帕力旦病例分享 ppt课件

病例分享乌鲁木齐市中医院内二科帕力旦·吾布尔病例 患者邱某，男性，48岁，汉族。 以“头昏、头蒙间作3年，加重伴胸痛间作半年”为主诉，于2012-07-1210:00时由门诊以“高血压”收住入院。病例资料 患者自诉于3年前劳累后出现头昏、头蒙症状，门诊测血压偏高达160/110mmHg，未予重视及治疗，1年前感上述症状加重，就诊于我院门诊，测血压偏高180/100mmHg，完善相关检查，明确诊断为“高血压”，服用卡托普利片干咳，给予厄贝沙坦氢氯噻嗪片降压治疗，患者血压多波动在135/90mmHg左右，病情尚平稳；半年前，喝茶时出现胸痛，放射至左后背部疼痛，症状持续约1小时左右自行缓解，近两日来再次出现胸痛，自服复方丹参滴丸后，上述症状缓解，为中西医治疗收住我科。病程中无恶心呕吐及胸腹部撕裂样疼痛。 既往有空腹血糖偏高病史10年，反复测餐后血糖均正常，未服用任何降糖药物，吸烟史10余年，平均约10支/日，父亲患有高血压，否认药物及食物过敏史。病例资料 查体：体温：36.3℃，脉搏：66次/分，呼吸：20次/分，血压：135/90mmHg腹围：90cm，BMI：26.3kg/m2 双肺呼吸音清，未闻及明显干湿性啰音，心率66次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音，双下肢无水肿，病理征阴性。病例资料 实验室检查 血、尿、便常规未见异常。 生化：GLU：7.00mmol/L↑，FMN：326umol/L↑；BUN：5.2mmol/L，Cr：66umol/L,UA：616umol/L↑；CHO：7.11mmol/L↑，TG：9.38mmol/L↑，HDL-C：1.46mmol/L，LDL-C：3.77mmol/L。诊断 高血压3级（很高危组） 胸痛原因待查冠状动脉粥样硬化性心脏病？ 2型糖尿病 高脂血症 高尿酸血症2025年全球高血压患者将超过15亿，中国将达3亿PatriciaMKearney,etal.Lancet.2005;365:217-23. 2000-2025年，全球高血压患者平均增幅高达60%高血压治疗目标 主要目标：血压达标，以便最大程度地降低心脑血管病发病率及死亡率 目标血压：高危患者的血压目标证据不足普通高血压患者血压降至140/90mmHg以下老年（≥65岁）患者的收缩压降至150mmHg以下年轻人或糖尿病、肾脏病，冠心病患者，一般降至130/80mmHg以下；脑卒中后一般目标为140/90mmHg以下能耐受，逐步达标。但冠心病患者舒张压低于60mmHg时应引起关注 在治疗高血压的同时，干预患者检查出来的所有危险因素，并适当处理病人同时存在的各种临床情况2010《中国高血压防治指南》注：一项对17个国家的1259位全科医生进行的全球性调查研究依从性差、单药疗效不佳、未及时联合治疗等是血压难以达标的重要原因PeterBramlage,etal.CurrentMedicalResearchandOpinion.2007;23(4):783-91.* 前面我们提到，高血压的控制率很不理想，那么具体的原因究竟有哪些呢？ 2005-2006年一项针对17个国家的1259位全科医生进行的全球性调查研究显示，72%的医生认为其患者血压难以达标的原因是依从性差，该项高居各原因之首；此外，单药疗效不佳、无法耐受加量副作用、未及时开始联合治疗以及剂量调整繁琐也是血压难以达标的普遍原因。高血压药物治疗原则 小剂量开始 合理联合、兼顾合并症 24小时平稳降压，尽量用长效药 个体化治疗2010《中国高血压防治指南》联合治疗强效降压,得到权威指南的推荐 指南 地位描述 中国2010 2级以上高血压为达到目标血压常需降压药联合治疗根据基线水平及有无并发症，两种药物低剂量起始联合是合理的 JNC72003 大多数高血压患者需要联合治疗当患者血压超过正常值20/10mmHg时，应该起始联合治疗 ESH/ESC2007 对于大多数患者而言，达到目标血压需要应用一种以上的药物2-3级高血压患者以及总心血管危险因素为高危或极高危的患者，应该采用起始联合治疗 加拿大(CHEP)2009 SBP/DBP高于目标20/10mmHg时采用起始联合治疗 日本(JSH)2009 血压达标通常需要2种或3种药物联合治疗起始小剂量联合降压适用于：2-3级高血压患者；高危人群，目标血压值较低的1级高血压患者*重点信息：大多数高血压患者需要联合治疗控制血压；对于2-3级高血压患者以及伴有高危和极高危心血管危险因素的患者应该接受起始联合降压治疗。