内侧副韧带单切口重建与双切口重建
中国医科大学学报第43卷第9期2014年9月
JournalofChinaMedicalUniversity
V01.43
No.9
Sep.2014
・78l・
・论著・
内侧副韧带单切口重建与双切口重建对治疗膝关节内侧不稳定的疗效
徐希晨,张杭州,白希壮
(中国医科大学附属第一医院运动医学科与关节外科,沈阳110001)
摘要目的回顾分析同种异体肌腱单切17重建内侧副股韧带和双切口重建内侧副股韧带的-临床疗效差异。方法选取
2010年1月至2012年12月我院收治的膝关节内侧不稳定患者269,l(26膝),均采用内侧副韧带重建;其中单切口重建内侧副韧带12例,双切口重建内侧副韧带14例。术前、术后按照IKDC及Lysholmq年-分"评价膝关节功能并测量术后膝关节内侧开17、膝关节活动度、膝关节稳定性。结果所有患者均获得随访,术后平均随访26个月(14—49个月)。末次随访2种方法术后IKDC评分分别为(84.33±7.85)分和(84.21±7.67)分;Lvsholm评分分别为(84.41±8.67)分和(84.5±7.52)分,与术前相比评分明显提高;2种方法术后IKDC及Lvsholm评分比较差异无统计学意义(P>0.05)。关节活动度与内侧关节间隙在术后得到明显改善,2种方法的术后测量值差异无统计学意义(P>O.05)。结论单切口重建内侧副股韧带和双切口重建内侧副股韧带治疗膝关节内侧不稳定的临床疗效相同。关键词
内侧副韧带;单切口技术;双切口技术;内侧不稳定
文献标志码A
文章编号0258—4646(2014)09—0781-05
中图分类号R684.7
网络出版地址http://www.cnki.net/kcms/detail/21.1227.R.20140924.0957.002.html
ComparisonofSingle..incisionandTwo-・incisionTechniquesofMedialConateralLigament
ReconstructionforTreaeng
MedialInstability
XU)(i—chen,ZHANGHang-zhou,BAIXi—zhuang
(DepartmentofJointSurgery/SportsMedicme,TheFirstHospital。ChinaMedicalUniversity,Shenyan9110001,China)
Ah—a'aet
ObjectiveToretrospectivelyanalyzethedifferencesofclinicalefficacybetweensingle—incisiontechniqueformedialcollateralligament
reconstructionandtwo—incisionDecember
technique
formedialcollateralligamentreconstructionusing
an
allografi
tendon.Methods
our
FromJanuary2010tohospital;12
2012.26
t删entswith
medialinstability(26knees)wereadoptedmedialcollateralligamentreconstmctionin
ca鼢re・
re—
eeivedsi,cleincisionmedialcollateralligamentreconstruction.14construction.TheInternationalKneeDocumentation
ca瞄were
adoptedwithtwo-incisiontechniqueformedialcollateralligament
Committee(IKDC)subjectiveknees(:o髑,valgusstability,Lysholmsubjective
AⅡthepatientswereavailableat
sc蛳,rangeof
meall
motion,andcomplications
were
assessedbothpreoperativelyandpostoperatively.Results
follow・叩fora
foHow—up26months(14—49months).NosignificantdifferencewasfoundbetweenthetwogroupsatthelatestfoHow-up(P>0.05).Postoperative—ly.themeanIKDC86.2±5.6in
8COl'B8
were89.2±8.2insi,cle・incisiongroupcomparedwith87.5±3.8intwo・incision
group
group.Themean
Lysholm,scol-e¥were
sin斟e—incision
compa,Hlwith85.8±6.8intwo—incisiongroup.TheFangeofmotion
technique
andmedialjointopeningwererestoredpostop-
erativelycomparedwithpreoperatively.Cmldusioncaleffects
as
The
single—incision
formedialcollateralligamentreconstructionhasthe¥alneclini-
two—incision
technique.
