血液透析申报审批表

血液透析申报审批表血液透析申报审批表市慈善医疗援助血液透析贫困患者申报审批表姓性年家庭人名别龄口所属区县/乡镇（街道）或单位家庭地联系电址话是否低保对低保证象/类型号是否加入医区县或单位疗保险/类型救助情况患疾病种类及治疗情况家庭成员收入状况主要困难乡镇（街盖章）道）2审查意月日见区县慈善总会或市属盖章）单位审核意月日见：市慈善总会盖章）审批意月日见注：1、附：救助申请、低保证复印件或贫困证明、身份证复印件；2、本表格一式三份，一份审批单位存档、一份审批单位连同救助金收据作为记账凭证、一份血透援助中心留存。3...