联合用药作为降压治疗的趋势，在众多指南中得到推荐。 WHO 哪些高血压患者应起始联合治疗？众多权威指南推荐：血压超过目标值20/10mmHg时应起始联合治疗KeithNorris,etal.JClinHypertens.2007;9(12suppl5):5-14.* 其实，目前已不仅仅是联合降压治疗，起始联合降压治疗已成为众多权威指南一致推荐的有效降压策略。联合治疗：每增加一种药，血压降幅增加10/5mmHg2005中国高血压防治指南联合治疗比单药加量能够带来更大的降压疗效MRLaw,etal.BMJ.com2003;326:1427.Wald,etal.AJM,2009;122(3):290-300. 354项随机、双盲、安慰剂对照研究：单药加量后血压降幅多不显著 联合治疗的血压平均降幅是单药加量的4.5倍*数据来自于英国卫生技术评估数据库（HTA）的354个随机双盲、安慰剂对照研究，共有40,000名患者接受阳性治疗（噻嗪类利尿剂、β受体阻滞剂、ACE抑制剂、ARB或CCB），16,000名患者接受安慰剂治疗。高血压起始联合治疗的必要性 WHY2009ESC指南：起始联合治疗的两大优势GiuseppeMancia,etal.JournalofHypertension.2009;27:2121-58.* 2009年ESC指南指出，起始联合治疗——降压达标具两大优势； 第一大优势是可使血压更早达标、患者更多获益：由于高血压高危患者的心血管(CV)事件可能在极短时间内出现，因此应立即开始保护性干预措施；而且降压的保护效应可在开始治疗后的很短时间内就出现； 起始联合治疗可以更大程度降低血压，并使血压迅速达标，因此第二大优势就是可以获得更高的降压治疗满意度、有效减少停药； 首先我们就第一大优势进行详细阐述。HansLithell,etal.JHypertens2003;21:875-86.SCOPE研究：提早3个月降压治疗，非致死性脑卒中发生风险降低达27.8%* 刚才提到，由于高血压高危患者的心血管(CV)事件可能在极短时间内出现，因此应立即开始保护性干预措施。SCOPE研究结果向我们展示了早期保护的优势与必要性； 该研究共入组4000余例老年高血压患者。随机分为一开始就给予降压治疗组和3个月后开始降压治疗组，平均随访3.7年，观察各组患者的CV事件发生情况。结果显示，一开始就给予降压治疗的患者非致死性脑卒中的发生风险较延迟降压组降低27.8%，具有显著的统计学差异。WeberMA,etal.Lancet2004;363:2049-51.VALUE研究：6个月内降压达标显著降低心血管事件发生风险* VALUE研究结果显示，早期血压达标可显著降低患者心血管事件； 该研究针对高风险高血压患者治疗6个月时达标与未达标患者CV事件发生风险进行了比较，达标定义为SBP<140mmHg； 结果发现，与未达标患者相比，早期达标患者的致死/非致死性心脏事件、脑卒中事件、全因死亡以及心衰住院的发生风险均心脏降低，最大降幅达到了45%。早期血压差异，更多CV获益——ASCOT研究BjörnDahlöf,etal.Lancet2005;366:895-906.* ASCOT研究显示，早期血压差异，患者更多CV获益； 该研究对两种不同降压的疗效及CV事件进行了比较。上图显示，在降压早期(1年内)，B方案就显示出明显的降压优势； 伴随这样的降压优势，该研究对比两组患者随访6年内的CV事件风险差异发现，更早期显示降压疗效的B组患者脑卒中、心血管事件及其死亡风险均显著低于A组患者。