护理病例讨论记录

高州市人民医院护理病例讨论记录姓名：关凤庆性别：男性年龄：43岁床号：51住院号：777340诊断：1、重症脑出血；2、高血压病2级极高危组，3、双肺感染讨论时间：2014-12-22讨论地点：神经内科一区示教室讨论主持人：汇报病史：张琦高责护士（神经内科）：患者于2014年12月16日因不省人事入院，诊断:重症脑出血,，入院后查体：T：36．9，HR：９５次/分，SPO2：98%，R：2１次/分，BP1１６０９７mmHg，呈浅昏迷状态，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射迟钝，右侧鼻唇沟变浅，伸舌不能配合，颈软，无抵抗。听诊双肺呼吸音粗，双肺可闻及湿性罗音，心律整，右侧肌张力增高，肌力检查不合作，估计右侧肢体肌力１级，左侧肢体肌力４级。吞咽困难，留置胃管,尿管,引流通畅。床边心电图提示正常，胸片提示：考虑双肺少量炎症,双仙胸腊稍增厚。，考虑重症脑出血，肺部感染，病情危重，遵医嘱给予吸氧，心电监护，q6h监测生命体征，甘露醇脱水减轻脑水肿，予醒脑静,胞磷胆碱营养神经，兰索拉唑护胃，抗感染，氧气雾化吸入平喘，解痉，改善脑代谢、利尿、化痰止咳，营养支持等治疗，并根据病情需要落实如下护理措施：1、痰多，在餐前及氧气雾化后叩背吸痰，保持呼吸道通畅，防窒息；2、落实生活护理：予口腔护理、会阴冲洗bid，每天床上擦浴后更衣，保持床单清洁平整；3、留置胃管鼻饲流质qid，喂食时摇高床头30~40度，防误吸；4、肢体按摩每天4~6次、每次10~20分钟，并上足托、防足下垂；5、申报压疮、上气垫床、设翻身卡，q2h翻身、叩背、防受压；6、使用尿管接尿；7、软垫垫高双足部，并注意下肢保暖及被动运动,防止下肢静脉血栓形成，；8、每天三餐前予汤匙压患者舌根中后部促进患者做吞咽动作。现患者病情相对稳定，生命体征平稳，神志较前转清，呼之可配合动作，左侧肢体肌力4级，右侧肢体肌力1级，呼吸平顺，无发热，痰量减少，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，心电监测提示：HR85次/分，SPO2：98%，R18次/分，BP140/100mmHg。继续低流量吸氧，心电监护，q6h监测生命体征。主持人提出本次讨论目的：护士长（高责护士）：现急需解决的护理难题：1、吞咽功能未能恢复，仍需留置胃管鼻饲流质；2、清理呼吸道无效，痰多，咳嗽无力，有坠积性肺炎曲险；3、潜在皮肤受损的危险性；4、患者不能经口进食，营养摄入不足，存在营养失衡，5有功能废用综合征存在。相关的专科小组成员发言：小组护士长：根据前面有病情介绍，给患者翻身或使用便器时，动作轻柔，勿拖拉患者，避免擦伤患者皮肤，间歇性解除局部皮肤爱压，每二小时协助翻身一次，保持功能位。护士护理中应注意每月鼻饲温开水1500-2000ml左右，保持每日尿量在1500ml以上，达到生理性冲洗，留置尿管期间，每日进行会阴冲洗2次，以清除局部细菌，保持尿袋低于膀胱区，避免尿液返流，观光尿量，颜色，性质是否有改变，如有异常，及时处理。池金美护士根据病情在床上被动运动→床上主动运动→床边活动→下床活动的次序进行，做到适中，被动运动的幅度由大关节到小关节，按摩以轻柔缓慢的手法进行，每日3-5次，每次10分钟，教会家属进行的锻炼方法，配合理疗，促进肢体功能恢复。主持人就讨论问题的解决作总结：护士长：综合各位护士的意见，该名患者的护理方案明确如下，1保持皮肤清洁，预防压疮，2指导有效咳嗽排淡，防坠积性肺炎，3勤按摩肢体，4患者不能言语，对病人进行语言康复训练，利用图书，字画等，从简单开始，5做好吞咽功能锻炼，刺激舌根部。护士长（签名）：记录者（签名）：日期：年月日