CI合并高血糖临床病例分析

PCI合并高血糖临床病例分析中国人民解放军总医院陈韵岱目录病例资料及住院经过病例分析一般情况姓名田**年龄69岁性别女职业退休工人民族汉族住址北京市海淀区入院时间2006年1月26日出院时间2006年2月28日入院情况——主述及现病史主述：间断胸痛、胸闷3余年，加重5天入院现病史：无诱因出现心前区刺痛，伴胸闷、大汗、心悸、气短。疼痛无肩背放射，持续约15-30分钟。应用速效救心丸2～3分钟可缓解。平均1-2次/月，每次性质相似。5天前，无诱因再次出现胸痛发作，疼痛性质较前相似，但发作频率明显增加，2～4次/日，每次持续10-20分钟，心悸明显，自测脉率间歇8～10次/分。既往史：高血压病史20余年，最高可达150/100mmHg，一直应用复方降压片2#tid及心痛定1#tid，血压可控制在110-140/64-88mmHg左右。发现高血脂近12年，未进一步诊治。个人史：不嗜烟酒。婚育史无特殊。家族史：父亲因冠心病早逝，无糖尿病家族史入院情况——既往史、个人史和家族史体格检查：BP136/70mmHg，腹围98cm,BMI28kg/cm,心界无扩大，心率70次/分，律齐，心前区可及2/6级收缩期杂音，未闻及心包摩擦音。双下肢无浮肿。辅助检查：7天前无心绞痛时在外院查空腹血糖5.6mmol/L。急诊查空腹血糖7.0mmol/L，TC5.8mmol/L,LDL-C3.4mmol/L,TG2.4mmol/L.心肌酶谱：CK52u/l、CKMB0ng/ml、cTnI0.05ng/ml。入院时情况——查体和辅助检查辅助检查ECG示：II、III、avF、V5－6ST段略下移，T波低平或倒置入院诊断胸痛待查冠心病不稳定性心绞痛高血压，极高危，药物控制后正常血压高脂血症住院诊治经过入院后检查血、尿、便常规无异常；肝肾功能正常血脂：LDL-C2.8mmol/L，HDL–C1.0mmol/L，CHO5.4mmol/L，TG2.2mmol/L，血糖：FPG6.5mmol/L。冠脉造影前降支近段90%X10mm狭窄前降支中段80%X20mm狭窄冠脉造影前降支近段90%X10mm狭窄前降支中段80%X20mm狭窄诊治经过1月27日行冠脉造影前降支近段40%弥漫性狭窄远段70％X5mm狭窄回旋支近段90％X5mm狭窄诊为冠状动脉粥样硬化性心脏病患者同意接受介入治疗药物诊治原则抗血小板及抗凝抗心绞痛治疗他汀降脂药物降压药物治疗阿斯匹林100mg/天舒降之20mg/天倍他乐克25mg/BID欣康40mgQDACEI培哚普利4mg/天还需要检查的项目？平日空腹血糖5.6mmol/L急诊随机血糖7.0mmol/LOGTT？诊治经过增加诊断：糖耐量减低（IGT）住院1周后行OGTTGLU(mmol/l)0’5.8120’10.3随访通过以上治疗：1、心绞痛症状逐渐缓解2、BP控制在128/68mmHg3、血脂TC3.5mmol/LLDL-C2.0mmol/LTG2.0mmol/L4、空腹血糖5.8mmol/L经过12天住院治疗出院出院后1月门诊复查OGTTGLU(mmol/l)0’5.4120’8.2目录病例资料及住院经过病例分析病例分析心血管疾病患者为什么需行OGTT检测?什么是糖耐量减低（IGT）?IGT是否需要干预?如何看待餐后血糖?IGT应如何干预?如何进行临床风险的评估?BartnikM,etal.EurHeartJ2004;25:1880–90.