起始联合治疗较单药序贯和阶梯疗法达标率更高Mourad,etal.JHypertens.2004;22:2379-86.RossD.Feldman,etal.Hypertension.2009;53:646-53.* 除可以使患者早期达标外，起始联合治疗患者达标率更高； 一项多中心研究对起始联合、单药序贯和阶梯降压治疗三种降压方案的患者达标率进行了比较。结果显示，治疗9个月时，起始联合治疗组患者达标率显著高于其他两组患者；Inthe‘sequentialmonotherapy’group,thetreatmentwasinitiatedwithatenolol(50mg),replacedifnecessarybylosartan(50mg),andthenbyamlodipine(5mg).Inthe‘steppedcare’group,valsartan,wasgivenfirstata40mgdose,thenata80mgdose,tobeco-administeredfinallyifneededwithhydrochlorothiazide,12.5mg. 另一项随机对照研究对ARB+利尿剂起始联合方案与加拿大指南推荐方案(推荐单药首选)的疗效进行了比较分析。结果显示，治疗6个月，起始联合方案组患者达标率达64.7%，显著高于指南推荐方案组。频繁变更治疗方案显著增加患者中断治疗风险J.JaimeCaro,etal.CMAJ1999;160:41-6.* 我们在本套幻灯片一开始的内容中也已提到，依从性差高居降压不达标各原因之首； 这张幻灯片向大家展示的是，较少改变治疗方案可以显著减少患者治疗中断率，换言之，频繁变更治疗方案会显著降低患者的治疗持续性与依从性； 这项研究显示，若6个月内方案变化1次，则患者后6个月的治疗中断率与治疗6个月内治疗方案无变更的患者相比将升高7%；若6个月内方案变化2次甚至更多时，患者后6个月的治疗中断率与无变更患者相比将升高25%，具有显著的统计学差异； 由此可见，治疗持续性与依从性对于降压治疗也是至关重要的。HOW起始联合治疗首选单片复方制剂2009ESC指南力荐单片复方制剂起始联合治疗GiuseppeMancia,etal.JournalofHypertension2009,27:2121-58.* 针对只一点，2009年ESC指南力荐单片复方制剂(SPC)用于高血压的起始联合治疗：只要有可能，固定剂量(单片复方)组合应为起始联合治疗的首选，而这一点正是基于SPC较自由联合(FC)方案进一步简化了治疗方案，服用更方便，能够进一步提高患者的治疗依从性。单片复方制剂达标率显著高于2片药物自由联合JoanneChang,etal.CurrMedResOpin2010;26:2203-12. 比较使用以缬沙坦为基础的SPC组和其他ARB为基础的自由联合组降压治疗的达标率* SPC不仅可以进一步改善治疗依从性，使用该方案的降压达标率也可获得更大的提高； 该研究对812例高血压患者的SPC与FC达标率进行了比较。结果显示，无论是在治疗3个月还是治疗6个月时，SPC组患者的降压达标率均显著高于FC组。与自由联合相比，倍博特®显著提高患者依从性由4525例高血压患者参与的为期13个月倍博特与ARB+CCB对照研究。ZengF,etal.CurrMedResOpin.2010;26(12)::2877-2887.* 这项研究比较了SPC和FC方案治疗患者的持续性和依从性结果； 可以看到，在随访的12个月内，SPC组患者的治疗持续性和依从性均显著高于FC组。 WHICH起始联合治疗，选择哪种SPC？ARB/ACEI为基础的联合治疗是众多指南推荐的优化降压组合GiuseppeMancia,etal.JournalofHypertension2009;27:2121-58.GradmanAH,etal.Combinationtherapyinhypertension.JAmSocHypertens,2010;4(1):42-50.OgiharaT,etal.HypertensRes2009;32(1):3-107.张维忠.中华高血压杂志.2007;15(z1):23-5.