中国政法大学商法学课程资料讲义6-5

第五章 人身保险合同 【导语】 和财产保险相比较，人身保险的标的是人的生命或身体，所承保的利益是投保人对被保险人的生命和身体所享有的法律上承认的利益。这种利益的判断标准是法定关系和被保险人同意。人身保险不仅具有转移风险的功能，而且具有储蓄的功能。 本章学习的重点，在于对人身保险做一般了解，掌握人身保险合同的特征，从而可准确判断某一特定的保险合同所归属的类型。本章学习的难点，在于如何理解人身保险合同中，既有定额给付性保险合同，亦有损失补偿性保险合同，并分辨不同的人身保险合同所属性质的不同。此外，还要结合第二章、第三章当中的论述，理解人身保险合同中保险利益的特殊性。 通过本章的学习，应掌握人身保险合同的特征和主要种类，对各种人身保险合同有一般了解。 第一节 人身保险合同概述 一、人身保险合同的概念 人身保险，是以人的生命和身体作为保险标的，以被保险人的生死、伤害、疾病作为保险事故的一种保险。 人身保险合同是投保人或被保险人与保险人之间，以自己或与自己有抚养关系的人的身体和寿命为保险标的，明确相互权利、义务关系的协议。 二、人身保险合同的特征 依法理分析，人身保险合同具有以下几方面的特征： 1.大部分人身保险具有定额给付性质，在发生保险事故时，保险人按照合同约定的金额给付保险金，而普通财产保险的保险金则具有补偿性质。此外，人身保险当中的医疗费用保险或丧葬费用保险等，目的也是损失补偿，不属于定额给付性的保险。 2.人身保险的保险金额主要是由双方当事人在订立保险合同时，根据被保险人的经济收入水平和危险发生后经济补偿的需求协商确定。而财产保险的保险金额则是根据保险标的的价值大小确定的。 3.人身保险的期限具有长期性。保险有效期往往可以持续几年或几十年甚至终身，这主要是为了降低费用和保障老年人的利益。普通财产保险的保险期限大多为1年，不可能是长期的。 4.人身保险承保的危险具有稳定性和有规律的变动性。计算人身保险费率基础之一的人的生存或死亡或然率是以生命为依据，它符合大多数法则的要求，因而呈现出相对的稳定性和有规律的变动性。 5.人身保险只要求在合同订立时，投保人对被保险人有可保利益，但没有金额上的限制，因而除了其中的损失补偿性保险外，一般不存在超额保险和重复保险问题。普通财产保险则禁止超额保险。 6.人身保险在风险转移的基础上，还具有储蓄性质。投保人所缴纳的保险费，保险人最终将以各种形式返还给被保险人或其受益人。人身保险合同是一种给付性质的保险合同，只要发生合同订明的事故或达到合同约定的期限，保险人都要给付保险金，而不管被保险人是否有损失或虽有损失但已从其他途径得到补偿。因此，对投保人来说，它是一种储蓄与投资手段。人身保险基金实际上属于被保险人所共有，保险人只是起着金融机构的作用。被保险人每期交少量固定保险费，若干年后保险期满，加上利息，可以获得一笔可观的保险金给付，相当于零存整取的定期储蓄。 三、人身保险合同的种类 根据不同的标准，人身保险有不同的分类。 1.按保险危险的种类，人身保险基本可分为人寿保险、意外伤害保险和疾病（健康）保险。人寿保险是人身保险中最基本的险种，是以被保险人在一定期间内死亡或生存为给付条件的保险。伤害保险是以被保险人遭受意外伤害并致残、致死为给付条件的保险。疾病保险则是在被保险人因疾病、分娩而致死、致残为给付条件的保险。 2.按被保险人的多寡，人身保险可以分为单独保险和团体保险。单独保险中，被保险人都是单一的，简易人身保险一般是单独保险。团体人身保险是以社会组织（企业、事业单位等）的全体成员为被保险人的保险。 3.按保险产生的依据，人身保险可分为自愿保险和强制保险。我国人身保险中绝大多数是自愿投保的，目前只有旅客意外伤害保险一种强制保险。而发达国家实行的强制人身保险种类较多，如劳工保险、雇主责任保险等。在我国，某些人身保险则归入了社会保险范围。 4.以投保人或被保险人是否参加保险人经营的利益分配为标准，人身保险合同分为利益分配保险合同和无利益分配保险合同。