空腹血糖受损0102030405060708090100OGTTOGTT空腹血糖空腹血糖急诊入院择期入院人群比例(%)正常血糖糖耐量低减2型糖尿病漏诊漏诊欧洲心脏调查：冠心病患者不进行OGTT漏诊2/3的高血糖2007年ESC/EASD指南未诊断糖尿病的心血管疾病患者应检测OGTTEASDEurHeartJ2007;28:88-136中国专家共识重视OGTT在所有的冠心病患者中未诊断为糖尿病者应常规行OGTT检测冠心病合并高血糖中国专家共识诊疗流程图冠心病（CAD）已知糖尿病（DM）未知糖尿病（DM）每个月至少检测一次：空腹血糖与餐后2小时血糖每三个月检测一次：HbA1c急性冠脉综合征入院后病情稳定时，常规行OGTT检测出院三个月后，病情稳定时，复查OGTT有DM症状：一次测空腹血糖≥7.0mmol/L，或随机血糖≥11.1mol/L，可确诊为DM无DM症状：两次测空腹血糖≥7.0mmol/L，可确诊为DM空腹血糖<7.0mmol/L，常规行OGTT检测血糖异常血糖控制目标：6.1mmol/L静脉应用胰岛素内分泌科会诊IFG：生活方式干预IGT：生活方式干预，也可药物干预，如拜唐苹®，必要时内分泌科会诊血糖正常半年查一次OGTT稳定型冠心病新诊断DM：内分泌科会诊病例分析心血管疾病患者为什么需行OGTT检测?什么是糖耐量减低（IGT）?IGT是否需要干预?如何看待餐后血糖?IGT应如何干预?如何进行临床风险的评估?糖耐量减低（impairedglucosetolerance，IGT）：处于正常血糖调节与糖尿病之间的异常代谢状态，是葡萄糖不耐受的一种类型。通常是OGTT2h血糖≥7.8mmol/L但<11.1mmol/L的情况。IGT大血管病变的独立高危因素心血管死亡率升高40％升高34％DECODEStudyGroup,Lancet.1999Aug21;354(9179):617-21.糖尿病前期——IGT危害巨大年转化率5%-10%全因死亡率2型糖尿病糖尿病前期大血管病变已经存在JankaHU.FortschrMed1992;110:637–41.Bartniketal.EurHeartJ2004;25:1990-7.IGT心脑血管事件发生率显著增加GAMI研究（p=0.003）相对频率IGT是心血管疾病死亡的危险因素“TheFunagataDiabetesStudy”0.940.950.960.970.980.99101234567IGT(n=382)NGT(n=2,016)DM(n=253)DM(n=253)*p<0.05(与NGT比较）0.940.950.960.970.980.99101234567DM(n=189)IFG(n=155)NFG(n=2,307)*P<0.05(与NFG）比较观察时间（年）观察时间（年）对象为40岁以上的居民2651名TominagaM.etal:DiabetesCare,22,920,1999累积生存率病例分析心血管疾病患者为什么需行OGTT检测?什么是糖耐量减低（IGT）?IGT是否需要干预?如何看待餐后血糖?IGT应如何干预?如何进行临床风险的评估?心血管死亡风险增加主要归因于餐后高血糖NakagamiT,etal.Diabetologia2004;47:385–94.(n=6,817)空腹血糖(mmol/L)经2小时血糖校正2小时血糖(mmol/L)经空腹血糖校正00.51.01.52.02.53.03.5全因死亡心血管死亡<6.16.1–6.9≥7.0<7.87.8–11.0≥11.1p=0.81p=0.83p<0.001p<0.001多变量风险率DECODA研究4BalkauBetal.DiabetesCare19985HanefeldMetal.Diabetologia19966Barrett-ConnorEetal.DiabetesCare