降压联合治疗方案推荐优先推荐 一般推荐 不常规推荐 D-CCB+ARB 利尿剂+β阻滞剂 ACEI+β阻滞剂D-CCB+ACEI α阻滞剂+β阻滞剂 ARB+β阻滞ARB+噻嗪利尿剂 D-CCB+保钾利尿剂 ACEI+ARBACEI+噻嗪利尿剂利尿剂+保钾利尿剂 中枢作用药+β阻滞剂D-CCB+噻嗪利尿剂 D-CCB+β阻滞剂 D-CCB：二氢吡啶类钙通道阻滞剂；ACEI：血管紧张素转换酶抑制剂；ARB：血管紧张素受体拮抗剂2010《中国高血压防治指南》中国内地微量白蛋白尿患病率调查：2473例高血压合并2型糖尿病患者高血压合并2型糖尿病患者存在白蛋白尿的比例高达60%中国内地微量白蛋白尿患病率调查协作组.中华内科杂志2007;46(3):184-8.17.0%42.9%总白蛋白尿60%40.1%这是对内地32家医院的内分泌科及心内科的2473例高血压合并2型糖尿病患者的调查结果，结果显示存在微量白蛋白尿的比例为42.9%，存在大量白蛋白尿的比例为17.0%，二者相加高达60%。由此可见，每10名高血压合并2型糖尿病的患者中有6名合并白蛋白尿。高血压指南及糖尿病指南均推荐：高血压合并糖尿病首选以ARB/ACEI为基础的降压治疗2010年ADA糖尿病指南：高血压合并糖尿病患者的降压治疗应该包括ACEI/ARBManciaG,etal.JHypertens2007;25(6):1105-87.AmericanDiabetesAssociation.DiabetesCare2010;33Suppl1:S11-61.2007ESH/ESC高血压指南：ACEI/ARB是高血压合并糖尿病患者首选的降压药物2007年ESH/ESC（欧洲高血压学会/欧洲心脏病学会）高血压指南指出：高血压合并糖尿病患者首选降压药物为ARB/ACEI。2010年美国糖尿病协会（ADA）糖尿病指南同样指出，高血压合并糖尿病患者的降压治疗应该包括ACEI/ARB。由此可见，高血压合并糖尿病患者应首选以ARB/ACEI为基础的降压治疗ARB+CCB对SNS和RAS活性、血管扩张、肾功能的影响**这是一项随机、双盲、对照、平行组研究，259例轻至中度原发性高血压患者，随机接受代文®80mg/d或氨氯地平5mg/d治疗4周，如果血压未得到控制，则将剂量增加至代文®/氢氯噻嗪80/12.5mg/d或氨氯地平10mg/d，共随访12周。结果显示，两治疗组均显著降低24小时血压，但代文组比氨氯地平组更显著降低夜间收缩压和舒张压（p=0.03,p=0.02），该研究结果说明代文比氨氯地平能在给药间期能更加平稳控制血压，尤其是夜间血压缬沙坦改善胰岛素抵抗，降低白蛋白尿缬沙坦改善胰岛素抵抗、降低白蛋白尿JuliusS,etal.Hypertension2006;48:385-391.SawadaT,etal.EurHeartJ2009;30:2461-9.TheNAVIGATORStudyGroup.NEnglJMed2010;362:1477-90.一致证实：缬沙坦预防糖尿病研究明，缬沙坦改善糖代谢的主要机制是改善胰岛素抵抗。缬沙坦通过改善胰岛素抵抗可预防糖尿病，并改善血糖水平，VALUE、KYOTOHEART、NAVIGATOR研究一致证实，缬沙坦可预防糖尿病。NAVIGATOR研究还显示，缬沙坦可显著降低空腹血糖及糖负荷后2小时血糖。缬沙坦/氨氯地平对各级高血压患者的降压疗效1Smithetal.JClinHypertens2007;9:355–64(Dose10/160mg)2Destroetal.JAmSocHypertens2008;2:294–302(Dose10/160mg)**这是一项随机、双盲、对照、平行组研究，259例轻至中度原发性高血压患者，随机接受代文®80mg/d或氨氯地平5mg/d治疗4周，如果血压未得到控制，则将剂量增加至代文®/氢氯噻嗪80/12.5mg/d或氨氯地平10mg/d，共随访12周。