车险人伤查勘培训页PPT资料

车险人伤查勘(chákān)页第一页，共35页。圈中人保险网收集整理制作，未经授权请勿转载XXXX分公司车险人伤查勘(chákān)培训第二页，共35页。圈中人保险网收集整理制作，未经授权请勿转载前言市场的竞争，归根到底是服务的竞争。评价一个公司(ɡōnɡsī)服务水平的重要指标就是理赔服务，车险案件里最为复杂也最容易引起理赔纠纷的就是人伤案件，因此，提高公司(ɡōnɡsī)的人伤理赔服务质量及专业水平，是提升整体服务品牌的基础工作。在车险人伤案医疗查勘时早期介入人伤案件，审核医疗费用、调查伤者身份、所从事行业种类等情况直接影响赔付金额。第三页，共35页。圈中人保险网收集整理制作，未经授权请勿转载培训(péixùn)内容一、人伤查勘目的二、岗位职责三、查勘流程四、工作规范五、工作要求(yāoqiú)六、人伤查勘报告的填写七、人伤费用审核圈中人寿险资源网收集整理制作(zhìzuò)，未经授权请勿转载转发，违者必究第四页，共35页。圈中人保险网收集整理制作，未经授权请勿转载一、人伤查勘(chákān)目的向被人提供咨询服务，指导其处理涉及人伤案件的相关事宜，提高车险服务品质，提升(tíshēng)品牌信誉。按照“提前介入，过程跟踪，突出重点环节”的原则，加强对交通事故定点医院、法医及交警部门的协调和监督，防止人伤案件中虚假水分的产生。加强人身伤亡案件的介入与管控，防范人伤案件的道德风险，提高车险的理赔质量，提高客户满意度，降低人伤赔付率，从而提高车险的经营效益。协调与交警、法医、医院、社会等相关部门的关系，提升(tíshēng)车险的社会效益。第五页，共35页。圈中人保险网收集整理制作，未经授权请勿转载二、岗位职责1、接到客户报案/派工后及时与客户联系，了解伤者一般情况及目前施救情况。2、赴现场/医院查勘，对事故的真实性进行核实，对伤者身份(shēnfen)和基本信息进行核实。3、向医院了解伤情、治疗情况和相关治疗费用。第六页，共35页。圈中人保险网收集整理制作，未经授权请勿转载4、向客户告知双方的权利和义务；向客户、伤者、主管医生说明车险三者人伤的赔付(péifù)标准。5、预估损失。6、跟踪调查。7、出具查勘报告，并上传理赔系统。圈中人寿险资源网收集整理制作，未经授权(shòuquán)请勿转载转发，违者必究第七页，共35页。圈中人保险网收集整理制作，未经授权请勿转载报案(bàoàn)调度(diàodù)轻伤只需门诊(ménzhěn)治疗或治疗已结束住院治疗三、查勘流程与客户联系赶赴医院查勘了解、核实伤者身份、出险原因、抢救治疗情况向主管医生了解伤情、治疗情况、治疗费用预估损失缮制医疗查勘报告确定责任告知赔付标准跟踪调查协助理赔结案第八页，共35页。圈中人保险网收集整理制作，未经授权请勿转载四、工作(gōngzuò)规范须紧急处理的案件，必须在派工后立即与客户进行联系，“您好！您是XXX先生（小姐）？！我是XX的XX，公司委派我来负责处理您刚才向我司报案的案件”；语言规范，谈吐文雅，态度谦和，不要轻易承诺；严禁使用责问(zéwèn)或呵斥的语言；通力协助客户处理疑难，体现XX优质的服务；第九页，共35页。圈中人保险网收集整理制作，未经授权请勿转载住宿费：一是受害人确有必要到外地治疗，因客观原因不能住院，受害人本人及其陪护人员实际发生的合理的住宿费用；有住院情形的要求调查率达到100％以上1、接到客户报案/派工后及时与客户联系，了解伤者一般情况及目前施救情况。第二十八页，共35页。营养费：是指人体在遭受损害后发生代谢改变，通过日常饮食不能满足受损肌体对热能和各种营养素的要求，必须增加营养品作为对身体补充(bǔchōng)所支出的费用。