例感染后咳嗽的患者随机分为治疗组和对照组,对照组口服酮替芬片 1mg Bid×7d,阿奇霉素片0.5 Qd×3d;治疗组口服惠菲宁10mL Tid×7d,阿奇霉素片0.5 Qd×3d;按咳嗽症状得分在7天后评价疗效
*
*P<0.01
*
惠菲宁征文比赛文章:许先荣,等.美敏伪麻溶液治疗感染后咳嗽临床疗效观察.
咳嗽症状积分表
分数 日间咳嗽症状积分 夜间咳嗽症状积分
0分 无咳嗽 无咳嗽
1分 1-2次短暂咳嗽 仅在清醒或将人睡时咳嗽
2分 2次以上短暂咳嗽 因咳嗽导致惊醒1次或早睡
3分 频繁咳嗽,但不影响日常工作 因咳嗽导致夜间频繁惊醒
4分 频繁咳嗽,影响日常工作 夜间大部分时间咳嗽
5分 严重咳嗽,不能进行日常工作 严重咳嗽不能人睡
惠菲宁在慢性咳嗽治疗中的应用
惠菲宁联合中成药治疗慢性咳嗽疗效更显著
120例持续咳嗽8周-3各月的慢性咳嗽患者,随机分成三组,每组40例:(1)惠菲宁联合贝羚胶囊组;(2)惠菲宁组;(3)贝羚胶囊组。治疗4周
惠菲宁征文比赛文章:殷少军,等.慢性咳嗽患者中西药联合治疗的临床研究.
惠菲宁不良反应少,安全性良好
不良反应发生率(%)
嗜睡
口苦
乏力
40
30
20
10
0
n=63
何庆,等. 华西药学杂志,2000,15(2):136-137.
6.3%
1.6%
1.6%
不良反应少而轻,勿需处理或中断治疗
Q:惠菲宁是否含有蔗糖?糖尿病是否能用?
惠菲宁成人和儿童制剂都含有蔗糖,每10ml惠菲宁含糖量为3克(折合成热量为11.67千卡)
糖尿病患者并非完全不能摄入蔗糖,而是要控制饮食热量,在每日服用3次,每次10ml惠菲宁的情况下其中所含蔗糖的热量为35.01千卡,而一根香蕉(100g)热量为91千卡*
杨月欣,王光亚, 潘兴昌等主编,中国食物成分表.第一版,北京:北京大学医学出版社,2004,95
Q:惠菲宁是否含有蔗糖?糖尿病是否能用?
中国营养学会对于成人的每日能量推荐摄入量(RNI)
杨月欣,王光亚, 潘兴昌等主编,中国食物成分表.第一版,北京:北京大学医学出版社, 2004,339
** 葛可佑主编. 中国营养科学全书.第一版. 北京:人民卫生出版社,2004, 1550
可见每天服用惠菲宁所含蔗糖热量占日推荐摄入量的1.09-1.67%
惠菲宁用法用量
惠菲宁(常规):每次10ml
儿童2-3岁:每次1.5-2ml
儿童4-6岁:每次2-3ml
儿童7-9岁:每次4ml
儿童10-12岁:每次5ml
惠菲宁儿童:
儿童2-3岁:每次3-4ml
儿童4-6岁:每次4-6ml
儿童7-9岁:每次8ml
儿童10-12岁:每次10ml
UACS是各类咳嗽的常见原因
UACS应当给予针对这一病因的特殊治疗
减充血剂/第一代抗阻按药(A/D)是UACS相关性咳嗽治疗的首选
慢性咳嗽经验一体化治疗的初始经验性治疗首选A/D
针对UACS引起的各类咳嗽,A/D优于祛痰剂或单独镇咳
惠菲宁含A/D,是治疗UACS首选的无成瘾性配方
咳嗽症状积分表
分数 日间咳嗽症状积分 夜间咳嗽症状积分
0分 无咳嗽 无咳嗽
1分 1-2次短暂咳嗽 仅在清醒或将人睡时咳嗽
2分 2次以上短暂咳嗽 因咳嗽导致惊醒1次或早睡
3分 频繁咳嗽,但不影响日常工作 因咳嗽导致夜间频繁惊醒
4分 频繁咳嗽,影响日常工作 夜间大部分时间咳嗽
5分 严重咳嗽,不能进行日常工作 严重咳嗽不能人睡