结果显示，两治疗组均显著降低24小时血压，但代文组比氨氯地平组更显著降低夜间收缩压和舒张压（p=0.03,p=0.02），该研究结果说明代文比氨氯地平能在给药间期能更加平稳控制血压，尤其是夜间血压 总 b-blocker CCB ARB ACEI 利尿剂随机治疗试验前应用的降压药种类治疗8周后与基线比收缩压压水平变化(mmHg)随机,双盲,多国,平行对照研究,治疗16周缬沙坦/氨氯地平进一步降低单药治疗不达标患者的血压缬沙坦/氨氯地平160/10mg缬沙坦/氨氯地平160/5mg N= 440 449 76 55 53 70 175 175 92 105 41 390–5–10–15–20–25Allemannetal.JClinHypertens2008;10:185–94*这项研究中并未使用安慰剂洗脱，其意在于比较先前单药治疗失败的患者换用氨氯地平/缬沙坦联合治疗增加的降压疗效。不考虑先前的单药治疗，缬沙坦/氨氯地平联合治疗组，无论是160/5mg或是160/10mg都可以显著降压。在第8周，缬沙坦/氨氯地平160/5mg组平均坐位收缩压下降17.6mmHg，而160/10mg组下降21mmHg。ReferencesAllemannY,etal.Efficacyofthecombinationofamlodipineandvalsartaninhypertensivepatientsuncontrolledonpreviousmonotherapy:TheEX-FASTStudy.JClinHypertens2008;10:185–94.*p<0.05缬沙坦/氨氯地平vs.氨氯地平单药治疗†ISH=单纯收缩性高血压(140and<90mmHg)‡肥胖定义为BMI30kg/m2氨氯地平10mg糖尿病老年(65yrs)治疗4周后MSSBP(mmHg)的下降幅度8689789846551341453436单纯收缩期高血压†重度(180mmHg)肥胖‡*****–29.7–21.7–30.2–22.0–40.1–31.7–27.2–22.9–29.5–22.7缬沙坦/氨氯地平160/10mg-45-40-35-30-25-20-15-10-50Destroetal.JAmSocHypertens2008;2:294–302缬沙坦/氨氯地平有效降低各患者人群血压*将不同患者人群进行分析显示，对于难治性高血压（高龄，原发性收缩期高血压，重度高血压，肥胖以及合并糖尿病患者），使用氨氯地平/缬沙坦联合治疗与使用氨氯地平单药治疗相比，治疗4周时较基线血压相比，联合治疗组平均坐位收缩压下降更为明显(p<0.05)。ReferenceDestroM,etal.Efficacyandsafetyof氨氯地平/缬沙坦comparedwith氨氯地平monotherapyinpatientswithstage2hypertension:arandomized,double-blind,multicenterstudy:theEX-EFFeCTSstudy.JAmSocHypertens2008;2:294–302.倍博特®(缬沙坦/氨氯地平)治疗16周，87.6%的高血压患者血压达标随机,双盲,多国,平行对照研究，治疗16周缬沙坦/氨氯地平5/160mgn=440n=369n=71n=449n=375n=74治疗16周末160/5mg组和160/10mg组分别有45.9%and40.7%的糖尿病患者BP低于130/80mmHgPatients(%)Allemannetal.JClinHypertens2008;10:185–94缬沙坦/氨氯地平10/160mg*第16周时，合并糖尿病的患者血压<140/90mmHg控制率与非糖尿病患者血压控制相似。在研究的第16周时，氨氯地平/缬沙坦5/160mg联合治疗组血压的达标率为78.7%，氨氯地平/缬沙坦10/160mg联合治疗组血压的达标率为91.5%。第16周时，合并糖尿病的患者血压<130/80mmHg控制率，氨氯地平/缬沙坦5/160mg联合治疗组血压的达标率为45.9%，氨氯地平/缬沙坦10/160mg联合治疗组血压的达标率为40.7%。