technique;medial
instability
Keywordsmedialcollateralligament;singleincisiontechnique;two-incision
内侧副韧带损伤是最常见的膝关节韧带损伤类型¨。1,95%的严重内侧副韧带损伤合并其他韧带损伤【4剖。由于膝关节内侧副韧带有良好的自愈能力,目前对轻度膝关节内侧结构损伤的首选治疗方
基金项目:国家自然科学基金(81071449);辽宁省教育厅高校科研
项目(L2010645)
作者简介:徐希晨(1985一),男,助教,硕士.通信作者:白希壮,E—mail:zpmhh@sina.com收稿日期:2014-05—05网络出版时间:2014—09—24
9:57
案是保守治疗㈧】。目前,对严重的膝关节内侧结构损伤的治疗存在争议,内侧副韧带严重损伤,特别是合并其他韧带损伤(如前交叉韧带或后交叉韧带),保守治疗可能不能恢复内侧韧带稳定膝关节的功能,而且,对严重的膝关节内侧结构进行保守治疗将会影响重建的交叉韧带的愈合n驯。慢性膝关节内侧不稳定可导致继发膝关节病变,如骨性关节炎等n0|。对膝关节内侧结构的解剖、功能和损伤类型的认识对正确诊断损伤的位置和程度及选择治疗方式至关重要㈣]。
中国医科大学学报第43卷
目前,对于3度以上或慢性膝关节内侧不稳定往往倾向于手术重建治疗。内侧副韧带的手术治疗分为单切口及双切口重建2种方式…叫卦,膝关节术后的功能可能因所选择术式的不同而有差异。目前,国内外尚无关于单切口技术与双切口技术重建内侧副韧带对比研究的相关报道。本研究回顾分析2010年1月至2012年12月期间于我院接受单切口与双切口内侧副韧带重建术的膝关节内侧不稳定患者的临床资料,比较2种重建技术对内侧副韧带重建术后膝关节临床疗效的影响。1材料与方法
1.1
平均为11.3mm。病程1-9个月,平均4.5个月。单纯内侧副韧带重建4例,合并前交叉韧带重建8例。术前检查:患肢屈膝达950~1300,平均1150;伸膝达一5。~5。,平均一0.5。。术前Lysholm评分-一5-为(47.4±11.6)分,IKDC2000膝关节主观评分为(46.5
±9.5)分。
双切口重建内侧副韧带组:男7例,女7例;年龄2l~51岁,平均28.5岁。体质量45。165kg,平均
61.5
kg。内侧关节间隙开口根据IKDC分级
平
均为11.7mm。病程1~8个月,平均4.2个月。单纯内侧副韧带重建5例,合并前交叉韧带重建9例。术前检查:患肢屈膝达100。~1300,平均117。;伸膝
达一50~5。,平均为00。术前Lysholm评分为(46.8±
l临床资料
病例纳入标准:(1)国际膝关节文献委员会(the
10.8)分,IKDC2000膝关节主观评分为(47.2±9.7)
分。
internationalkneedocumentationcommitteekneetion
ua.
form,IKDC)应力位X线检查为内侧副韧带3度
2组患者性别、年龄、身高、IKDC分级及病程、膝关节活动度、术前Lysholm及IKDC评分比较,差异均无统计学意义(P>O.05),具有可比性。
1.2手术方法
损伤(即内侧关节间隙与对侧膝关节相比较>10mm);(2)采用单切口技术(Bai)或双切口技术(Marx技术)重建内侧副韧带;(3)采用同种异体跟腱重建内侧副韧带。排除标准:(1)伴膝关节周围骨折患者;(2)严重软骨损伤的患者;(3)膝关节多发韧带损伤(>2条);(4)怀孕或哺乳期妇女。
收集2010年1月至2012年12月期间于我院接受单切1:3与双切口内侧副韧带重建术的膝关节内侧不稳定患者的临床资料,共26例患者符合选择标准纳入研究。根据术中所使用手术技术分为2组:单切口重建内侧副韧带组12例,双切口重建内侧副韧带组14例。
单切口重建内侧副韧带组:男7例,女5例;年龄24~49岁,平均30.5岁。体质量40~80kg,平均
59.5
2组患者术前准备一致,手术由同一组医师完成。2组均采用山西奥瑞生物材料有限公司的同种异体跟腱,常温生理盐水浸泡解冻、反复冲洗后使用。全麻下,患者取仰卧位,采用前内侧及前外侧入路。常规行关节镜探查,确认内侧副韧带(medial
collateral
ligament,MCL)损伤情况。对合并前交叉
韧带重建的患者先行前交叉韧带重建。2组均采用同种异体胫前肌肌腱单束重建前交叉韧带。
单切口重建内侧副韧带(图1)m.121:沿膝关节内侧缘从股骨内侧髁延伸至下胫骨鹅足上方做长约
10
cm纵切口(图1A)。钝性分离膝关节内侧结构,
kgo内侧关节间隙开口根据IKDC分级标准[1
4I,
依次探查内侧副韧带浅、深层结构完整性。在内侧
娥
A,surgicalapproachforsingle—incisiontechnique;B,thetibialsideofthetendondonwasfixedintothefemoraltunnelwith
a
’■一?
was
盏一
fixedwith
a
washerandscrew;C,thetendinousportionofthe
ten—
bioabsorbableinterferencescrew.
