医院与患者“知情同意及告知”培训

知情同意与告知义务 病人权利医师义务 医师的法定义务： 医师的注意义务 医师的说明义务 医师的守密义务 其他义务： 亲自诊察义务、法定急救义务、病历制作义务、传染病通报义务、诊断书开立义务、等病人权利vs.医师义务医疗伤害医疗伤害故意、过失无故意或过失可预期不可预期并发症副作用并发症副作用知情同意无过失责任刑事、民事责任案例一 案例： 一位56岁男性患者罹肺结核，于胸腔科门诊治疗一段时间后，发烧仍然持续，胸腔科医师由于怀疑患者是否同时罹患AIDS，因此抽血检查，发现患者罹患AIDS。 检查结果出来后，胸腔科医师还没有机会告诉患者该检查结果，患者又因为发烧来到急诊部。急诊部医师基于好意，在发现患者罹患AIDS后，便将患者罹患AIDS的情况，告知其太太。争点一 患者是否有权隐瞒其AIDS病情？是：基于患者自主权，患者有权可以拒绝告知否：基于医疗行为安全的考量，患者有义务要告知医护人员其病情争点二 医师高度怀疑患者可能罹患AIDS时，是否可以在未征求患者同意前，为其检验AIDS？是：基于医疗裁量权，医师有权利基于医疗需要，为患者检测AIDS感染状况否：基于患者自主权，在未征求患者同意前，医师无权为患者检测AIDS争点三 胸腔科医师得知患者罹患AIDS后，是否有义务告知患者？是：基于患者自主权与医师的告知义务，医师应告知患者否：基于患者的最佳利益考量，如果告知患者后，可能导致患者拒绝接受治疗，医师未必要告知患者争点四 急诊部医师得知患者罹患AIDS后，是否有义务告知患者？是：基于患者自主权与医师的告知义务，医师应告知患者否：如果该患者到急诊部求诊的病情，与罹患AIDS与否无关时，急诊部医师无告知义务争点五 医师将患者罹患AIDS的情况告知其配偶，其行为是否妥当？是：基于保护患者配偶、防止AIDS传播的考量，医师应该告知其配偶，其配偶有权知道。否：是否罹患AIDS，为患者的权利，只有患者有权利决定是否让其配偶得知。知情同意医学伦理四原则的顺位Non-maleficence(donoharm)(不伤害)Respectforautonomy(尊重自主)Beneficence(行善)Justice(公平正义) 患者自主权、隐私权 知情同意 患者代理权病患同意权 InformedConsent…说明后同意 Informed…患者接受医疗信息之「说明」 Consent…同意或承诺 基于「患者自主权」、「人性尊严」 Informedconsent=informed+consent? 医师告知的内容、范围、形式？ 患者同意的确实性？真实性？ 医师告知患者需要手术，患者签了手术同意书美国的发展 二十世纪初： 医疗行为必须得到患者同意，否则构成「对身体的不法接触(assaultandbattery)」，应负损害赔偿责任。 即使未对身体造成具体损害，也可以因为对于人格尊严(humandignity)造成伤害，而应负损害赔偿责任。确立「告知同意」原则美国的发展 1957Salgo案、1960Natanson案： 在患者同意之前，医师有说明义务 未征求患者同意：assaultandbattery 患者同意，但医师未尽说明义务：negligence知情同意 InformedConsent成立的三个要素： 告知：医师以患者可以理解的方式，提供充分医疗信息 能力：患者具有足够的理解与判断能力 自愿：患者不受身体约束、心理威胁、及信息操控，而自发性的做成意思决定。医师应该站在协助者的角度，提供充分的医疗信息，让患者与医师一起来做医疗决定，医师与患者之间为一种伙伴关系，但最终的医疗决定应该由患者来做成 说明义务vs.医疗裁量知情同意的法律观点 未得患者同意的医疗行为： 医疗行为对于患者的身体结构、生理功能、心理状态、精神情况、等，产生一定的影响 未得患者的同意： 刑法上，医疗行为无法阻却违法 民法上，医疗行为将构成「侵权行为」知情同意的刑法观点 患者同意，阻却违法： 犯罪成立要件： 构成要件该当…是否合于法定构成要件 违法性…是否有阻却违法事由 有责性…罪责判断(责任能力、罪责型态、不法意识)知情同意的民法观点 患者未同意，医疗行为构成「不法行为」： 民法第一八四条： 因故意或过失，不法侵害他人之权利者，负损害赔偿责任。故意以背于善良风俗之，加损害于他人者亦同。 