胸外科常见疾病诊疗要求规范

胸外科常见疾病诊疗要求胸外科常见疾病诊疗要求规范PAGE/NUMPAGES胸外科常见疾病诊疗要求规范胸外科常见疾病诊疗规范中国医科大学附属第一医院胸外科2002年7月制定2005年7月修订肺肿瘤诊疗规范【概述】肺肿瘤可分为原发性和继发性两大类。原发性肺肿瘤绝大多数为恶性肿瘤，最多见的是肺癌，亦称支气管肺癌，较少见的为支气管腺瘤，其他原发性肺恶性肿瘤如癌肉瘤、黑色素瘤、颗粒性肌母细胞瘤、胚层瘤、平滑肌肉瘤等则甚为罕见。原发性肺良性肿瘤种类甚多，有错构瘤、纤维瘤、软骨瘤、平滑肌瘤、骨瘤、脂肪瘤、乳头状瘤、化学感受器肿瘤，淋巴管肿瘤等。但肺原发性良性肿瘤甚为少见，在各种肺原发性肿瘤中仅占1％左右。肺继发性肿瘤亦很多见。全身静脉系统血液均流经肺循环，肺毛细血管网极为丰富，起过滤器作用。因此恶性肿瘤微栓易在肺组织内停留生长成为转移灶。此外，身体其他部位的恶性肿瘤还可经淋巴途径或直接侵入肺组织。据估计约25～30％的恶性肿瘤病例在临终前均呈现肺继发性肿瘤，较常见的原发肿瘤有肾、肝、胃肠道、胰、乳腺、甲状腺、前列腺和肉瘤等。【诊断要点】临床表现：病变本自引起的征象，如咳嗽、咯血等；病变压迫侵犯器官组织或远处转移引起的征象，如上腔静脉综合征；非转移性全身征象，如骨节病综合征；无肌无力征象。辅助检查诊断检查：胸片、CT（必要时增强）、纤支镜、血沉、结明试验、痰、胸水或心包积液查常规和结核菌。不除外恶性病变时还可以考虑查肿瘤系列（肺癌系列）、病理学检查（痰、胸水或心包积液查瘤细胞、病灶穿刺活检、淋巴结活检、纤支镜活检）。术前检查：血常规、血型、凝血三项、尿常规、血生化、肝炎八项、HIV抗体、梅毒抗体、血气分析、心电图、肺功能、心脏及肝胆脾胰腺超声。【诊断依据】2有上述临床表现，影象学、病理学依据。【鉴别诊断】肺结核、肺部炎症、其他肺良/恶性肿瘤、纵隔肿瘤等。【手术适应症】病变与周围器官组织关系情况估计可以切除；无广泛的淋巴结转移或远处转移；患者全身状态及重要脏器功能允许；高度怀疑肺癌，各种检查无法确诊者；转移性肺癌，原发癌已经得到控制，转移灶为孤立或分布较局限者。【手术禁忌症】病变与周围器官组织关系情况估计无法切除；有广泛的淋巴结转移、癌性胸水或远处转移；患者全身状态或重要脏器功能不允许。【治疗原则】以手术治疗为主，对于恶性肿瘤，还需根据病情辅以放化疗等综合治疗措施。手术术式：全肺切除术、肺叶切除术（单肺叶双肺叶）、肺段切除术、病灶切除术、气管/支气管楔形切除成形术、气管/支气管袖状切除成形术、开胸探查术、开胸活检术、淋巴结廓清术（对于恶性肿瘤）、胸腔镜辅助手术。【转归标准】痊愈：病变根治切除，术后恢复良好；好转：病变非根治性切除或术后并发症已减轻但未完全恢复；加重：病变增长、复发、转移或术后并发症出现/加重；死亡：晚期病变或严重的术后并发症导致患者衰竭死亡。【危重症】判断：心率、血压、血氧等基本生命体征不稳定。抢救成功标准：经积极治疗，患者上述生命体征逐渐趋向稳定。