交通事故致人死亡的，应赔偿当事人近亲属死亡赔偿金，死亡赔偿金按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均(rénjūn)可支配收入或者农村居民人均(rénjūn)纯收入标准，按二十年计算。到医院查勘时携带工作证件及公司的介绍信，向医生、伤者说明来意，争取其配合；2、参照辅助器具配制机构(jīgòu)的意见确定相应的合理费用标准住宿费的审核标准(biāozhǔn)作为后期(hòuqī)的费用审核的依据今后可能的治疗、医疗费支出；轻伤只需门诊(ménzhěn)治疗或治疗已结束（2）伤者的诊断情况、目前的治疗情况；市场的竞争，归根到底是服务的竞争。向客户、伤者、主管医生说明车险三者人伤的赔付(péifù)标准。按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入或者(huòzhě)农村居民人均纯收入标准，自定残之日起按二十年计算。工作(gōngzuò)规范（续）5.到医院查勘时携带工作证件及公司的介绍信，向医生、伤者说明来意，争取其配合；6.全面了解出事经过及伤者病情，最后调查与被调查方均要签名确保调查问卷真实无误；7.必要时，在征得伤者本人及家属的同意后，对伤者（或受伤部位）进行拍照(pāizhào)作为案件的旁证。第十页，共35页。圈中人保险网收集整理制作，未经授权请勿转载A、查勘率要求：有住院情形的要求调查率达到100％以上重大人伤（亡）事故调查率达到100％以上重大案件界定：①事故估损金额超过3万元的赔案；②事故中有人员死亡(sǐwáng)的赔案；③事故中人员超过2人重伤的赔案；④事故中人伤估损超过2万元的赔案；⑤核赔人确认有重大疑点的赔案。五、工作(gōngzuò)要求圈中人寿险资源网收集整理制作(zhìzuò)，未经授权请勿转载转发，违者必究第十一页，共35页。圈中人保险网收集整理制作，未经授权请勿转载B、查勘(chákān)要求三到到医院，到事故处理机关，到伤者单位。三了解了解事故经过，了解伤情，了解治疗经过和费用。三确定确定保险责任，确定伤情范围，初步确定损失金额。第十二页，共35页。C、查勘要点：两个主体：一是伤者二是院方伤者：小伤大治(dàzhì)，小病大养，提出一些无理的赔偿。院方：我行我素，开大处方，有意将治疗扩大化。三个环节：入院时、住院中、出院时是否达到住院要求，是否需要转院治疗；按照医保范围内用药，手术使用国产普通型材料；解决出院时客户/伤者的咨询——后续治疗（包括复诊、二次手术、误工费等。）第十三页，共35页。圈中人保险网收集整理制作，未经授权请勿转载D、时效(shíxiào)要求轻伤已门诊检查治疗结束的案件，要求当天完成(wánchéng)人伤调查报告；住院治疗，需到医院查勘的案件，当天内完成(wánchéng)人伤调查报告；重大人员伤亡案件、疑案、问题案，3天内完成(wánchéng)人伤调查报告。预估(yùɡū)立案第十四页，共35页。圈中人保险网收集整理制作，未经授权请勿转载六、人伤查勘(chákān)报告的填写（1）伤者入院时间、住院时间、伤休时间；（2）伤者的诊断情况、目前的治疗情况；今后可能的治疗、医疗费支出；（3）伤者的职业、单位及收入情况；护理人员的数量、职业、单位及收入情况；（4）伤者是否可能致残；特别注意可能评残、安装义肢、诉讼至法院的案件；（5）对有生命危险的伤者和已导致死亡(sǐwáng)的，或者伤残评级可能达到。圈中人寿险(shòuxiǎn)资源网收集整理制作，未经授权请勿转载转发，违者必究第十五页，共35页。圈中人保险网收集整理制作，未经授权请勿转载受伤部位严重程度是否与本次事故(shìgù)有关误工费责任(zérèn)护理费第十六页，共35页。