ReferencesAllemannY,etal.Efficacyofthecombinationofamlodipineandvalsartaninhypertensivepatientsuncontrolledonpreviousmonotherapy:TheEX-FASTStudy.JClinHypertens2008;10:185–94.指南共同推荐：起始单片复方，更多CV获益ChobanianAV,etal.JAMA.2003289(19):2560-72.GiuseppeMancia,etal.JournalofHypertension2007;25:1105-87.GiuseppeMancia,etal.JournalofHypertension2009;27:2121-58.** 综上所述，对于超过目标血压值20/10mmHg的高血压患者，JNC7和ESC指南共同推荐起始联合治疗； 这是基于大量的循证医学证据显示起始联合治疗具有更早达标、更多获益以及患者治疗满意度高、减少停药的两大降压优势； 单片复方制剂可进一步简化治疗、患者依从性更佳，因此起始联合治疗时应优先选用。治疗非药物治疗 低盐低脂糖尿病饮食 戒烟 减重 适当体育锻炼，改善不良生活方式 健康宣教药物治疗 缬沙坦氨氯地平片80/5mgqd 阿斯匹林片0.1gqd 阿托伐他汀钙片20mgqn 依折麦布片10mgqd 二甲双胍片0.5gtid 苯溴马隆片50mgqd动态血压监测一周后动态血压提示： 白天及夜间SBP、DBP负荷值均在正常范围。 非勺型改变（夜间下降：收缩压4%，舒张压6%） 平均血压110/69mmHg10天后复查生化 GLU：6.4mmol/LFMN：160umol/L UA：448umol/L CHO：3.13mmol/L,TG：1.17mmol/L,HDL-C：1.15mmol/l，LDL-C：1.75mmol/L倍博特®强力降压达标源于达标率----高依从性----高性价比----高倍博特®比自由联合用药更节省药费开支50004500400035003000倍博特®ARBa+国产氨氯地平bARBa+硝苯地平控释片cARBa+进口氨氯地平d3567407045284659年治疗费用(元)a:IMS统计ARB前三名药物的平均价格；b:国产氨氯地平前三名药物的平均价格；c:拜耳公司；d:辉瑞公司北京市发展与改革委员会：京发改[2007]61号缬沙坦/氨氯地平* 前面我们提到，高血压的控制率很不理想，那么具体的原因究竟有哪些呢？ 2005-2006年一项针对17个国家的1259位全科医生进行的全球性调查研究显示，72%的医生认为其患者血压难以达标的原因是依从性差，该项高居各原因之首；此外，单药疗效不佳、无法耐受加量副作用、未及时开始联合治疗以及剂量调整繁琐也是血压难以达标的普遍原因。*重点信息：大多数高血压患者需要联合治疗控制血压；对于2-3级高血压患者以及伴有高危和极高危心血管危险因素的患者应该接受起始联合降压治疗。联合用药作为降压治疗的趋势，在众多指南中得到推荐。* 其实，目前已不仅仅是联合降压治疗，起始联合降压治疗已成为众多权威指南一致推荐的有效降压策略。*数据来自于英国卫生技术评估数据库（HTA）的354个随机双盲、安慰剂对照研究，共有40,000名患者接受阳性治疗（噻嗪类利尿剂、β受体阻滞剂、ACE抑制剂、ARB或CCB），16,000名患者接受安慰剂治疗。* 2009年ESC指南指出，起始联合治疗——降压达标具两大优势； 第一大优势是可使血压更早达标、患者更多获益：由于高血压高危患者的心血管(CV)事件可能在极短时间内出现，因此应立即开始保护性干预措施；而且降压的保护效应可在开始治疗后的很短时间内就出现； 起始联合治疗可以更大程度降低血压，并使血压迅速达标，因此第二大优势就是可以获得更高的降压治疗满意度、有效减少停药； 首先我们就第一大优势进行详细阐述。* 刚才提到，由于高血压高危患者的心血管(CV)事件可能在极短时间内出现，因此应立即开始保护性干预措施。SCOPE研究结果向我们展示了早期保护的优势与必要性； 该研究共入组4000余例老年高血压患者。随机分为一开始就给予降压治疗组和3个月后开始降压治疗组，平均随访3.7年，观察各组患者的CV事件发生情况。