3肺脓肿诊疗规范【概述】肺脓肿是由于多种细菌感染引起的肺组织化脓性炎症，继而坏死形成脓肿。多数伴有厌氧菌感染。本病好发于壮年人，男性多于女性。临床上可分为三种类型：吸入性、血源性和继发性。其中以急性吸入性肺脓肿多见。起病急骤，畏寒、高热、咳嗽，咳粘液脓性痰，-２周后咳大量黄脓痰，多带腥臭味；随大量脓痰排出毒血症状常有好转，体温下降。血白细胞计数及中性粒细胞比值均显著增高。胸片显示在大片浓密炎性阴影中有圆形透光区及液平，多发生于上叶后段，下叶背段和后基底段。治疗以选用大剂量有效抗生素和痰液引流为主。本病及时合理治疗预后良好，治疗不当可形成慢性肺脓肿。【诊断要点】临床表现：急性期高热、咳嗽、大量脓臭痰；慢性期可有慢性中毒症状；查体叩诊浊音或实音，听诊呼吸音减弱或湿罗音、慢性患者可有杵状指/趾。影像学可见片状浸润阴影、空洞、液平面。辅助检查：诊断检查：胸片、CT（必要时增强）、纤支镜、血沉、结明试验、痰或胸水查常规和结核菌、细菌培养和药敏试验。术前检查：血常规、血型、凝血三项、尿常规、血生化、肝炎八项、HIV抗体、梅毒抗体、血气分析、心电图、肺功能、心脏及肝胆脾彩超。【诊断依据】有上述临床表现，影象学和化验检查依据。【鉴别诊断】肺炎、空洞肺结核、支气管扩张、肺肿瘤、肺囊肿等【手术适应症】病程3个月以上，内科治疗效果不理想；突然大咯血危及生命，而内科止血效果不理4想；支气管阻塞而感染难以控制者；合并脓胸、支气管胸膜瘘或其他病灶不能鉴别。【手术禁忌症】患者全身状态差无法耐受手术。【治疗原则】急性期以药物治疗为主，同时充分引流痰液。慢性期以手术治疗为主。肺切除术：病程3个月以上，内科治疗效果不理想；突然大咯血危及生命，而内科止血效果不理想；支气管阻塞而感染难以控制者；合并脓胸、支气管胸膜瘘或其他病灶不能鉴别。肺脓肿切开引流术：适用于患者全身状态差无法耐受肺切除术而内科治疗效果不理想，且估计肺表面已经与壁层胸膜粘连时。【转归标准】痊愈：病变治愈或根治切除，术后恢复良好；好转：病变减小但未完全恢复；加重：病变进展或术后并并发症出现；死亡：严重病变或严重的术后并发症导致患者衰竭死亡。【危重症】判断：心率、血压、血氧等基本生命体征不稳定。抢救成功标准：经积极治疗，患者上述生命体征逐渐趋向稳定气管肿瘤诊疗规范【概述】原发性气管肿瘤较之支气管、肺肿瘤和喉部肿瘤均远为少见。原发性气管肿瘤种类甚多，恶性居多数，最常见的是鳞状上皮细胞癌，次之为囊性腺样癌，此外尚有少见的类癌、5粘液上皮样癌、癌肉瘤、软骨肉瘤等。原发性气管良性肿瘤则有错构瘤、乳头状瘤、平滑肌瘤、软骨瘤、纤维瘤、血管瘤等。喉、支气管、肺、甲状腺、食管、纵隔等处原发恶性肿瘤亦可侵入气管形成继发性气管肿瘤。【诊断要点】临床症状与体征，咳嗽、咯血或支气管阻塞引起的哮鸣、呼吸困难，反复呼吸道感染或肺不张。2.辅助检查：(1)胸部X线检查包括气管断管摄影、CT平扫、气管三维重建等；(2)支气管镜检查；(3)食道镜或食道钡餐检查。【诊断依据】有上述临床表现和影象学依据、病理学结果。【鉴别诊断】各种良恶性肿瘤，哮喘，肺内感染等。【手术适应症】1.