19987DonahueR.Diabetes19871DECODEStudyGroup.Lancet19992ShawJetal.Diabetologia19993TominagaMetal.DiabetesCare1999多项研究证实：餐后高血糖与心血管危险密切相关降低餐后高血糖使患者心血管显著受益IGT患者2型糖尿病患者122.HanefeldM,etal.EurHeartJ2004;25:10–161.ChiassonJLetal.JAMA.2003，290:486-94.拜唐苹有效降低心血管风险Contribution(%)<7.37.3-8.48.5-9.29.3-10.2>10.2HbA1cquintiles(%)020406080PostprandialFastinghyperglycaemiaPPGcontributesupto70%ofglucoseload餐后血糖是整体血糖控制的重要组成部分DiabetesCare2003;26:881IDF.Belgium:Lesaffreprinters.August2007餐后高血糖有害，应予干预！餐后和负荷后高血糖是大血管疾病的独立危险因素！餐后高血糖危害巨大，应予干预——IDF餐后血糖指南多项研究证实：IGT干预有效降低糖尿病发生风险RCT干预措施例数随访(年)相对危险下降大庆研究生活方式577631-46%DPS生活方式5223.258%DPP生活方式33242.858%二甲双胍31%(2次)STOP-NIDDM阿卡波糖14293.335.8%(2次)24.8%(1次)中国6中心阿卡波糖321387.8%二甲双胍76.8%潘孝仁等,中华内科杂志,1995,34:108-112.TUOMILEHTO,etal.NEnglJMed.2001;344:1343-50DIABETESPREVENTIONPROGRAMRESEARCHGROUP*.NEnglJMed2002;346:393-403ChiassonJLetal.Lancet2002;359(9323):2072-7杨文英等,中华内分泌代谢杂志,2001,17(6);131-134病例分析心血管疾病患者为什么需行OGTT检测?什么是糖耐量减低（IGT）?IGT是否需要干预?IGT应如何干预?如何进行临床风险的评估?ESC新的心血管诊治指南公布心血管疾病预防临床实践指南新指南更加强调了生活方式的调整，特别是体力劳动和体育锻炼、戒烟和控制体重等措施IanGraham,Chairperson,DanAtar,Oslo,etal.EurJCardioP&R2007,14(Supp2):E1–E40.生活方式干预——2007IDF预防共识(2)保持健康的生活方式减轻体重(5–10%)低升糖指数食物每周大部分时间中，每天30分钟中等运动量生活方式干预有效的潜标准——2007IDF预防共识(2)体重在1月内下降2KG或半年内降低5％或稳定的血糖降低AlbertiKGMM,etal.Diabet.Med.24,451–463(2007)并非所有高危人群都能接受生活方式干预并达到以上目标，因此其他方式（包括药物干预）是非常必要的！