结果显示，一开始就给予降压治疗的患者非致死性脑卒中的发生风险较延迟降压组降低27.8%，具有显著的统计学差异。* VALUE研究结果显示，早期血压达标可显著降低患者心血管事件； 该研究针对高风险高血压患者治疗6个月时达标与未达标患者CV事件发生风险进行了比较，达标定义为SBP<140mmHg； 结果发现，与未达标患者相比，早期达标患者的致死/非致死性心脏事件、脑卒中事件、全因死亡以及心衰住院的发生风险均心脏降低，最大降幅达到了45%。* ASCOT研究显示，早期血压差异，患者更多CV获益； 该研究对两种不同降压方案的疗效及CV事件进行了比较。上图显示，在降压早期(1年内)，B方案就显示出明显的降压优势； 伴随这样的降压优势，该研究对比两组患者随访6年内的CV事件风险差异发现，更早期显示降压疗效的B组患者脑卒中、心血管事件及其死亡风险均显著低于A组患者。* 除可以使患者早期达标外，起始联合治疗患者达标率更高； 一项多中心研究对起始联合、单药序贯和阶梯降压治疗三种降压方案的患者达标率进行了比较。结果显示，治疗9个月时，起始联合治疗组患者达标率显著高于其他两组患者；Inthe‘sequentialmonotherapy’group,thetreatmentwasinitiatedwithatenolol(50mg),replacedifnecessarybylosartan(50mg),andthenbyamlodipine(5mg).Inthe‘steppedcare’group,valsartan,wasgivenfirstata40mgdose,thenata80mgdose,tobeco-administeredfinallyifneededwithhydrochlorothiazide,12.5mg. 另一项随机对照研究对ARB+利尿剂起始联合方案与加拿大指南推荐方案(推荐单药首选)的疗效进行了比较分析。结果显示，治疗6个月，起始联合方案组患者达标率达64.7%，显著高于指南推荐方案组。* 我们在本套幻灯片一开始的内容中也已提到，依从性差高居降压不达标各原因之首； 这张幻灯片向大家展示的是，较少改变治疗方案可以显著减少患者治疗中断率，换言之，频繁变更治疗方案会显著降低患者的治疗持续性与依从性； 这项研究显示，若6个月内方案变化1次，则患者后6个月的治疗中断率与治疗6个月内治疗方案无变更的患者相比将升高7%；若6个月内方案变化2次甚至更多时，患者后6个月的治疗中断率与无变更患者相比将升高25%，具有显著的统计学差异； 由此可见，治疗持续性与依从性对于降压治疗也是至关重要的。* 针对只一点，2009年ESC指南力荐单片复方制剂(SPC)用于高血压的起始联合治疗：只要有可能，固定剂量(单片复方)组合应为起始联合治疗的首选，而这一点正是基于SPC较自由联合(FC)方案进一步简化了治疗方案，服用更方便，能够进一步提高患者的治疗依从性。* SPC不仅可以进一步改善治疗依从性，使用该方案的降压达标率也可获得更大的提高； 该研究对812例高血压患者的SPC与FC达标率进行了比较。结果显示，无论是在治疗3个月还是治疗6个月时，SPC组患者的降压达标率均显著高于FC组。* 这项研究比较了SPC和FC方案治疗患者的持续性和依从性结果； 可以看到，在随访的12个月内，SPC组患者的治疗持续性和依从性均显著高于FC组。这是对内地32家医院的内分泌科及心内科的2473例高血压合并2型糖尿病患者的调查结果，结果显示存在微量白蛋白尿的比例为42.9%，存在大量白蛋白尿的比例为17.0%，二者相加高达60%。由此可见，每10名高血压合并2型糖尿病的患者中有6名合并白蛋白尿。2007年ESH/ESC（欧洲高血压学会/欧洲心脏病学会）高血压指南指出：高血压合并糖尿病患者首选降压药物为ARB/ACEI。2010年美国糖尿病协会（ADA）糖尿病指南同样指出，高血压合并糖尿病患者的降压治疗应该包括ACEI/ARB。