无远处转移；2.病变局限，一般长度不超过5cm。【手术禁忌症】1有远处转移；2上腔静脉梗阻；3全身情况差不能耐受手术者；4病变长度超过5cm。【治疗原则】1.气管良性肿瘤，可行局部切除，气管壁缺损较大可行胸锁乳突肌瓣填补；2.气管恶性肿瘤：①病变局限，病变长度小于5cm，可行气管环形切除对端吻合重建术，隆突切除重建术及全喉气管切除术；②病变弥漫，病变长度超过5cm，可用气管代用品—人工气管对端吻合术。【转归标准】痊愈：病变根治切除，术后恢复良好；6好转：病变非根治性切除或术后并发症已减轻但未完全恢复；加重：病变增长、复发、转移或术后并发症出现/加重；死亡：晚期病变或严重的术后并发症导致患者衰竭死亡。【危重症】判断：心率、血压、血氧等基本生命体征不稳定。抢救成功标准：经积极治疗，患者上述生命体征逐渐趋向稳定。肋骨骨折诊疗规范【概述】肋骨骨折在胸部伤中约占61％～90％。不同的外界暴力作用方式所造成的肋骨骨折病变可具有不同的特点：作用于胸部局限部位的直接暴力所引起的肋骨骨折，断端向内移位，可刺破肋间血管、胸膜和肺，产生血胸或（和）气胸。间接暴力如胸部受到前后挤压时，骨折多在肋骨中段，断端向外移位，刺伤胸壁软组织，产生胸壁血肿。枪弹伤或弹片伤所致肋骨骨折常为粉碎性骨折。在儿童，肋骨富有弹性，不易折断，而在成人，尤其是老年人，肋骨弹性减弱，容易骨折。【诊断要点】1.临床表现：①病史：胸部外伤史；②病状与体征：胸部疼痛，在深呼气咳嗽或转动体位时加重，胸壁可有畸型，局部疼痛明显，有时可触及骨擦感，多根多处肋骨骨折可出现反常呼吸。2.辅助检查：①胸部X线平片；②胸CT【诊断依据】有上述临床表现与影象学依据。【鉴别诊断】单纯胸壁软组织损伤。7【手术适应症】1.合并进行性血胸；2.大量气胸，呼吸困难明显者；3.严重肺挫裂伤；4.连枷胸合并其他手术适应症时。【手术禁忌症】1呼吸衰竭；2循环衰竭【治疗原则】1.闭合性多根多处肋骨骨折，局部牵引或钢丝固定术；2.开放性肋骨骨折：钢丝固定术。【转归标准】痊愈：病变治愈或术后恢复良好；好转：病变好转或术后并发症已减轻但未完全恢复；加重：病变或术后并发症出现/加重；死亡：严重的病变或严重的术后并发症导致患者衰竭死亡。【危重症】判断：心率、血压、血氧等基本生命体征不稳定。抢救成功标准：经积极治疗，患者上述生命体征逐渐趋向稳定。血胸诊疗规范【概述】胸膜腔积聚血液称血胸，同时积聚血液和空气者称血气胸。在胸部创伤病员中血胸很常见。出血可来自肋间血管、胸廓内血管、肺裂伤或心脏和胸内大血管创伤。血胸的数量取决于血管破口的大小，血压高低和出血持续的时间，肺组织出血大多数由于肋骨骨折断端刺破胸膜和肺所引致。由于破裂的血管小，肺循环血压低，出血处常能被血块所封闭而自行停止，一般出血量不多。肋间动脉或胸廓内动脉破裂，由于体循环动脉血压高，出血不易自8行停止，出血量较多。心脏或胸内大血管如主动脉及其分支，上、下腔静脉和肺动静脉破裂，出血量大，伤情重，病人常在短时间内因大量失血死于休克。【诊断要点】1.病史；2.