圈中人保险网收集整理制作，未经授权请勿转载转院治疗，病情变化(biànhuà)，治疗情况变化(biànhuà)通过费用(fèiyong)变化看治疗的合理性作为后期(hòuqī)的费用审核的依据调查伤情是否属实，是否告知（能否）医保范围用药，预计伤情经治疗后恢复情况日期圈中人寿险资源网收集整理制作，未经授权请勿转载转发，违者必究第十七页，共35页。圈中人保险网收集整理制作，未经授权请勿转载七、人伤费用(fèiyong)审核1、人伤案件中相关费用的核定依据《中华人民共和国道路交通安全法》《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》[法释（2003）20号]规定的赔偿范围、项目(xiàngmù)、标准以及合同的约定，在单载明的赔偿限额内核定赔偿金额。第十八页，共35页。圈中人保险网收集整理制作，未经授权请勿转载2、相关费用(fèiyong)分类第一类为受害人受到一般伤害的损害赔偿范围，有医疗费、误工费、护理费、就医期间的交通费、住宿费、住院伙食补助费、必要(bìyào)的营养费、适当的整容费；第二类为受害人因伤残的损害赔偿范围，除根据抢救治疗情况赔偿一般伤害的相关费用以外，增加有残疾赔偿金、残疾辅助器具费、被扶养人生活费、康复费、护理费、后续治疗费；第三类为受害人死亡的损害赔偿范围，除根据抢救治疗情况赔偿一般伤害的相关费用以外，增加丧葬费、被扶养人生活费、死亡赔偿金、交通费、住宿费、误工损失。第十九页，共35页。圈中人保险网收集整理制作，未经授权请勿转载3、医疗费的审核(shěnhé)医疗费：指自然人的身体受到侵害后所接受的医学上的检查、治疗和康复所必需的费用。医疗费具体项目的审核1、挂号费2、门诊观察(guānchá)治疗费3、医药费4、检查费5、治疗费6、医院护理费7、医疗服务设施费用8、救护车费和救护出诊费9、必要的康复费、适当的整容费、其他后续治疗费10、材料费第二十页，共35页。圈中人保险网收集整理制作，未经授权请勿转载4、误工费的审核(shěnhé)误工费：指伤者因伤害治疗期间甚至恢复期间、定残之日以前或非现场死亡的人员在自出险之日至死亡的抢救期间，不能生产、劳动、上班工作和承包经营而减少的收入，以及死者的家属办理丧葬事宜导致的合理的误工损失。误工时间乘以相应(xiāngyīng)减少的收入就是误工费。（一）误工时间的确定1、非持续性误工：2、伤者因伤致残而持续性误工3、死者亲属办理丧葬事宜合理的误工时间：圈中人寿险资源网收集整理制作(zhìzuò)，未经授权请勿转载转发，违者必究第二十一页，共35页。圈中人保险网收集整理制作，未经授权请勿转载（二）误工费的计算(jìsuàn)标准1、受害人有固定收入(shōurù)的，误工费按照实际减少的收入(shōurù)计算2、受害人没有固定收入(shōurù)的，按照其最近三年的平均收入(shōurù)计算3、受害人没有固定收入(shōurù)，不能举证证明其最近三年的平均收入(shōurù)状况的，第二十二页，共35页。圈中人保险网收集整理制作，未经授权请勿转载5、护理费的审核(shěnhé)护理费：是指事故受害人的人身受到损害后，在医疗或者康复过程中所必须的陪护人员的误工费或工资，主要根据受害人的护理依赖程度或者护理级别(jíbié)、需要的护理人数等确定金额，护理根据受害人所处的治疗阶段分为治疗阶段和定残以后的护理。（一）护理费的计算标准1、当护理人员有收入的，参照误工费的规定计算2、护理人员没有收入时，参照当地护工从事同等级别(jíbié)护理的劳务报酬标准计算。3、对于评残之后的护理费，一般根据法院裁定或法医机关的鉴定结果来确定，同时还应结合护理等级计算，第二十三页，共35页。圈中人保险网收集整理制作，未经授权请勿转载（三）护理(hùlǐ)期限的确定护理期限是指对受害人进行护理的时间长度，护理期限一般应计算至受害人恢复生活自理能力时止。