图1单切口技术
Fig.1
Single-incisiontechnique
第9期徐希晨等.内侧副韧带单切口重建与双切口重建对治疗膝关节内侧不稳定的疗效分析
’783・
副韧带股骨及胫骨附着点中心分别打人克氏针,测试等长性及建立骨道(图lB),胫骨端采用挤压钉及垫片固定(Linvatec公司,美国),股骨端采用挤压螺钉固定(图lC)。
双切口重建内侧副韧带:方法同Marx等¨41介绍的手术方法,分别在内侧股骨髁上方及鹅足上方建
立长约3cm的纵行切口(图2),切13之间建立皮
桥。分别在内侧副韧带股骨及胫骨附着点中心打入克氏针,测试等长性及建立骨道,肌腱通过皮桥引入股骨侧(图2B)。股骨端采用挤压螺钉固定,胫
骨端采用挤压钉及垫片固定(Linvatec公司,美国)(图2C)。
A.SUrgicalapproachfor
don
two—incision
technique;B,thefemoralsideofthetendon
a
was
fixedwith
all
interferencescrew;C.thetendinousportionofthe
ten—
Wasfixedintothetibialtroughwith
washerand
screw.
图2双切口技术
Fig.2
Two—incision
technique
术毕彻底冲洗切口,逐层缝合切口,采用纱布块覆盖弹力绷带包扎切口。术中
使用止血带,止血带压力设定为300mmHg,至加压包扎完成后撤除。
1.3术后处理
观功能,
膝关节活动度及膝关节内侧开口情况(即膝关节内侧稳定性)。以末次随访时间点随访情况作为比较2种方法的时间。1.5统计学方法
采用SPSS13.0统计软件进行分析。数据以i±s表示,组间比较采用独立样本t检验;计数资料以率表示;检验水准ct=0.05。
2结果
2组患者术后均穿抗血栓弹力袜并采用可调膝关节矫形支具固定并抬高患肢。第2天开始膝关节功能锻炼。术后2周内膝关节允许活动范围为00~300,行下肢肌肉力量锻炼,活动髌骨;术后2—4周膝关节活动范围达00-60。,可扶拐部分负重活动;4—6周膝关节活动范围达00。900,可进行完全负重;术后1个月后膝关节全范围活动;6~12个月可参加轻体力活动;18个月后逐步恢复慢跑等活动。1.4观测指标
术后l、3、6、12个月及以后每年随访1次。采用Lysholm评分、IKDC2000主观评分评价膝关节主
表1
Tab.1
患者均获随访,随访时间14~49个月,平均26个月。患者信息见表l。末次随访时无膝关节血管或神经损伤、膝关节僵直及膝关节感染等并发症发
生。
2.1膝关节主观功能评分
单切El组:术后Lysholm评分为(84.4l±8.67)分,与术前比较差异有统计学意义(t=11.686,P=
单切口组与双切口组术前术后对比
Comparisonofthesingleincisiongroupanddoubleincisiongroupbeforeandaftersurgery
中国医科大学学报第43卷
0.000)。术后IKDC2000主观评分为(84.33_+7.85)分,与术前比较差异有统计学意义(t=11.407,P=
0.000)。
损伤在体部较易缝合,然而内侧副韧带从胫骨端骨面撕脱时,缝合的难度增加,且缝合的韧带可能愈合不良。对于慢性膝关节内侧副韧带损伤治疗的争议相对较少,远端撕脱的韧带可导致内侧副韧带进入关节或远侧边缘位移到并插入鹅足,从而妨碍愈合j1…。撕裂的韧带回缩,瘢痕粘连等可导致内侧副韧带非功能位且不完全愈合’1
7|。
双切1:3组:术后Lysholm评分为(84.5±7.52)分,与术前比较差异有统计学意义(t=11.686,P=0.000)。术后IKDC2000主观评分为(84.21±7.67)分,与术前比较差异有统计学意义(t=11.407,P=
0.000)。
目前对于3度以上或慢性膝关节内侧不稳定往往倾向于手术治疗,特别是手术重建治疗。内侧副韧带手术治疗分为单切口及双切口重建2种方式。Marx等¨引认为双切口技术不通过膝关节腔,不破坏膝关节内侧结构.膝关节周围产生瘢痕的概率低,可能对术后膝关节的活动度有积极影响。目前,国内外尚无对比单切口技术与双切口技术重建内侧副韧带的相关报道。因此,我们回顾分析了于我院接受内侧副韧带重建手术治疗的膝关节内侧不稳定患者的临床资料,比较了2种重建技术对内侧副韧带重建术后术后膝关节临床疗效。