违反保护他人之法律，致生损害于他人者，负赔偿责任。但能证明其行为无过失者，不在此限。患者的同意权 同意权： 患者的同意权，属于「处分行为」 为处分之行为人，必须有处分权 有效的同意： 个别同意 事前而持续之同意 有效同意 书面同意 未附条件之同意 推定同意个别同意 患者之同意，限于个别医疗行为： 法益之处分行为，应该依个别情况分别为之，不可概括处分。 医师你就帮我开刀吧，要怎么开、怎么刮我都相信你！ 患者同意医师为其进行某特定医疗行为，应仅限于该医疗行为，医师不可以逾越。 例外：当开刀进行中，如果医师认为开刀结果与当初临床诊断有所差别，应该当机立断，依照新的发现而开刀。事前而持续之同意 事前同意： 患者的同意，应该在医疗行为尚未进行前为之 刑法上：只有事前同意可以阻却违法 民法上：可以事后承认，而溯及既往(民法§115) 持续同意： 在医疗行为进行前，该同意必须持续存在；如果患者已经撤回或该同意具有无效原因而不发生同意的效力，该同意失效。有效同意 有效同意的前提： 明确性： 患者所为的同意必须明确 不明确的同意，无效。 真挚性： 如果患者的同意出于虚伪，而医师也知道其同意为虚伪，该同意无效 自愿性： 患者不受身体约束、心理威胁、及信息操控，而自发性的做成意思决定书面同意 同意的形式： 同意为「意思示」 原则上：意思表示不拘形式，口头或书面皆可 书面同意：法律规定 医疗法§63：手术或麻醉同意书之签具 医疗法§64：侵入性检查或治疗同意书之签具 医疗法§79：人体试验同意书之签具未附条件之同意 同意的明确性原则： 同意必须明确 附条件的同意，条件是否成就仍未知不明确 明天如果我儿子从美国回来了，我就愿意开刀 附有效期限的同意：有效 限制同意的期限，可保障病患的法益有效 病患要求一定要在农历七月以前开刀推定同意 前提： 依推定同意所为之医疗行为，必须有利于患者 紧急状态下，无法事前获得患者或其法定代理人、配偶、亲属、或其它关系人之同意同意之逾越 同意的范围： 同意必须明确、个别 同意的范围不得逾越，医师只能在患者的同意范围内进行医疗行为 疑点： 糖尿病患者下肢感染，需要截肢以保全性命，患者却坚持只进行清疮手术。医师在手术进行之中，为了患者利益，逾越其同意而进行截肢病患自主权父权主义vs.病患自主权 父权主义：患者最佳利益 Beneficence 基于医疗的专业考量，医师为患者做出最符合病患利益的医疗决定 患者自主权： Autonomy 尊重患者的自我决定权，医师应该将患者的病情告知患者后，由患者自己做医疗决定患者最佳利益vs.患者自主权 拒绝治疗的患者？ 「耶和华见证会」教派信徒，拒绝输血 三太子交代不可开刀，否则后果凄惨 对于希望自杀或积极安乐死的患者？ 医师是否可以协助自杀？协助积极安乐死？被害人同意 权利处分之自由 法律原则上允许权利拥有人可以自由处分其自身权利。 当权利人同意或承诺他人代为处分其权利，自为法律所允许。得被害人同意之侵害行为，应可阻却违法生命、身体法益，是否也适用同样法理？ 医师的告知义务医师法§12-1：医师的告知义务 医师诊治患者时，应向患者或其家属告知其病情、治疗方针、处置、用药、预后情形及可能之不良反应。医师的告知义务医师法§14：交付药剂之告知义务 医师对于诊治之病患者交付药剂时，应于容器或包装上载明患者姓名、性别、药名、剂量、数量、用法、执业医疗机构名称与地点及交付年、月、日。医疗机构的告知义务医疗法§63：手术或麻醉同意书之签具 医疗机构实施手术，应向患者或其法定代理人、配偶、亲属或关系人说明手术原因、手术成功率或可能发生之并发症及危险，并经其同意，签具手术同意书及麻醉同意书，始得为之。但情况紧急者，不在此限。 前项同意书之签具，患者为未成年人或无法亲自签具者，得由其法定代理人、配偶、亲属或关系人签具。 第一项手术同意书及麻醉同意书格式，由中央主管机关决定。医疗机构的告知义务医疗法§64：侵入性检查或治疗同意书之签具 医疗机构实施中央主管机关规定之侵入性检查或治疗，应向患者或其法定代理人、配偶、亲属或关系人说明，并经其同意，签具同意书后，始得为之。但情况紧急者，不在此限。 前项同意书之签具，患者为未成年人或无法亲自签具者，得由其法定代理人、配偶、亲属或关系人签具。