受害人因残疾不能恢复生活自理能力的，可以(kěyǐ)根据其年龄、健康状况等因素确定合理的护理期限，但最长不能超过二十年。1、受到一般伤害的人员，原则上只考虑住院期间护理费用，2、受伤致残的人员，对于暂时丧失生活自理能力的，计算时间应到治疗后恢复生活能力时止。3、受伤致残不能恢复生活自理能力的，圈中人寿险资源网收集整理制作，未经授权请勿转载(zhuǎnzǎi)转发，违者必究第二十四页，共35页。圈中人保险网收集整理制作，未经授权请勿转载6、交通费的审核(shěnhé)交通费：受害人及其必要的陪护人员因就医或者转院治疗所实际发生的用于交通的费用。《法释》中强调交通费是受害人就医时实际发生的费用，以及死者亲属办理丧葬事宜支出的合理的交通费。审核标准（一）交通费应当以正式票据为凭且应当与就医地点、时间、人数、次数相符合。（二）关于交通费的计算标准在《法释》中没有具体说明，但实践中原则上参照当地国家机关一般(yībān)工作人员出差的车旅费标准支付交通费。（三）交通费的承担人数，应根据实际情况进行核定，原则上受伤人员在转院治疗时期应承担一人的交通费；对死者亲属办理丧葬事宜的交通费，以不超过三人为限。第二十五页，共35页。圈中人保险网收集整理制作，未经授权请勿转载7、住宿费的审核(shěnhé)住宿费：一是受害人确有必要到外地治疗，因客观原因不能住院，受害人本人及其陪护人员实际发生的合理的住宿费用；二是死者亲属办理丧葬事宜支出的合理的住宿费用。住宿费的审核标准(biāozhǔn)（一）住宿费必须以合规的正式发票为凭据。（二）住宿费必须是“受害人确有必要到外地治疗，因客观原因不能住院”而发生的。（三）原则上可以参照事故发生地国家机关一般工作人员的出差住宿标准(biāozhǔn)计算（四）死者亲属办理丧葬事宜的，人数不超过三人，时间不应超过十五天。（五）对外地治疗亲属陪护的住宿费原则上应予以承担，原则上以一人为限，第二十六页，共35页。圈中人保险网收集整理制作，未经授权请勿转载8、住院伙食(huǒshí)补助费的审核住院伙食补助费：是用于受害人住院医疗期间加强营养或者配合医疗的伙食的补助费用，审核标准（一）住院伙食补助费仅限于住院的受害人（二）根据(gēnjù)《法释》规定，对受害人确有必要到外地治疗的，除承担受害人本人的伙食费外还要承担其陪护人员（1人）的伙食费，（三）伙食补助费的标准参照当地国家机关一般工作人员的出差伙食补助标准予以确定，原则上应以住院地的标准为限。圈中人寿险资源网收集整理制作，未经授权(shòuquán)请勿转载转发，违者必究第二十七页，共35页。圈中人保险网收集整理制作，未经授权请勿转载9、营养费的审核(shěnhé)营养费：是指人体在遭受损害后发生代谢改变，通过日常饮食不能满足受损肌体对热能和各种营养素的要求，必须增加营养品作为对身体补充(bǔchōng)所支出的费用。对营养费限制比较严格，大多数情况下对患者加强营养的过程都在医疗机构认为有必要的情况下通过伙食、用药等完成，因此，要在确有必要的情况下才能考虑营养费的赔偿。一般只应考虑在住院治疗期间，由医疗机构出具相应的意见，并由医院实施。第二十八页，共35页。圈中人保险网收集整理制作，未经授权请勿转载10、被扶养(fúyǎng)人生活费的审核被扶养人生活费根据扶养人丧失劳动能力程度，按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均消费性支出和农村居民人均年生活消费支出标准计算。被扶养人为未成年人的，计算至十八周岁；被扶养人无劳动能力又无其他生活来源的，计算二十年。但六十周岁以上的，年龄每增加一岁减少一年；七十五周岁以上的，按五年计算。被扶养人是指受害人依法应当承担扶养义务的未成年人或者丧失劳动能力又无其他生活来源的成年近亲属。被扶养人还有其他扶养人的，赔偿义务人只赔偿受害人依法应当负担的部分。被扶养人有数(yǒushù)人的，年赔偿总额累计不超过上一年度城镇居民人均消费性支出额或者农村居民人均年生活消费支出额。”圈中人寿险资源网收集整理制作(zhìzuò)，未经授权请勿转载转发，违者必究第二十九页，共35页。圈中人保险网收集整理制作，未经授权请勿转载（一）被扶养(fúyǎng)人的确定1、受害人依法应当承担扶养义务的未成年人2、受害人依法应当承担扶养义务的丧失劳动能力又无其他生活来源的成年近亲属（二）共同扶养人的确定（三）被扶养人生活费的计算(jìsuàn)1、共同扶养人的分摊问题2、多个被扶养人的问题3、多个共同扶养人和多个被扶养人同时存在的计算(jìsuàn)问题第三十页，共35页。圈中人保险网收集整理制作，未经授权请勿转载11、残疾(cánjí)赔偿金的审核残疾赔偿金：是对因残疾而导致的劳动能力丧失所给予的财产损害性质的赔偿，按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入或者(huòzhě)农村居民人均纯收入标准，自定残之日起按二十年计算。但六十周岁以上的，年龄每增加一岁减少一年；七十五周岁以上的，按五年计算。残疾赔偿金=城镇居民人均可支配收入或农村居民人均纯收入标准×伤残等级赔偿百分比×{20年-[0≤（年龄-60）≤15]}第三十一页，共35页。圈中人保险网收集整理制作，未经授权请勿转载12、残疾辅助(fǔzhù)器具费的审核残疾辅助器具，是因伤致残的受害人为补偿其遭受创伤的肢体器官功能、辅助其实现生活自理或者从事生产劳动而购买、配制的生活自助器具，如瘫痪后购买的轮椅、截肢后购买的假肢、失明后安装的义眼、听力减弱购买的助听器等。《法释》第二十六条“残疾辅助器具费按照普通适用器具的合理费用标准计算。残疾辅助器具费的赔偿标准有两个：1、普通适用器具的合理费用标准2、参照辅助器具配制机构(jīgòu)的意见确定相应的合理费用标准第三十二页，共35页。圈中人保险网收集整理制作，未经授权请勿转载13、丧葬费的审核(shěnhé)丧葬费；是指安葬受侵害死亡的自然人的遗体所应支出的费用。《法释》第二十七条规定丧葬费按照受诉法院所在地上一年度职工月平均工资标准(biāozhǔn)，以六个月总额计算。此项费用原则上按照事故地的上一年度职工月平均工资标准(biāozhǔn)计算赔偿。值得注意的是丧葬费用中包括了丧礼费、火化费、土葬费，特别是丧礼费是包含有治丧期间的有关人员的吃住、交通费，这些均包括在丧葬费中。圈中人寿险资源网收集整理制作(zhìzuò)，未经授权请勿转载转发，违者必究第三十三页，共35页。圈中人保险网收集整理制作，未经授权请勿转载14、死亡(sǐwáng)赔偿金的审核交通事故致人死亡的，应赔偿当事人近亲属死亡赔偿金，死亡赔偿金按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均(rénjūn)可支配收入或者农村居民人均(rénjūn)纯收入标准，按二十年计算。但六十周岁以上的，年龄每增加一岁减少一年；七十五周岁以上的，按五年计算。上一年度城镇居民人均(rénjūn)可支配收入或者农村居民人均(rénjūn)纯收入标准，原则上应采用事故发生地的标准，但如果受诉法院地标准高于事故发生地标准的可采用受诉法院地标准。如果赔偿权利人能够举证证明其住所地或者经常居住地的标准高于受诉法院所在地标准的，可以按照其住所地或者经常居住地的标准计算。第三十四页，共35页。圈中人保险网收集整理制作，未经授权请勿转载结束语圈中人寿险(shòuxiǎn)资源网收集整理制作，未经授权请勿转载转发，违者必究第三十五页，共35页。圈中人保险网收集整理制作，未经授权请勿转载