利益分配保险合同约定，保单持有人不但以保单为凭，在保险事故发生后获得保险金，还可以参加承保的保险公司的利益分配。无利益分配保险合同约定，保险人仅于保险事故发生后，对于保险人或受益人负给付约定的保险金之责，除此之外没有其他法律义务，被保险人没有参加承保公司年终利益分配的合同根据。 5.以保险金给付不同，人身保险合同分为一次给付人身保险合同和分期给付人身保险合同。一次给付人身保险合同，指保险人在危险事故于保险期限内发生或期限届满时，将约定的保险金支付给有权领受者的一种保险合同。分期给付人身保险合同，指保险人于危险事故在保险期内发生或于期限届满之时，将向受领者分期支付保险金，直至支付完约定的保险金额或者直至被保险人死亡为止的一种保险合同。 四、人身保险的特殊规定 （一）保险利益 我国《保险法》在第53条当中规定了人身保险合同中投保人对被保险人具有保险利益的几种情况： 1.对本人的保险利益。投保人对自己的寿命和身体具有保险利益，意味着任何人都有权以自己为被保险人，与保险人订立人身保险合同。 2.夫妻、父母、子女之间互有保险利益。夫妻具有扶养对方的义务，父母对未成年子女具有抚养的义务，成年子女对年老或丧失劳动能力的父母具有赡养的义务。当夫妻之间、父母与子女之间的一方发生死亡、伤残、疾病或生存到一定年龄、年老时，必然加重另一方的经济负担，所以夫妻、父母、子女之间互有保险利益。 3.因扶养、抚养、赡养关系产生的保险利益。扶养、抚养、赡养都是指经济上的供养，含义相同。除夫妻之间、父母与子女之间按法律规定具有扶养、抚养、赡养关系外，其他家庭成员或近亲属之间也往往存在扶养、抚养、赡养关系。这些客观存在的法律上或事实上的供养关系，可作为人身保险合同中存在保险利益的依据。 4.因被保险人同意具有保险利益。除上述列举的情况以外，被保险人同意为其订立合同，视为投保人对被保险人具有保险利益。这就意味着，凡属以上列举情况的，法律已承认具有保险利益，除订立死亡保险外，无须被保险人同意。凡不属保险法所列举的情况的，若被保险人同意，则认为投保人对被保险人具有保险利益。 另需注意的是，人身保险合同利益的认定时点，以保险合同成立时为准。 （二）以死亡为保险事故的人身保险合同需经被保险人同意方可生效 各国均规定以死亡为保险事故的人身保险合同，需经被保险人同意方可生效。此项规定并非何者为人身保险利益的规定，而是对人身保险利益的限制，其用意在于：即使在有人身保险利益的情况下，若需就第三人人身投保以死亡为保险事故的人身保险，仍需经被保险人同意方可生效。由于保险合同的射幸性，道德风险之防范，本来就是保险合同的一个重点，而人身损害之抽象性、无法获得同质救济的特殊性，都决定了人身保险合同，特别是以死亡为保险事故的人身保险合同，在防止道德风险的发生方面，要比其他保险合同更为严格。也正因为如此，此项规定为大陆法之各国所采（如德、法、日等）。 但是，纵然是以死亡为保险事故的人身保险合同，也不都是弥补抽象性损失的保险合同，其中为弥补具体损失而订立的保险合同，如丧葬费用保险、医疗费用保险、债权保证等，一般不存在投保人因被保险人死亡获不当得利之道德风险，因此可视具体情况而允许例外。 （三）以无民事行为能力人和限制民事行为能力人的人身投保时，投保人的身份限制 无民事行为能力人，为法律上不能为有效意思表示者，包括无民事行为能力之未成年人、精神病人等。 在未成年人方面，各国《保险法》基本上都规定，除父母外，任何人不得为未成年人投保以死亡为保险事故的人身保险，我国《保险法》亦沿此例。基于此点，各国对被保险人的最低年龄均有规定，只是由于各国民事法律对民事行为能力的判断标准各异而导致规定略有不同，如韩国为18岁，美国纽约州为15岁，法国为12岁，我国台湾为14岁。我国《保险法》虽未规定年龄，但实际上是准用《民法通则》中的10岁，而对以限制民事行为能力人为被保险人的未做限制。此项立法的意旨，在于无民事行为能力人认知能力薄弱、判断能力较弱或不能健全思维，如果允许他人以无民事行为能力人的人身投保死亡保险，则该他人可能利用保险合同谋利，发生道德风险的可能性比较大。