临床症状、体征；3.辅助检查：1）胸部X线平片；2）胸CT；3）胸膜腔穿刺。【诊断依据】有上述临床表现和影象学检查结果。【鉴别诊断】其他胸腔积液。【手术适应症】1进行性血胸；2感染性血胸。【手术禁忌症】1呼吸衰竭；2循环衰竭【治疗原则】非进行性血胸：胸腔穿刺或胸胆闭式引流术。进行性血胸：开胸探查术；感染性血胸：改善胸腔引流，若效果不佳，尽早行积血清除纤维板剥离术。【转归标准】痊愈：病变治愈或术后恢复良好；好转：病变或术后并发症已减轻但未完全恢复；加重：病变或术后并发症出现/加重；死亡：严重的病变或严重的术后并发症导致患者衰竭死亡。【危重症】9判断：心率、血压、血氧等基本生命体征不稳定。抢救成功标准：经积极治疗，患者上述生命体征逐渐趋向稳定。纵隔肿瘤诊疗规范【概述】原发性纵隔肿瘤并不少见。据上海市胸科医院报道的1228例纵隔肿瘤中，以胸腺瘤最为常见，其次为神经源性肿瘤和畸胎瘤：其他如囊肿，胸内甲状腺，支气管囊肿相对少见。这些肿瘤多数为良性，但有恶变可能。1.胸内甲状腺肿【诊断要点】主要为肿瘤的压迫症状和肿瘤特有症状，包括压迫气管出现胸闷、憋气、喘鸣刺激性咳嗽，呼吸困难，前胸后背疼痛。压迫食管可有吞咽不畅，压迫无名静脉或上腹静脉引起颈静脉怒张，颜面肿胀等表现。如果合并甲亢，可出现心悸、出汗、兴奋易激动等。2.辅助检查X线平片可见前上纵隔椭圆形肿块影，可有分叶，肿物内亦可有点状钙化，多向一侧突出，有的上缘与颈部软组织相连气管等肿瘤压迫向后方和对侧弧形移位。胸部CT可见胸骨后、气管前间隙内圆形或类圆形软组织块影，与颈部甲状腺相连，极少数位于气管后方，气管受压变窄、移位，CT值多为50-40Hu，内可有低密度点状钙化，异位甲状腺与颈部甲状腺不连续。核素显像（131I、99mT）可用来鉴别肿物是否为甲状腺组织。磁共振可帮助了解肿物与大血管的关系。本病多为良性。【诊断依据】有上述临床表现和辅助检查依据。10【鉴别诊断】甲状腺的其他病变、其他纵隔肿瘤。【手术适应症】胸内甲状腺肿一经诊断应行手术治疗；合并有甲亢症状为术前应给予药物治疗作为术前准备。【手术禁忌症】气管受压严重狭窄，无法行气管内插管麻醉，全身情况差，不能耐受麻醉。【治疗原则】多采用颈部领形切口，将肿瘤与胸膜及大血管分开，用缝线将肿瘤自纵隔提至胸部。如需下列特殊情况，需加纵隔劈开胸骨切口：坠入性甲状腺中部分出血供来自胸内；巨大胸内甲状腺无法从胸廓入口提出；复发后再次手术因粘连操作困难；疑为胸内甲状腺癌；伴有上腔静脉综合征或显著血管压迫等。【转归标准】痊愈：病变根治切除，术后恢复良好；好转：病变非根治性切除或术后并发症已减轻但未完全恢复；加重：病变增长、复发、转移或术后并发症出现/加重；死亡：晚期病变或严重的术后并发症导致患者衰竭死亡。【危重症】判断：心率、血压、血氧等基本生命体征不稳定。抢救成功标准：经积极治疗，患者上述生命体征逐渐趋向稳定。112.胸腺瘤【诊断要点】．临床表现约50%的胸腺瘤病人无任何症状，大的胸腺瘤可出现胸痛，胸闷、咳嗽及前胸部不适感，患者出现颈面、上肢肿胀、静脉压升高等上腔静脉梗阻综合征，胸腔积液所致呼吸困难，心包积液引起心悸气短提示恶性胸腺瘤或胸腺癌。