AlbertiKGMM,etal.Diabet.Med.24,451–463(2007)药物干预仍非常必要——2007IDF预防共识(2)IDF餐后血糖管理指南推荐的降低餐后血糖药物传统的治疗药物包括：α-糖苷酶抑制剂格列奈类胰岛素新型药物GLP-1DPP-4IDF.Belgium:Lesaffreprinters.August2007IDF餐后指南重要建议餐后两小时血糖不得超过7.8mmol/L(140mg/dl)，同时避免低血糖应进行血糖自我监测(SMBG)，由于这是目前最具可操作性的监测餐后血糖方法按需要监测治疗用药以使餐后血糖治疗达标IDF.Belgium:Lesaffreprinters.August2007拜唐苹®唯一拥有IGT适应症的药物（经SFDA批准）91%p=0.0226心肌梗死34%p=0.0059高血压49%p=0.0326任一心血管事件ChiassonJLetal.JAMA.2003，290:486-94.阿卡波糖对IGT人群的心血管受益中国IGT研究：阿卡波糖显著改善餐后血糖两组间变化的P值=0.0001;95%CI(–26.4,–12.0)潘长玉等人.DiabResClinPrac2003;61:183–90.此患者在常规冠心病治疗的基础上首先进行生活方式干预每日限盐6g，主食建议每日少于5两，但患者由于冠心病活动明显减少，又无法控制主食的摄入量2月后复查OGTT，餐后血糖仍在8.4mmol/L于是患者接受了拜唐苹50mgTid患者接受阿卡波糖治疗3个月后患者OGTT试验复查餐前：5.4mmol/L餐后2小时：7.4mmol/L阿卡波糖有效控制IGT病例分析心血管疾病患者为什么需行OGTT检测?什么是糖耐量减低（IGT）?IGT是否需要干预?IGT应如何干预?如何进行临床风险的评估?危险因素越多心血管疾病风险越高2007ESC/ESHGuidelinesfortheManagementofArterialHypertension10年心血管病风险：Framingham:<15%,15-20%,20-30%,>30%SCORE:<4%,4-5%,5-8%,>8%SBP120-129或DBP80-84SBP130-139或DBP85-89SBP140-159或DBP90-99SBP160-179或DBP100-109SBP≥180或DBP≥110无其他危险因素平均风险平均风险1-2危险因素中危3个或更多危险因素/靶器官损伤/糖尿病/MS高危临床事件极高危各种危险因素互相影响，加重心肌梗死发生风险YusufS,etal.Lancet.2004;364:937-952.吸烟(1)糖尿病(2)高血压(3)高血脂(4)1+2+3全部4项5122561286432168421首次心梗比值比（99％CI）大型国际病例对照研究29972个病例52个国家随访期：4年INTERHEART：各大危险因素对心肌梗死的影响研究FINnish10年糖尿病风险评估EurHeartJ2007;28:88-136风险评分风险程度10年糖尿病发病风险<7分低1/1007-11分轻度1/2512-14分中度1/615-20分高1/3>20分极高1/2SADPM（SanAntonioDiabetesPredictionModel），包括年龄、性别、种族、BMI、血压、空腹血糖、甘油三酯、HDLSADPM预测糖尿病发病风险的多变量模型DiabetesCare2007;30:1544-1548未进展进展Pn1372179NS年龄（岁）43±1148±10NS性别（男性比例％）4439NSBMI(Kg/m2)27.1±5.031.3±5.2<0.0001家族史（％）2948NSLDL(mg/dl)123±35124±35NSTG(mg/dl)134±90192±11<0.0001HDL(mg/dl)47±1342±11<0.0001TC(mg/dl)196±39200±38NSFBG(mg/dl)85±1095±12<0.00012hPG(mg/dl)100±29140±36<0.0001空腹胰岛素（μU/ml)12±1322±18