由此可见，高血压合并糖尿病患者应首选以ARB/ACEI为基础的降压治疗**这是一项随机、双盲、对照、平行组研究，259例轻至中度原发性高血压患者，随机接受代文®80mg/d或氨氯地平5mg/d治疗4周，如果血压未得到控制，则将剂量增加至代文®/氢氯噻嗪80/12.5mg/d或氨氯地平10mg/d，共随访12周。结果显示，两治疗组均显著降低24小时血压，但代文组比氨氯地平组更显著降低夜间收缩压和舒张压（p=0.03,p=0.02），该研究结果说明代文比氨氯地平能在给药间期能更加平稳控制血压，尤其是夜间血压研究表明，缬沙坦改善糖代谢的主要机制是改善胰岛素抵抗。缬沙坦通过改善胰岛素抵抗可预防糖尿病，并改善血糖水平，VALUE、KYOTOHEART、NAVIGATOR研究一致证实，缬沙坦可预防糖尿病。NAVIGATOR研究还显示，缬沙坦可显著降低空腹血糖及糖负荷后2小时血糖。**这是一项随机、双盲、对照、平行组研究，259例轻至中度原发性高血压患者，随机接受代文®80mg/d或氨氯地平5mg/d治疗4周，如果血压未得到控制，则将剂量增加至代文®/氢氯噻嗪80/12.5mg/d或氨氯地平10mg/d，共随访12周。结果显示，两治疗组均显著降低24小时血压，但代文组比氨氯地平组更显著降低夜间收缩压和舒张压（p=0.03,p=0.02），该研究结果说明代文比氨氯地平能在给药间期能更加平稳控制血压，尤其是夜间血压*这项研究中并未使用安慰剂洗脱，其意在于比较先前单药治疗失败的患者换用氨氯地平/缬沙坦联合治疗增加的降压疗效。不考虑先前的单药治疗，缬沙坦/氨氯地平联合治疗组，无论是160/5mg或是160/10mg都可以显著降压。在第8周，缬沙坦/氨氯地平160/5mg组平均坐位收缩压下降17.6mmHg，而160/10mg组下降21mmHg。ReferencesAllemannY,etal.Efficacyofthecombinationofamlodipineandvalsartaninhypertensivepatientsuncontrolledonpreviousmonotherapy:TheEX-FASTStudy.JClinHypertens2008;10:185–94.*将不同患者人群进行分析显示，对于难治性高血压（高龄，原发性收缩期高血压，重度高血压，肥胖以及合并糖尿病患者），使用氨氯地平/缬沙坦联合治疗与使用氨氯地平单药治疗相比，治疗4周时较基线血压相比，联合治疗组平均坐位收缩压下降更为明显(p<0.05)。ReferenceDestroM,etal.Efficacyandsafetyof氨氯地平/缬沙坦comparedwith氨氯地平monotherapyinpatientswithstage2hypertension:arandomized,double-blind,multicenterstudy:theEX-EFFeCTSstudy.JAmSocHypertens2008;2:294–302.*第16周时，合并糖尿病的患者血压<140/90mmHg控制率与非糖尿病患者血压控制相似。在研究的第16周时，氨氯地平/缬沙坦5/160mg联合治疗组血压的达标率为78.7%，氨氯地平/缬沙坦10/160mg联合治疗组血压的达标率为91.5%。第16周时，合并糖尿病的患者血压<130/80mmHg控制率，氨氯地平/缬沙坦5/160mg联合治疗组血压的达标率为45.9%，氨氯地平/缬沙坦10/160mg联合治疗组血压的达标率为40.7%。ReferencesAllemannY,etal.Efficacyofthecombinationofamlodipineandvalsartaninhypertensivepatientsuncontrolledonpreviousmonotherapy:TheEX-FASTStudy.JClinHypertens2008;10:185–94.** 综上所述，对于超过目标血压值20/10mmHg的高血压患者，JNC7和ESC指南共同推荐起始联合治疗； 这是基于大量的循证医学证据显示起始联合治疗具有更早达标、更多获益以及患者治疗满意度高、减少停药的两大降压优势； 单片复方制剂可进一步简化治疗、患者依从性更佳，因此起始联合治疗时应优先选用。