医疗机构的告知义务医疗法§65：病理检查结果之告知义务 医疗机构对采取之组织检体或手术切取之器官，应送请病理检查，并将结果告知患者或其法定代理人、配偶、亲属或关系人。 医疗机构对于前项之组织检体或手术切取之器官，应就临床及病理诊断之结果，作成、检讨及评估。医疗机构的告知义务医疗法§66：药剂交付之告知义务 医院、诊所对于诊治之患者交付药剂时，应于容器或包装上载明患者姓名、性别、药名、剂量、数量、用法、医疗机构名称与地点及交付年、月、日。医疗机构的告知义务医疗法§79：人体试验之告知义务 医疗机构施行人体试验时，应善尽医疗上必要之注意，并应先取得接受试验者之书面同意；受试验者为无行为能力或限制行为能力人，应得其法定代理人之同意。 前项书面，医疗机构应记载下列事项，并于接受试验者同意前先行告知：(同施行§52) 一、试验目的及方法。 二、可能产生之副作用及危险。 三、预期试验效果。 四、其他可能之治疗方式及说明。 五、接受试验者得随时撤回同意。医疗机构的告知义务医疗法§81：诊治患者时之告知义务 医疗机构诊治患者时，应向患者或其法定代理人、配偶、亲属或关系人告知其病情、治疗方针、处置、用药、预后情形及可能之不良反应。告知义务的内容 医师与医疗机构应尽的告知义务内容： 诊断：病情 治疗：治疗方针、处置、用药 预后：预后情形、可能之不良反应 替代选择：其它可供选择的治疗方式，及其优劣 不治疗的风险：患者拒绝治疗时，医师应该对于不治疗的风险加以说明告知义务的范围 是否与医疗决定相关者，才有必要告知？ 医师告知义务的法理基础来自于「知情同意」 告知义务的目的在于帮助患者有充分的医疗信息来做医疗决定 医师的告知，应为主动告知？被动告知？ 患者是否应该主动针对其进行医疗决定所需要的医疗信息而主动提出询问，医师才有说明义务？告知义务的判断标准 医师告知义务的判断标准？ 如何判断医师的告知是否充分？ 判断基础： 「知情同意」 让患者获得充分而正确的医疗信息，从而对自身的医疗行为做决定告知义务的范围 合理医师标准说： 尊重医界专业，由医界的专业来做决定 依照医界惯例，一般医师所为的合理说明范围 「医师裁量权」 批评： 是否有所谓「医界惯例」存在 如何判断医师说明是否达到符合医界惯例之合理标准？ 患者自主权未受到充分的尊重告知义务的范围 合理患者标准说： Canterburyv.Spence,464F.2d772(1972) 未必有医界的惯行存在 所有影响患者医疗决定的医疗信息，都应该提供给患者做参考，并不能由医师来加以认定。 重点：不在于什么为患者所特别想知悉，而在于什么为合理的患者所想要知道。 批评： 使医师无所适从 法院不应该由事后病患所发生的不幸，来推断当初医师为何没有加以说明告知义务的范围 具体患者标准说： Scottv.Bradford,606P.2d554(1979) 贯彻患者自我决定权 针对个别患者来考虑，来决定医师的说明范围是否可以让个别患者为自己做成正确的医疗决定 批评： 比合理患者标准说，更让医师无所适从 法院不应该由事后患者所发生的不幸，来推断当初医师为何没有加以说明告知义务的范围 个人看法： 采合理医师标准说，课与医师主动告知义务 既然以医界惯行做为告知义务的标准，医师应该有义务主动告知患者相关的医疗信息 采合理患者标准说，课与医师被动告知义务 如果以一般合理患者所想要知道的医疗信息做为医师告知义务的范围，那么应该在患者接受医疗行为时，告知患者有权利询问医师哪些范围内的医疗信息，让患者依据个人的需要询问医师，医师只有被动告知义务。告知义务的当事人 告知人： 医疗行为提供者 医师、护理师、医检师共同提供医疗行为： 由医师说明 数位医师共同提供医疗行为： 每位医师均有告知义务 相同医疗行为：仅须由其中一位医师向患者告知，效力及于其他医师 不同医疗行为：由各不同医疗行为之主要负责医师告知告知义务的当事人 相同医疗行为，不同医师接续： Sangiuolov.Leventhal,505NYS2d507(1986) 患者Sangiuolo罹患风湿性关节炎，Leventhal医师为其诊治，而给与金治疗。病历中记载已告知患者相关的可能负作用，并征得患者同意而开始治疗。 数周后，医师休假，请另一位医师代诊，金治疗持续 因为代诊医师相信病历所记载关于负作用之说明及患者之同意，因此未再加以说明。 患者发生皮肤起疹子之副作用，主张两位医师均未对于该负作用加以告知。