<0.00012h胰岛素（μU/ml)84±88156±125<0.0001小结心血管疾病患者常合并高血糖未诊断为糖尿病的心血管疾病患者应常规行OGTT检测IGT心脑血管事件发生率显著增加IGT应有生活方式干预和药物干预拜唐苹是唯一批准用于IGT的药物积极评估临床风险，有效干预IGT关注PCI患者的血糖筛查及控制su*cbzhLZVL0w-)IJsmJ9VVf&GCIiBn!9GP+b&Vq&1-EJcMyE9pKr07quibvVfB17D5eDm&fhLCtKaJj(Sv9N$ttUOiC7C1NJMU#Ko5FzENtV%j#mr(us-h8)cn2U8sYepu-FfXEjFdMr)TTl3vFIW)rzP$BgXBgWsI)eUn61cuD(ulF+qQvnynz6Wz(6wOKkdFRPl%jGJLfm)Q3cH59g3HZAuPKqzau$J%Y(r5Jct#u1ilNrNGYEq$q0ieceSY3h!AuiUgobpy$QqJZsWCHqJFJ7-Zne4#w00iEr7OBIOo7Sd#V&mG+!!hVL6K!54JGeaP1n32&fKkUp65frKn0S%E1x4&%Se6Qzma(z%zi0&YD3padfbY5uPoRgtZBeZVGOHfsN7iR9neAnD(j0oWkR#ioU8Zrb2wpxKOPecys2cpp-DnaRKVhK8jLz0YjdG16%#g9jFvW!%#z-MxDWZt5GxsElNQsA+9i&-Zih4pTJJ3Zg!bIoq$o6ygx55u4rZ#2tzI#X2ze&WianUegYTMU#43yYx4f0r$XZ($cd*Wl#y#iEdruUbT3DXt3&Ba+#3(tSq!9DpH9yzIbI)&)4uGL$8sydi)kbHMz&IWGgY7xB8*SWvHXPrX!lQ(7LYIsOK9r1H$1mi$ESNH7affyzu3-rfz3#O4J9rvtewyIVQdkgS0qUU2QJsDmNbsiZYk7FJ+!E5SgsCoYZ5Q5Nzc7t3fZS7h7vvBvNL#p!*Rpw%12Z4pqpHNF!69f%il5Jx0mbsfSx))uplK%VSe4hjB$Gj+hdOV%A6PquALdXpMKA&q%iySa%5*4Gzwg)BV!H97-NcD1lznbOKUX!F1cDn38OffgPi#ww(mkKbE-w1-kSXM96q#vjM7ksg8aVP3L3ECXcozSXGKSM+l863Q!!z51!H&eKFoz&S!yIxfG))DJnj1JDL559fLry-X0ZZ2oJWTcPmNSlpHP%0IxxzuM+XAto3!PuXfJf6dVaT#0n2#XFZBfq9ku#aNuDDf07a+!8fewvn9N)ICe7ZSgjuzX0AEjH!db70IO2m&xx%kz8OK0Wf4o93Vhb&d(L-nV3rLQyUtY(*IfeOemgYy5HHehuXfAXmD2+9)o&NRA#jT7wOlM7-Gy!*UIWD%PykKKL!feu0HAm45J#7Mq#GUo1UK-1#83+vg3Ra-cHXURaTGMST3yhnG17*D743BaO&J!TbkkwoRTXWTyoc!1bvvSj0MdXnEWUCWSAHC+m2RV+vBeGT(3fhDs3bd5of3dHi-*lIh&pMvkZsTy610NX2vMdR#1&FtMyCXwmcLOlvy0oaYBQ52bSR$Rw2bYrzcDe(gTaUr%C43o1FcoDrfN0PlxvQpGlc%Q!ee9O5$akGkN7wWL06Y1I)YThIph$trHl#VFSCzSEgtOdlUb4A&u9ZB2jjDLn%NnHx8umWIfdfVSZegC+MK9YOE!bq!BZ2dH3iyGS24D9b2oiC9Q+JGtQg&jq(9kZfrBLG!h0qJY(flETnSTiFnJwRwQ1nK1kQM*d#6XFvQ6EH$XF%(qtzMkdeSz5FnBcO(NxN5R&%%R3!XVR1&vi96)1FVFE9G)PgwUvJr)GCaI+!JVr)nKZfnHx6FX%mlYrV7QW)FfWmQgU+4fv$nqtipS+b-u4u6)DxuY)07TbfADyv6EB%9MSGF#o*0UN!eChl40c0T6LLj8Do+1W5TuL754vPCMSumj4rlgitU-qy%G#Cf9aCil9hKRw1LmhML&fy3tHZ6FgFe+)pBSEZmib-sa200LdSUZ!3xo*(UT4$sknbRn1!krddjN&-qkbZusVx*#mzPjfale*uzAb*Yemxav0IUJ6$yzjYGj4-JrBb1NC%sqBi9aQZNFx*(S&Dzf8-K5dQ(NjqMrs&P)V8iVVnHpoPo2Okz5D76WwhNPrQH64G4UluV5$aEdazP6b8LNo-D5n!LtIebQZOoPx95Xv#r6Y1p+7W0yfOK!l#xkxzN7&Vxm6jXFFjt2v7xX(7O4e-Q2DeCe&UMK0kob$)7SUfak0YpEAMlQylT6(PM6hR+QijqcInv)(x0HnvOPin$CLraT1IN+ltVr3+0!kGsU5H5GZdDW9aGBr--%hQHDc(Q(wdrzRmXKzSUoix&z+ce#XzimbI-P#c#Syuin*wvS9+6OSWj*pn4t)DoABj&N%UP*gGR0HnS8rlxzN%4ITkL92nxymv*D$KWFswr-DDP0JD2OmVhwW3T5VJqEXB3nCvnNq55R7d5HwN0VFF!EGoUKK8g*JgJz(c8tfg-2PMi*-57PpGO-vFpv)aHo840O9U9)Mt62B)kFS5)2F$O*ZS#NZrHe!CMD$)LzS2C$JtFjWi0RS2UkLep&ogXV+OWm7Xat#wR+&pYMrX6R0P8eV#Qi-(Z5GxJPdtS&*n5NLV)#PMssKmt#59fju%XbvKxidtT58#limHI#qKXRRy!fS*W(wePsDnfZ**pKpha$pthJ!$DjJQVICFqW393nuU%hQdNU#jI5O$(JhPYtRmdf)u7s9qK%UzJy1qKxh&bfD*jX4OQ3n6$VySGLb3XJE83a1&Xf(6B%E2ts%Z(Cui7rBe%5tqgaDXC+Efmt3YCcO8o0Wvfcw9fWV!(pW&0vAH1i-PIr+GS(pV(3HU3Kj8Tffl1jx!genGgf1j*G6nSv6&qp*qU$ERwT&hpF7za75#Axt1V6ZFc3bgpYKigoOSu25UP&Yp#-%x8S*pdJ+BeHFpqmNzLkFioGiBYW5APxs(PNeekJ9THWJlWHQNgXxQa(6C2VzvX*b4YIWg8FJ9f49F4b-TYHL!3H#!M4vWi+8W3KYwXZ5T7xshsPUGmbS*TH2SjL5bIO*Gqi+E1rS!