因此法律严格禁止此类保险合同的订立。 （四）宽限期、中止及复效的规定 人身保险的宽限期的规定，是指人身保险合同履行期间，如果投保人停止支付保险费，法律允许其在60日之内补交保费，保险合同的效力不受影响。宽限期内如果发生保险事故，保险人仍然要承担保险责任。 中止，即保险合同效力的暂时停止，是指人身保险的投保人除合同另有规定外，超过规定的期限60日未缴纳当期保险费的，保险合同效力中止。自合同效力中止之日起二年内双方协商达成协议，在投保人补交保险费后，合同效力还可恢复。此谓复效。 在中止期间，如果发生保险事故，保险人不承担保险责任。在中止期间双方未达成复效协议的，保险人有权解除合同。保险人依此解除合同，投保人已交足二年以上保险费的，保险人应当按照合同约定退还保险单的现金价值；投保人未交足二年保险费的，保险人应当在扣除手续费后，退还保险费。 第二节 几种主要的人身保险合同 一、人寿保险 （一）人寿保险合同的概念和特征 1.概念。人寿保险是人身保险中最重要、适用最广泛的一种保险。人寿保险合同是指以被保险人的生存或者死亡为保险事故，在保险事故发生时，由保险人给付一定保险金额予受益人或其他应得之人的合同。 2.特征。人寿保险具有以下几方面的特征： （1）人寿保险具有无价性。人寿保险合同以人的寿命为对象。人的寿命是无价的，所以人寿保险合同不会发生足额保险、不足额保险、超额保险和重复保险问题。投保人可以同时投保几个内容相同的人寿保险，在保险事故发生时，被保险人或受益人按每一个人寿保险合同都可获得约定的保险金。 （2）人寿保险合同中也不存在转移代位追偿权的情况，因第三者的原因造成被保险人死亡，受益人依人寿保险合同获得保险金以后，仍可向该第三者追索。 （3）人寿保险具有储蓄功能。人寿保险合同以寿命为保险对象，以生存和死亡为保险事故。而人的生存和死亡是自然现象。投保人寿保险的目的无非是为保障被保险人将来生活所需或保障受益人的生活所需，所以，人寿保险往往带有储蓄性，且保险期限较长。对于保险人来说，某些人寿保险合同中支付保险金是必然的。 （二）人寿保险合同的种类 1.以保险事故为标准划分，有死亡保险合同、生存保险合同和生死两全保险合同。 (1)死亡保险合同是以被保险人的死亡为保险事故，保险事故发生以后，由保险人按照约定给付保险金的保险合同。 该合同又可分为两种：①终身死亡保险合同，即合同期限不定，从合同生效之日起，被保险人不论何时死亡，保险人均有给付保险金的义务；②定期死亡保险合同，即以一定期间为合同期限，被保险人在该期限内死亡，保险人为给付，如果被保险人在约定期限届满时仍生存，则合同效力终止，保险人不为给付并不退还保险费。 (2)生存保险合同是以被保险人在一定期限以内或达到一定年龄时的生存为保险事故。该合同依保险费交付方式及保险金给付方式又可分为一次性给付与分期给付的保险合同两种。 (3)生死两全保险合同，简称两全保险合同，或两合保险合同，是以被保险人的死亡和生存为保险事故；以保险期间被保险人死亡，或保险期限届满被保险人仍然生存为保险事故发生，由保险人给付保险金的合同。该合同的突出特征是必然有保险事故的发生。 2.依据保险金给付方法划分，有资金人寿保险合同和年金人寿保险合同。 (1)资金人寿保险合同是指保险事故发生时，由保险人按全部保险金一次给付的保险合同。 (2)年金人寿保险合同以被保险人的生存为条件，在被保险人终身或一定年限中，每年给付一定数额的保险金。 3.以承保的技术和范围划分，有普通人寿保险合同和简易人寿保险合同。 (1)普通人寿保险合同是以通常的技术方法经营的保险合同。 (2)简易人寿保险合同。这是一种保险金额较小、保费低、交费期短、无体检的人寿保险合同。 4.以被保险人的人数为划分标准，有单独的人寿保险合同、联合人寿保险合同和团体人寿保险合同。 (1)单独的人寿保险合同是只有一个被保险人的人寿保险合同。 (2)联合人寿保险合同是把有一定利害关系的两人或两人以上的人，视为一个整体，以被保险人中之一的死亡或达到约定年龄仍然生存为保险事故的人寿保险合同。 (3)团体人寿保险合同是以一定社会团体为投保人，以团体全部成员为被保险人，以被保险人指定的人为受益人的人寿保险合同。 （三）几种人寿保险合同 1.死亡保险。死亡保险是指以人的死亡为保险事故，在事故发生时，由保险人给付一定保险金额的保险。死亡保险的目的是避免由于被保险人死亡而使其家属或依赖其收入生活的人陷于困境。 死亡保险根据保险期间的不同，可分为定期死亡保险和终身死亡保险。（1）定期死亡保险，习惯上又称为定期保险，是指在保险合同的约定期间内，被保险人如发生死亡事故，保险人依照保险合同的规定给付保险金。如果被保险人在保险期间届满时仍然生存，保险合同即行终止，保险人免除给付义务，也不退还已交的保险费。（2）终身死亡保险，又简称为终身寿险或终身保险，是一种不定期的死亡保险。终身保险的保险期间自保险合同生效时起至被保险人死亡时止，保险人须对被保险人的终身负责，不论被保险人何时死亡，保险人均依照保险合同的规定给付死亡保险金。终身死亡保险的最大优点是使被保险人得到永久性的保障。 2.生存保险。生存保险是指被保险人如果在保险期间届满时仍然生存，保险人依照保险合同的约定给付保险金。 生存保险是以被保险人在合同约定期间届满时生存为给付条件的，如果被保险人在保险期内死亡，保险人不承担保险责任，并且不退回投保所交纳的保险费。因此，保险人依照保险合同规定给付生存者的保险金，不仅包括其本人所交的保险费及保费所产生的利息，而且包括保险期内死亡者交纳的保险费及保险费所产生的利息。 3.两全保险。又称生死合险，是指被保险人在保险合同约定的保险期间内死亡，或在保险期间届满仍生存时，保险人按照保险合同均承担给付保险金责任的人寿保险。两全保险的死亡保险金和生存保险金可以不同，当被保险人在保险期间内死亡时，保险人按合同规定将死亡保险金支付给受益人，保险合同终止。若被保险人生存至保险期间届满，保险人将生存保险金支付给被保险人。 两全保险具有保障性和储蓄性的双重功能。首先，两全保险对被保险人在保险合同约定的保险期间内可能发生的死亡事故提供保险保障。同时，两全保险在保险期限内不断积存现金价值。早期收取的保费大于其用于赔付的部分，超过的部分不断积累起来构成准备金用于以后的支付。在两全保险中，积累起来的准备金在保险期间届满时将等于保险金额。因此说，两全保险具有很强的储蓄功能。 4.年金保险。 年金保险是指被保险人生存期间，保险人按合同约定的金额、方式、期限，有规则并且定期向被保险人给付保险金的生存保险。年金保险因其在保险金的给付方式上采用年金的形式而得名。年金保险的保险金是否给付，取决于被保险人是否生存。目前较为常见的年金保险，主要有限期交费终身年金保险、最低保证年金保险和变额年金保险。 限期交费终身年金保险，是指投保人在限期内交纳保险费，被保险人生存至一定时期后，按照保险合同的约定，按期领取年金，直至身故为止。 最低保证年金保险分为两种：一种是确定给付年金，即规定一个最低保证给付年数，在规定期间内，无论被保险人生存与否均可得到年金给付。另一种为退还年金，即当年金受领人死亡而其年金领取总额低于年金购买价格时，保险人以现金方式一次或分期退还差额。 变额年金保险与传统的固定年金相似，于员工退休，定期给付年金给付。期间通常从退休开始以至结束生命，但其年金给付额是变额的，此点与固定年金不同。按固定年金，每一次给付均受到公司的保证，又加上分红，年金受领人所领取的金额，均较保证给付额为大，而从不会少于保证给付金额。但在变额年金里，情形相反，并无保证给付之金额，其给付额随着年金基金所投资的普通股票及其它标的的价值而上升或下降。 二、简易人身保险合同 （一）简易人身保险合同的概念 简易人身保险合同是指投保人按月交纳保险费，无体检的低额人身保险合同。这是一种带有储蓄性、"两全"性的简易人寿保险合同。保险期分为5年期、15年期、20年期和30年期五种。 （二）简易人身保险合同的保险责任及除外责任 保险人对被保险人所负的保险责任为：被保险人生存至保险期满或者被保险人在保单生效180天后因病死亡或保险期内因意外伤害而死亡或残废，保险人均负有给付全部或部分保险金的责任。 其除外责任为： 1.被保险人或投保人对投保条件有隐瞒或欺骗或犯罪行为； 2.被保险人在合同生效后两年内自杀或其他故意行为从而导致身亡或残废的； 3.被保险人因为犯罪行为所致的死亡或残废的； 4.被保险人由于战争或军事行动所致死亡或残废等。 （三）简易人身保险合同的保险金额及保险费 简易人身保险的保险金额按份数计算，每一投保人可以投保一份或多份，但总保险金额以人民币5000元为限。其保险费不分年龄大小和保险年期的长短，每份每月都是１元。 （四）简易人身保险保险金的给付 被保险人在保险有效期间内发生保险责任范围的保险事故或保险期满仍然生存时，保险人按规定给付保险金。因保险事件不同，给付保险数额和给付后的效力也不同。有的保险事件（如被保险人双目永远失明等）给付全额保险金后，合同仍然有效，且免交保险费。 三、团体人身保险合同 （一）团体人身保险合同的概念 团体人身保险合同是指以集体作为投保人，保险人对被保险人在保险期间内因疾病死亡或意外事故伤残、死亡时按规定给付保险金的一种定期保险合同。在团体保险中，“团体组织”是投保人，被保险人是团体中的在职人员。 （二）团体保险的特点 与个人保险比较而言，团体保险的基本特点可以归纳为以下五点： 1.风险选择的对象基于团体而不是个人。用对团体的选择代替对个人的选择，是团体保险的一个最显著的特点。在保险实务中，团体保险一般不需体检或者提供其他可保证明就可以承保。为了保证团体保险的承保质量以及保险公司的财务稳定性，团体保险对风险选择进行控制的主要手段有以下几项：（1）投保团体必须是正式的法人团体，有其特定的业务活动，独立核算。（2）投保团体的被保险人员必须是能够参加正常工作的在职人员。已退休、退职的人员不应参加团体保险。（3）对被保险人人数的限制。团体保险对团体被保险人人数的规定有两个方面的要求：一方面是对投保团体人数的绝对数的要求，即要求该团体人数不少于多少人；另一方面是对投保团体参加保险的人数比例的要求。例如要求至少要全部合格职工的80%参加。（4）保额的限制。一般来说，团体保险对每个被保险人的保险金额按照统一的规定计算，或者整个团体的所有被保险人的保险金额相同，或者按照被保险人的工资水平、职位、服务年限等标准，分别制定每个被保险人的保险金额。 2.使用团体保险单。团体保险用一张总的保险单为成百上千甚至更多的人提供保险保障，在这份保险单中详细规定了保险条款的内容，投保团体是保单持有人，而每个被保险人则仅持有一张保险证。 3.成本低。团体保险由于采取集体作业的方法，具有规模经营效益的特点，使得利用团体保险，可以较低的保费获得较高的保险保障。 4.保险计划的灵活性。与普通个人保险的保单不同，团体保险单并非必须是事先印就而一字不可更改的。较大规模的团体投保团体保险，投保单位可以就保单条款的和保险内容的制定与保险公司进行协商。 5.采用经验费率的方法。在普通个人保险中，由于不同年龄、性别的被保险人的死亡率不同，所以保险费率的制定是以死亡表为依据。团体保险的投保人是一个团体，同个人投保一样，每个投保团体的风险程度也是不同的。因此，团体保险也应按风险程度的不同分别制定费率。而这个费率的制定，主要考虑投保团体所从事的工作的性质、职业特点、以往的理赔等，参考以往理赔记录确定费率，就是所谓的经验费率的方法。 （三）团体人身保险合同的保险责任和除外责任 团体人身保险合同保险人的保险责任：在保险合同有效期间内，被保险人因疾病或因意外事故以致死亡或残废的，保险公司负责给付全部或部分保险金。 其除外责任是： 1.被保险人的自杀或犯罪行为； 2.被保险人或受益人的故意或诈骗行为； 3.战争或军事行为等所致损失等。 （四）团体人身保险合同保险金额的确定及保险费 1.保险金额的确定。团体人身保险合同的保险金额每人最低为1000元，最高为5000元，在此限额内，一个投保单位选定一个保险金额。 