3.1
2组之间术后IKDC及Lysholm评分差异无统计学意义(t=11.407,P=0.086)。
2.2膝关节内侧稳定性
单切口组:术前内侧关节间隙开口根据IKDC分级标准平均为1
1.3
mm。术后内侧关节间隙开口
恢复至正常(一0.7mm),与术前比较差异有统计学意义(t=11.407,P=0.000)。
双切口组:术前内侧关节间隙开口根据IKDC
分级标准平均为11.7mm。术后内侧关节间隙开口
恢复至正常(一0.5mm),与术前比较差异有统计学
意义(t=11.407,P=0.000)。
内侧副韧带单切口重建
在前期研究中,我们通过采用取单切口胫骨镶
2组之间术后膝关节内侧稳定性对比,差异无统计学意义(t=11.407,P=0.086)。2.3膝关节活动情况
单切口组:术前患肢屈膝达950一1300,平均
1
嵌技术重建膝关节稳定性,膝关节主观功能(IKDC及Lysholm评分)和膝关节稳定性术后均恢复良好711’12一。MRI显示移植物连续性良好。前期研究表明同种异体跟腱单切口重建技术重建内侧副韧带后膝关节稳定性恢复良好,近期疗效满意。该技术理论上可以得到最佳的解剖重建。利用这种简单的技术可达到解剖重建、最佳的肌腱固定和骨一骨愈合,且这种技术可能使未来人工膝关节表面置换
(total
knee
15。;伸膝达一5。。50,平均一0.5。。术后膝关节屈膝
达1050。1300,平均121。,伸膝达一5。~0。,平均0。。双切口组:术前检查:患肢屈膝达1000一1300,平均1170;伸膝达一5。~5。,平均00。
术后除1例患者屈膝受限15。外,余均无伸、屈膝受限。膝关节屈膝达1050一1300,平均121。,伸膝达一50。150,平均20。2组之间术后膝关节活动度对比差异无统计学意义(t=11.407,P=0.086)。
3讨论
arthroplasty,TKA)手术更容易。
Yoshiya等¨81通过自体半健肌远端移位重建内侧副韧带。半健肌远端游离并移位于内侧副韧带
股骨止点,通过挤压螺钉固定韧带。2年以上的随
访结果显示所有患者内侧不稳定得到恢复,膝关节运动范围正常,无明显的术后并发症。但是该技术的缺点是损伤内侧稳定结构——半健肌,且该技术不是等长重建,随着时间的推移,韧带存在松弛的
可能m’201。
研究显示,表浅的内侧副韧带有丰富的血管供应。1“]。内侧副韧带损伤虽然是一种最常见的膝关节韧带损伤类型,然而大多数的膝内侧副韧带损伤(特别是I~Ⅱ度膝关节损伤),甚至部分完全内侧副韧带撕裂的患者(如单纯性Ⅲ度膝关节内侧结构损伤)经保守治疗恢复效果良好。16J。但是膝关节内侧支持结构完全损伤常常合并交叉韧带损伤,目前临床上对严重内侧支持带损伤合并其他韧带损伤(如交叉韧带损伤)的最佳治疗
仍有争议1“一3:。采用手术缝合治疗内侧副韧带Ⅲ度损伤,需术中对韧带撕裂部位及撕裂程度进行检查。内侧副韧带
3.2内侧副韧带双切口重建
Marx等”3。采用双切口技术,胫骨端及股骨端分
别建立3cm左右的切口,用同种异体跟腱重建内侧
副韧带。2切口之间建立皮桥,肌腱从皮桥穿过。重建的肌腱股骨端采用挤压螺钉固定于股骨骨道中,肌腱胫骨端使用穗型垫片加螺钉予以固定。对26例患者至少2年的随访结果显示:所有患者膝关
节稳定性均恢复。术后IKDC主观评分91分。86%(12/14)的患者术后膝关节活动幅度正常,有2例患者有150的膝关节屈曲受限。
本研究通过对26例单切口技术与双切口技术重建内侧副韧带患者的术后l临床疗效进行对比,主要比较了术后膝关节功能评分(IKDC评分与Lysholm评分)、膝关节活动度、膝关节内侧稳定性等。通过26个月(14~49个月)的研究表明,在恢复患者膝关节功能方面2者之间无明显的差异。本研究结果表明双切口重建内侧副韧带在临床上并未带来更好的临床效果。但本研究为回顾性研究,存在回顾性偏倚,且不能完全排除相关影响因素,再者本研究样本量较小,结果会产生一定偏倚,有待大样本更长时间(>10年)随访的临床随机对照研究,以进一步明确不同术式对膝关节功能的影响,
特别是骨性关节炎的影响。
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