告知义务的当事人 中国台湾医界临床实务： 患者常在同一家医院，每次门诊寻找不同的医师开药。甚或在不同家医院要求医师开药。 「流窜的患者，牵扯不清的法律关系」 告知义务： 伴随着医疗行为而发生 一个医疗行为，一次说明义务 一个疗程，多次门诊几个医疗行为？ 一个疗程，多次复健几个医疗行为？告知义务的当事人 被告知人： 患者本人 患者的法定代理人： 无行为能力人：未满七岁、禁治产人 限制行为能力人：满七岁之未成年人 谁有代理权？代理的顺位？医疗机构的告知义务医疗法§63：手术或麻醉同意书之签具 医疗机构实施手术，应向患者或其法定代理人、配偶、亲属或关系人说明手术原因、手术成功率或可能发生之并发症及危险，并经其同意，签具手术同意书及麻醉同意书，始得为之。但情况紧急者，不在此限。 前项同意书之签具，患者为未成年人或无法亲自签具者，得由其法定代理人、配偶、亲属或关系人签具。 第一项手术同意书及麻醉同意书格式，由中央主管机关决定。医疗机构施行手术及麻醉告知暨取得病人同意指导原则93,11,1 告知的对象：以告知患者本人为原则患者未明示反对时，亦得告知其配偶或亲属患者为未成年人时，亦须告知其法定代理人若患者意识不清或无决定能力，应告知其法定代理人、配偶、亲属或关系人患者得以书面叙明仅向特定之人告知或对特定对象不予告知手术同意书的法律效力 做为医师告知义务的证据？ 手术同意书为医师履行告知义务的重要证据；但并非以手术同意书之签具与否，做为医师是否善尽告知义务的唯一判断标准。 医师是否善尽告知义务，应该由事实加以判断。 如果医师未尽告知义务，患者虽已签具同意书，仍然无法认为医师已尽告知义务；反之亦然。 书面说明vs.当面说明？ 如果同意书附有描述整个医疗行为应告知事项之小册子 其小册子之书面说明是否可以部分取代当面说明？ 可否将医师之主动说明义务转为被动说明义务？告知义务的实务 临床上，落实告知义务的困难： 是否要告知？ 患者不见得想知道自己的病情或者治疗的危险 患者知道病情后，可能会拒绝或延误治疗 患者的家属常常希望医师善意的隐瞒病情告知义务的实务 临床上，落实告知义务的困难： 告知的范围？ 患者不见得有能力理解医师的解说 许多病患会相当依赖医师的决定 告知的过程过度耗时告知义务的减轻或免除 客观事由： 紧急情况 医疗法§63、§64「情况紧急者，不在此限」。 低危险性者 发生的机会极低，或发生后症状为低危险性者 法律规定者 譬如：精神性疾病 对于病患可能产生不良影响者 美国：治疗上的特权(therapeuticprivilege)治疗上的特权 美国： 如果医师认为将某些医疗信息告知患者之后，将可能让患者拒绝或延后治疗、或增加其痛苦，医师可以将该医疗信息保留。 日本判决： 昭和46年「乳腺症判决」 医师为防止癌症转移，未对患者加以说明，即为医学上必要之切除手术(非紧急状态) 昭和46年「舌癌判决」 医师告知患者必须切除舌癌，患者拒绝 医师告知患者将以烧除方式取代切除，患者接受；医师切除1/3舌头败诉治疗上的特权 中国台湾： 学界：多数论者支持「治疗上的特权」 对于癌症等治愈率甚低之重病，认为医师如果对于患者完全加以说明，对医疗显有不利影响时，应该尊重医师对于患者采用「深含慈悲之谎言」 实务：无相关法规规范「治疗上的特权」 视为未经患者同意之医疗行为专断医疗行为的法律责任 刑事责任： 业务上正当行为 早期德国、日本、中国台湾看法 过失伤害 86年台上第56民事判决：未经同意擅自实施手术，「难谓无过失」。 故意伤害 就法理而言，无被害人承诺以阻却违法，以故意论 剥夺自由罪或强制罪 德国：对于患者之意思决定自由之侵害专断医疗行为的法律责任 民事责任： 民法第一八四条： 因故意或过失，不法侵害他人之权利者，负损害赔偿责任。故意以背于善良风俗之方法，加损害于他人者亦同。 违反保护他人之法律，致生损害于他人者，负赔偿责任。但能证明其行为无过失者，不在此限。 赔偿内容： 财产上(民法第一九三条) 非财产上损害赔偿(民法第一九五条)告知义务的减轻或免除 主观事由： 患者要求放弃说明 患者有「知」或「不知」的权利 攸关生命之重大医疗行为决定，是否也可以放弃？ 患者之要求放弃说明，可以全部放弃、部分放弃？ 将来有纠纷时，如何举证？ 患者有足够的医学知识 日本：患者本身就是医疗人员谢谢大家