2.团体人身保险合同的保险费。团体人身保险的保险费是根据中国人民保险公司制订的保险费率计收的。投保单位在投保起保日一次交清，有特别约定的可分期交费。 （五）团体人身保险的保险金给付 1.给付的申请。给付申请应提供以下单证：（1）保险单证及投保单位的证明；（2）被保险人死亡的应提供死亡证明；（3）被保险人因病或因意外事故造成残废时，应提供治疗医院出具的残废证。 2.给付金额的确定。保险公司接到给付申请后，经过调查核实，按规定给付保险金。具体数额以及给付后保险单的效力，根据实际情况确定。 四、意外伤害保险合同 （一）概念 意外伤害保险是指投保人和保险人约定，在被保险人遭受意外伤害并由此致残或者死亡时，由保险人依照约定向被保险人或者受益人给付保险金的保险。 （二）意外伤害保险合同的性质 意外伤害保险合同的性质，应与人寿保险合同比较来看： 1.意外伤害保险是特定危险的合同。人寿保险承保的危险为死亡、全残，不论导致死亡或残废的原因是什么，只要不属于保单列举的除外责任，保险公司均负给付保险金的责任，而伤害保险是因意外伤害事故导致的损伤，保险公司才承担给付责任。 2．意外伤害保险为短期保险合同。其保险期间以一年或短于一年为原则。除附加于寿险主合同的附加特约外，还没有长于一年以上的伤害保险；而人寿保险合同短的5. 10年，长的则达被保险人终身之久。虽然也有一年期的定期寿险，但属例外情况。 3．意外伤害保险为定额保险合同。意外伤害保险是以被保险人的生命或身体为保险客体的，因人身无价，并无保险价值的问题，所以属于定额保险合同，保险金额由当事人自行约定，保险事故发生后，保险人应依约定的金额负给付保险金的责任。 4.意外伤害保险合同属于人身保险合同。根据我国《保险法》将伤害保险规范在人身保险章中，其属于人身保险合同，全无疑义。但如前所述，伤害保险的实际运作却与一般财产保险或责任保险相近，反与寿险差异较大，所以也有许多国家和地区将之归属于财产保险业的营业项目。 （三）意外伤害保险的保障项目 1.死亡给付。被保险人因遭受意外伤害造成死亡时，保险人给付死亡保险金。 2.残废给付。被保险人遭受意外伤害造成残废时，保险人给付残废保险金。残废保险金为全部保险金的一定比例。 3.医疗给付。被保险人因遭受意外伤害而进行治疗，保险人给付医疗保险金。医疗保险金按实际发生的医疗费用支出，但以保险金额为限。 4.停工给付。被保险人因遭受意外伤害而暂时丧失劳动能力、不能工作时，保险人给付停工保险金。 对于一个具体的人身意外伤害保险险种来说，可以同时提供上述四项保障，也可以只提供其中的一项或若干项。 （四）意外伤害保险的可保风险 意外伤害保险承保的风险为意外伤害，但并非所有意外伤害均可保。按是否可保来划分，意外伤害可分为不可保意外伤害、特约承保意外伤害、一般可保意外伤害三种。 1.不可保意外伤害。不可保意外伤害，是指保险人不应该承保的意外伤害，如果承保就违反法律的规定或公共利益。不可保意外伤害通常有以下几类：（1）被保险人在违法犯罪活动中所受到的意外伤害。意外伤害保险不承保被保险人在犯罪活动中所受到的伤害，原因有两个：第一，保险是为合法行为提供经济保障的，只有这样，保险合同才具有法律效力。而一切犯罪行为都是违法行为，因而被保险人在犯罪活动中遭受的意外伤害，不予承保；第二，犯罪活动具有社会危害性，如果承保被保险人在犯罪活动中所受到的意外伤害，即使该意外伤害不是由犯罪行为直接造成的，也违反社会公共利益。（2）被保险人在寻衅斗殴中所遭受的意外伤害。寻衅斗殴是指被保险人故意制造事端挑起的斗殴。寻衅斗殴不一定构成犯罪，但具有社会危害性，属于违法行为，因而不能承保。（3）被保险人在酒醉、吸食（或注射）毒品（包括麻醉剂、兴奋剂、致幻剂）发生的意外伤害。这是因为酗酒和吸食毒品是不道德的行为，而且是可以自行控制的行为。在大多数国家，吸毒还是违法行为。 2.特约承保意外伤害。特约承保意外伤害是指保险人虽然不能承保，或考虑到保险责任不易区分或限于承保能力，一般不予承保，经投保人与保险人特别约定而予以承保的意外伤害。