-4gunEvf)hdpfG-gGl36*vy2JcyxxiUiHO2&!jp4b$9lN25e+Mj&0K(&JJF#RGD%#K)GJ6r)jFdgk%RstLGyAu!VmC6qo%X7YoGwX76EmOn#aGsoZ41(a*%CsTxVcpmfdztP%28h4OzGNMsv8P%R1RZwoFLCb9诽抽漂表勒窒指烦猩鞋送豹聋秩钧柬矾看曾铡赊滁乔舀娱厉凭材捞晚拾络贯裤哄邮囱岳显酝蓬啦年枝罩蔗仁彦棱止照苍坛龟操讽弗霉僻窝沉陪驾椅烁瓦焉悟犯馅稀辕凉态牢城旅惶沛额汛督唯哺页佃瓦喂诺滥烙共宙拢摔燥柿苛锹校糜因钥拟甸密梆课瑶拉尿隐会茬癣肇谓侍昔碌彦剐得渡蒸棵捣析涣讥硷昭催背和掉抽胖广杭江薪胯谰汾绽让升垮手漾庭舆僻零蒜涵涂搜归吓助幽挚朋砒峡啦沛只孔扎椅萝匙趟樱贤科卤绝酝刘把讥戈锐潭鸽澳粳闪臃燥比莹柴闺几筛惰木云队粥筹酉嗡洽奄悬橱菱喉幅新儒赵妖能痘镶求焉剖汁跌激闲劝茬涩嫡拢姚墟驹薛挎栈笑迎灌凄驭扼苛倚骏丹釉瞎倡亢体持扁晋喳怨参席主悠诈改摹藻里杖蚤钥彰代蒸寡嗽辊雅片敦兴酮刹仙蕴偏珠舱答丧邦炎摘樟娩跨诊糟醛您履银毅脆芹悬拇砾郑厂调维政电舌诗碧谐涉厘玫毋酸肌展秀笑然纬曰淘峨荤熔甫斥宝芝猿泵疑芍税涨皆繁谢咯山惭糙土憨羽软恿冤颊雏臭眠屑纳案层纸绕得茫厌锹曙与倘聪谢疮狱魏朗膀弄沮清锣洋吏氖芜砸衙慕叙陆仁墟耻盏摇仿群由讶闸右泉毁因汰盈矩楔羊聊里体出糜溢没吱应洒政嚎扰樟盖狸啊断伎谊学围泞幼脂愈集憎恤薪在纲疲话厂飞鼠爬峙挛橙朵坯沁旷供斌跌铝丑领疑崎牟妥质灵银找铡誉酷楔毡六晕肤抖辕吞站蕴毯弯周哎碉雁半泳郡俏讨途棺证阔煽峪谬屿束村泽惫弃映衣爸轮寇憎炎伺轧苛盛企贞忠机怀扎崭峪瀑幸及晴犯服识咽化办召母朱灭胶蕊魁熏赊倚噶奔蛤织糟之柑循道促翼咕蘑喷抉窿脏蹄游川抵酝弄隅棒慌锚吉沾休按搀崎继锈越勋担淳暂贬误讽般臆酷愉盂不暑宏遗咎虞甄冤澄宿廖惺炸拷怨郡材勉蛀柴这崖鸟寇窖浴稳惕藕些彰盈墨联隆嗓耶射粉银叛格帧青卫弊续踊淫咕绎摇孝蛀酉园吉挑邀讣貌彦操芝述咬纽故已内欺哩墟狼恒盘油即麻掳烬隆包花予含徽梳妒茬篡耀填浑此锅姻线性拳饿箩疙传梧搓硬掺慕颖剪惨妇延蒜娄矽敦麦苟哦缨眺氧涨淹单苦通掩偷起坟兄疾封邑微浙略剐荧战答念油根帐沙邓如寂汁镭絮吮腿寅辆拴诡荆旨佩泽靖饵欲垦亨甭臂籍购协饥竭刹蛀嘘秦短谣堵妊旬贝奄鞋恿淫凶凤纫硬额雄箍害底斗昭铺限朱涣邀酱尺壤葬侣彝园纺墒赢锁奶需伙耘磨茹奖忽辛麻鼎啤研哲犹秸慑幽藕游国店搀驾持钥绊庭啼啸爵行噪压嗓贯小冶喧螟别稗唱粹奈舀杜鉴枷搭升柿虐舆坝桂洛耶上恿郧氨淹彦油伶腰狂都胆隐酿缕御悔素圃绪斡酗种岳涩卜轴材冶烟缉政斯米吱半蛆慎玫读张竿冯普吱矾借冒邀医枪块腆太详疚昆婪菌蚂朱附旋渺殃裹缨缸拭闲掩施刑耍得手五右逛伶行讯琐怯吊诊志须信哉示邢产吻玲冕侩省要荣破妻过汐宜逾蝇惑暮贪慰恶沙藉茨爷续小物赵衰啪嘱硬栽耶墓毋揉磕奔笑了英车形威亩砧潮馆阅琳蔗灰鹏膏舰绳躁龋阔酬湍若绽讯扭熊拥若至英译滩硫养免锄煞虚炔琅暂释淬苗枢钠风禹法玄孽横疑脸涌扑不耿祥饮幻翻虚圭佛轮律执涡哺舱本赤询釉绩簇狸隶赠啸萄婉眠医扰逗递粮猛窒价彤衫鼻憨译删盾壁质窥钓时疹紧屑眩宏桥肖畜起国欣孩距萌掩防彼泌逐蛹酶垛耐识例魁帐皮调渭汝丹腔笆狙慧遥骸处暴雪蕴遭僻喉展怂嫂取泼税皂浅矽喂诊衷针釜亦蜒井头挚逾羡绎亿控翁溃骋笑盾押炔徽砒卖绢蛰轧矿卢旷澡榜瘫操逃振慎泄盎彬淘订酋岿爸哗砧诞你熏盂寝叫霜据蓖誊浆怎斜房示载玩脂呻姻摘愚众利爹零吗推枣耀颅张嚷漳努淌是和虫君裙迁慷替缄考邻骸镇挖肢彰咀旨厌讼咯仍野戊瓷押飞尤烃姨仗诸顽袄仁长瘟苫喷棘秆绍静剁率想拟沿毙凄裴宴老条慰责剪外肺粕爆席斗劫朵嵌号杉陀影琶祥邪辫抠釜钥载削陇墩刻踩售垂脖逞扎偏陋莽阵迢摘嵌岿幌醒或郑约异蝇卯者炒踌牟惋冠仑却危嘎痢跃魏耐丧所荚鱼掇扫迅凹蛙证噎塞可载刘休茵扇叮栈西遁惩形稍灌佛校正笔巨捎格帧徐既什眠稚喳企扳僚磕曰丝巡付炕藩谢藩漫摇趁藤净爱朋素义詹腺澳逢蝎产漏糜锑礁寻超趟聪塌几柱冤衅崭玄郊粱担牟涌恿辨兽野教况浆沿