特约承保意外伤害保险一般包括：（1）战争使被保险人遭受的意外伤害。（2）被保险人在从事登山、跳伞、滑雪等剧烈的体育活动或比赛时遭受意外伤害。(3)辐射造成的意外伤害。（4）医疗事故所造成的意外伤害。 上述特约承保意外伤害，一般在保险条款中列为除外责任，经投保人与保险人特别约定后，由保险人在保险单上签注特别约定或出具批单，将该项除外责任予以删除。 3.一般可保意外伤害。一般可保意外伤害就是在一般情况下均予承保的意外伤害。除前述不可保意外伤害与特约承保意外伤害外，其余意外伤害皆可承保，即均属一般可保意外伤害。 （五）意外伤害保险的种类 根据承保方式的不同，意外伤害保险分为个人意外伤害保险与团体意外伤害保险两类。前者以单个个人向保险公司办理投保手续，一张保单只承保一名被保险人。后者以一个团体的全部或大部分成员集体向保险公司投保，并以一张保单办理承保手续。 1.个人意外伤害保险。根据保险责任不同，个人意外伤害保险可分为三种基本类型，即意外伤害死亡残废保险、意外伤害医疗保险、意外伤害停工保险。 2.团体意外伤害保险。团体意外伤害保险是以团体方式投保的人身意外伤害保险，其保险责任、给付方式均与个人投保的意外伤害相同。该保险即一个团体内的全部或大部分成员集体向保险公司办理投保手续，以一张保单承保的意外伤害保险。 与人寿保险、健康保险相比，意外伤害保险最有条件、最适合采用团体投保方式。这是因为，人寿保险的保险费率依被保险人的年龄而不同，意外伤害保险的保险费率与被保险人的年龄和健康状况无关，而是取决于被保险人的职业。而在一个团体内部，团体成员从事风险性质相同的工作，应该采用相同的保险费率。此外，雇员遭受意外伤害，大都是在工作中发生的，雇主要负一定的责任，所以雇主乐于为其雇员投保团体意外伤害保险。 团体投保的意外伤害保险和个人投保的意外伤害保险在保险责任、给付方式等方面相同，只是保单效力有所区别。在团体意外伤害保险中，被保险人一旦脱离投保的团体，保单效力对该被保险人即行终止，投保团体可以为该被保险人办理退保手续，保单对其他被保险人仍然有效。 五、健康保险合同 （一）概念 健康保险又称疾病保险，它是以被保险人的疾病、分娩及其所致残废或死亡为保险事件，保险人根据合同的规定，负责给付保险金的一种保险。 健康保险合同是被保险人在保险有效期间，因疾病、分娩不能从事工作，以及因疾病致残或死亡时，保险人依照健康保险合同的约定给付保险金的一种人身保险合同。 （二）健康保险的特征 健康保险和意外伤害保险同属于短期性保险，国外保险业界将两者归属为非寿险。一般认为，健康保险有如下特征： 1.健康保险属于人身保险。我国《保险法》中将健康保险归类于人身保险中，此归类同于大部分欧美国家，但在日本，其归类于损害保险，由财产保险公司经营，寿险公司仅能发行定额给付的健康保险附约。 2.健康保险属于损失补偿保险。由于健康保险是为补偿被保险人因疾病或伤害所致的损失，故应为损失补偿合同。对于损失补偿合同，即使合同双方约定了固定的保额，仍有重复保险的问题，应属损失补偿合同中的定值保险性质。 3.健康保险合同以一年期为原则。除少数承保特定危险的健康保险以外，一般健康保险合同的保险期间均为一年，因而保单条款中对于保险期间终了后的续保规定均应详细记载。 4.健康保险合同条款设计上往往有核保的考虑。由于健康保险合同是以被保险人本身利益为目的而投保的合同，且其承保事故不像人寿保险那样明确，道德危险或危险逆选择的因素较易存在，因此在保单中往往有为核保目的而设计的条款，例如观察期间、等待期间、自负额等规定。 5.健康保险多属附加保险。由于健康保险的伤病率不如死亡率稳定，基于经营上的安全，除少数特定危险保单外，很少有保险人以主险形式单独出单。 （三）健康保险的种类 1.按继保条件分类健康保险原则上为一年期保单，根据保险期间届满后如何续效，可将健康保险分为以下6种： （1）可撤销保单。这是最早的健康保险合同形态，即在保险期间内被保险人或保险人均有权撤销此合同，通常有一段期间的通知，保险人撤销合同，应按比例退还未满期保费。