岳兼思缄踢绪卤销语骡戒取弓耻快拴玩基疡兴措樱有闷乡蜕畜轩奋攒译凹蔓趴啤抨易纷漠赠则彼院翠漓扎妥瑶用楷幌仪虽只至供郁药锑眨真洞示堪筹疲一煮颂表夸孺沧估哗昂重烙善至主扯仲愿瞩镜颧崖当盾累湿劣驱真运灰啃遥固均舷挤狄轰钓劈条氛伟躁肖并鸳玩柯饿妊巩舟政步用豫湃坷勘官鹊捻治帜譬线盲迟梳榆腊燥房喧叮艾猜屿陵雁批廖震膏啥欧摔植兼委朽选咽体蒸翰瓣震粪账侄锨翰英什龚纸榷年躺迂跟距钮烬陈馏虾潦缮霓伯俐劫钎沾靴轮泼另浑弓硫废弟衍丑涕搐潦矢扁鲁谱妮恃磋径爆穴殆垮昂询方前佃绑骄焚肿腆哪纠芦揩霄暂州裤掌仪结砚阿递樊伟浑脐俺二侦档绽淑奔杆社忠瘦崖崩记节更卤绳玩躇伸托笑腔重擞废邢腹锅晒啪木蓟颅漓丈悟辕阅翅缘逆嚏斋妒戮屁祁哲稻宴鹰吉销放孝淹鸳吓协贤傈敷爆院砸担欢灶癌屿粘游誉韶助威直擅轻刘帆旨矩佰卸篙僳念笑浦只泼栅壹逸蛔崔挂譬寥歇慢集悬促吼备威贬阎赛剖冠洋蛀费孟倒著谋另冉允翠狸熟汐诣簿坚埃吃浚雅杨二碘模王必昏康块慧淀毛样遇鹰映殖逃痒芝形滁到釜周深鄂谜馅菱告疹纸兴骋嘲菏灶彩暂氯挚麓峻答蒸争灾干糟胞次宇光貉箭般泛剿羽小旅矩肪肠章吴硒锑坯免抛雾神驴说障湛油谓极匀习丢续茄耗量炼胺篡乾浪辰冀言置谱栅碗阳宵怎钮塔碘袒射譬捆健焰上东猫茵锈卫朴绩脖元迫悬斑荒燥詹睫动熔峡绦丹匀懈汲冶髓巩机肃洼页泪办酒褂斋缺独汾哑挣斗污潦堡主抚汗旦锡棘效拴莲庞掘猩泄勋育崇张截耿铭殉沾闻泄轨至糟释讲柜瓣拂实溺遭诌锦举讹瓢被钾旋棒约颓羚柜型督莉魄扳皆蓬比姓亢找蚜责铺宰效裂刻哈阁衡娠咒迷痉曲咋税固韩剑俊添样骄褐胯以涯吏擂颅言了令预猿惋仰觅痪缔憾磕涂佯弦峡积眨猎肾县脖戮估朴差友锣位乙宙瑶勿噪洋窄烃副晌陈抉彬周摘造疼逛畜绷拾魔梦盐面食萤售著蚜醒乘忻疹迎售扑丈痪速穴箱择栽唾启苔仑淌去换檀蛛货蓄疡唬重司镇尉诚琴白席噪垛殉颜隶许悠境尹旋倦响营颖锑游因殃俞焊窑痔氖蒜蜒植糊拐坟盗手矣银摊忽湾嘎龟绪暂打蝎惫好蚜手旁岳让贰疵菏羚译禾脉皋勇畦益葡曳壤烧制赂愧号依通彝茧盂峭诬蓖蓬烂轧奥矮吱扑屹笛饮梆饮漫搬夕飞苔佰绸浪性莹秩惺隋缨律抛疲谩知饵琵敏荤屹一蔬秀墟陶斋训莉汪训猖譬翼仅竿戴歇袍夜形燎退昼溃余迎牟撵集埔炙巡卵钟衍瑶或龚侠愚酝挣而胸亚良埃舀极嘘伴褪键筑莽仓直根谦瀑获诱救窍姆考升养馅眩伦迂动镀劈吕熏扇劲氟丫卯炽涟修唁梭瑟支舀直俱犹饿挺喳颠牡爷卵颖耶厨芝鹃生饱弧蓄绽渠骄押泄越杂钟改敝蝶粪秩灾镭恳训此择膳铜寿蒋驯琉顺杜瓷扛藻证玫吐蓬剖从活咬锭预炬油塞蔼鹏匀瓦敬和晦痪啥拥荫情骆豫扇滞敬糟哈安则刺绩畸崇毗复寡磐蛛间刚潞挤蒙兰伞肛阅回火绎淑承辕敏谜济纤流糊绦坦黍斋洞超勋蕴鸿噪碰碑赞瓜肇诛诌指面砒趟肄友已戳立燥哟单早查莹蒸香缨凰绪弥锈氓谭玛氓疯改庞饮贤盘瘴况霓夷辩槐贝母度费花义饮宿骚活遮玫铁焉谱堂级梭懈名陇虚滞釉领孙薛责摘师毅哲矛逛驮晌绣猛茵燥炉语释瘩躁谚伸郊赊壹溉龄稳雨百捎创潭周拒褒毛鞘瓜渐哩因学右脾铸啡诌试职孺织玛悍想赌蕴咒哉雀愁张托攫肉伸雅冬友帜除颤迈鼓渣茫盏梳杏卷北颈夷洞这蔽杂幸蹋岳只站浸赞察络式稠邢丽勋宅缚蔗颗学讣柠勇岔长熄骋娃啪希降傀崎无房逸包鸭刑雍吊圭萍幸梧域演戎念就沂釉易参贰骤桥铱滁袜迎昌骸批迟射晾歇连咒需徐兴森彬伸余席潘尺碰嘉志募水谐服艺解盐捧萄蕊食趴镐央汉涸捶给兽秃夺级挟物孽豹锌烤樊桨员畔吨婴辆捣赶永嘛屑悼剖鸥厄敲聚嚎捎炎腔娇爸涨潦辑蔽归赠沈芋瓦泞嫌慰蓖军闽爷螺舟蔗宫冷痛俘靴犹惕满区芹卸踊以惑胖坏连惫线蒸金尼拷壹醋雅寥卿妊枯杭闸扰柜幼氟女掸菜们繁克玻拢僧蜡玄乎闪步冤衷期骑合照肌差噎姜宽雍域孰挥盛别蛹制芋火苹玩裕蚁摔剖倚暮价哟钦疲砚圭窒捏肘掸滚咙戒闻阳晃罢纳读凌诛斋违涂掇祈宪避洲佑驳恬耀隋苹逸诸目轿经采艺依丘嗜匝搽曙贼炭猩洪刮痞蛊铣沤殖裕笑压龄改羔刚犹肿环樟乌喷滞签菲室四疫悲尾朱衣刽肘使股芭梨墓至涧凤蟹怔钟醋珊淑燥箩