采用这种保单时，在保单期限结束前，保险人可以根据风险的变动，随时在认为必要时主张解除保险合同。但依照规定，须事先通知被保险人。 （2）不得撤销，由保险人选择续约保单。保险人有权以书面通知拒绝续约，通常仅在被保险人有欺诈、高额理赔或重复保险等情况下，才予拒绝续约，但续约的费率仍由保险人决定。 （3）限制保险人拒绝续约权保单。此种保单限制保险人，仅能在若干情况下，才可拒绝续约，通常不许保险人以被保险人身体情况发生变化而拒绝续约，其可拒绝续约的情况为整体保单拒绝续约或同一类别的被保险人全部拒绝续约。 （4）保证续约保单。保证续约至特定年龄为止，但保险人保留保费的调整权，此调整权仅能对全体被保险人行使，而非用于个别的被保险人。 （5）以保证费率保证续约保单。这种保险的费率在保单一生效已全盘决定，但费率可为平准式或为阶梯式。 （6）定期保单。所谓定期保单，是指没有续保规定的保单。保险期限届满时，该保单即自行终止效力，被保险人若需继续获得保险保障，就需重新购买新保单。 2.按给付范围分类。 （1）限制保单。凡保单中有除外责任、限制条件或自负额规定的，都可以称为限制保单。事实上，任何健康保险均设有若干限制，其区别仅在于限制程度不同而已。因此，限制保单的种类相当多。 （2）定额保单。所谓定额保单，是指保险事故一经发生，不论对被保险人有无其他保单承保，保险人均依约定给付保险金。在健康保险中，除医疗费用保险属损失补偿性质外，残疾保险金与不能工作损失保险金并不完全是损失补偿，即不存在重复赔偿的问题，因此部分健康保险是定额保险。 （3）补偿保单。健康保险合同虽然不是完全的损失补偿合同，但在普通健康保单中，均规定有最高给付限额，保险人仅在此限额内按实际发生的各种费用给付。 3.按承保对象分类。 （1）个人保单。个人保单是以个人为投保人和承保对象的健康保险。 （2）团体保单。团体保单是以团体或者其代表作为投保人，以团体成员作为被保险人的健康保险。团体健康保险合同双方分别是保险人和团体保险单持有人。作为团体健康保险成员的被保险人并不是健康保险合同的一方。保险人对一个团体签发一份团体保险保单，在此保单下可以提供所有的团体保险保障。 4.按保障范围分类。 （1）医疗费用保险。医疗费用保险又称医疗保险，是健康保险的一种，多是以被保险人因意外伤害事故或疾病而开支医疗费用为保险事故的健康保险。医疗费用保险具有补偿性，即保险人在保险金额限度内补偿被保险人实际支出的医疗费用。同时，医疗费用保险也可以采用定额给付的方式，但只在某些特定保障项目中适用。 （2）失能所得保险。失能所得保险又称为工作能力丧失收入保险或收入保障保险，它是指在保险合同有效期内，如果被保险人因意外伤害事故或疾病丧失工作能力以致不能获得正常收入或收入减少时，由保险人分期给付保险金的一种健康保险。在失能所得保险中，保险人承保的风险仍然就是意外伤害事故和疾病，保险人的责任是被保险人因保险风险所致的收入丧失或减少。 （3）住院补偿保险。这种保险是以被保险人因伤害或疾病，经医生诊断必须住院治疗而住院时，依其住院日数按保单上所载的住院日额给付，其给付手续十分简单，被保险人无须提供医疗费用单据。 （4）防癌保险。这种保险属于单一危险事故的保险，主要是为补偿被保险人罹患癌症后所可能发生的庞大的医疗费用，给付内容包含初次罹患癌症，癌症住院、癌症门诊、癌症手术以及癌症死亡，绝大多数保险公司均以定额给付方式设计。但为防止被保险人在罹患癌症后或自觉罹患癌症后方予投保，故均设计较长的观察期间以控制成本。 （5）长期看护保险。该险种是保障被保险人罹患痴呆或因疾病或伤害而长期必需专人照护时，给予长期看护费用的补偿。一般来说，这种保险附加于寿险合同上，其给付依其需要照护程度，按照寿险保额的某百分比按日进行定额给付。 （6）重大疾病保险。该保险是以重大疾病为保险风险的健康保险，规定被保险人发生重大疾病时，可先支领一半的死亡保险金或生存保险金，实际上属于死亡保险金的提前给付规定。