少数患者出现体重减轻、乏力、发热、冷汗等全身症状，部分患者可有伴随症状，再障，免疫球蛋白缺乏，系统性红斑狼疮等。2.辅助检查X线平片正位可见一侧纵隔增宽或突向一侧，胸腔内圆形或椭圆形软组织影，边缘清晰，有的呈分叶状，侧位相位于胸骨后心脏大血管前，少数可见钙化，CT见右无名静脉至心底之间的圆形或椭圆形生长的胸腺瘤边缘清楚，浸润性生长的呈扁形，与心脏大血管分界不清。【诊断依据】有上述临床表现和辅助检查依据。【鉴别诊断】其他纵隔肿瘤。【手术适应症】胸腺瘤一经诊断应手术治疗，恶性胸腺瘤合并辅助肺内转移术切除胸腺瘤同时行肺叶或局部刀除；胸腺瘤累及周围大血管、条件允许时或行人工血管置换、搭桥术。【手术禁忌症】临床证实肿瘤无法切除或出现远处转移，全身状况差，不能耐受全麻，重症肌无力症状控制不满意，手术风险巨大。【治疗原则】前外侧剖胸切口：适用于无合并症的偏向胸腔一侧的胸腺瘤。前胸正中切口：适用于突向双侧胸腔，瘤体较大或合并重症肌无力需切除整个胸腺瘤，12恶性肿瘤，与周围组织血管粘连紧密，彻底切除困难，术中可遗留部分肿瘤组织，术后辅以放疗。【转归标准】痊愈：病变根治切除，术后恢复良好；好转：病变非根治性切除或术后并发症已减轻但未完全恢复；加重：病变增长、复发、转移或术后并发症出现/加重；死亡：晚期病变或严重的术后并发症导致患者衰竭死亡。【危重症】判断：心率、血压、血氧等基本生命体征不稳定。抢救成功标准：经积极治疗，患者上述生命体征逐渐趋向稳定。3.畸胎瘤【诊断要点】．临床表现患者年龄常见于20-40岁之间，及多数患者无临床症状，常见症状是胸闷、咳嗽、前胸部不适呼吸困难，如畸胎瘤穿破肺部与支气管相通可咯出毛发和油脂样物，破入心包可引起心包填塞，破入胸膜可造成脓胸。体检阳性体征很少，支气管有阻塞时肺内可有哮鸣音、湿罗音。2.辅助检查X线表现为前纵隔内圆形或椭圆形块影，多向一侧突出，肿瘤较大或巨大时后缘可突入中后纵隔，CT可准确显示病变的范围，肿瘤密度多不均匀，典型者可见到钙化和牙齿。【诊断依据】有上述临床表现和辅助检查依据。【鉴别诊断】13其他纵隔肿瘤。【手术适应症】畸胎一经诊断应行手术治疗，破入心包应急诊手术，合并感染应行一段时期的抗感染治疗。【手术禁忌症】巨大畸胎瘤术前麻醉诱导时可能因肿物压迫和造成血压突然变化，对于巨大囊性畸胎瘤可先行穿刺引流肿物内容再行开胸。【治疗原则】前外侧剖胸切口：适用于肿物较小者后外侧剖胸切口：适用于巨大肿瘤者【转归标准】痊愈：病变根治切除，术后恢复良好；好转：病变非根治性切除或术后并发症已减轻但未完全恢复；加重：病变增长、复发、转移或术后并发症出现/加重；死亡：晚期病变或严重的术后并发症导致患者衰竭死亡。【危重症】判断：心率、血压、血氧等基本生命体征不稳定。抢救成功标准：经积极治疗，患者上述生命体征逐渐趋向稳定。4.纵隔神经源性肿瘤【诊断要点】1．临床表现大多数患者无临床症状和不适，部分患者有胸痛、背痛、较大肿瘤可出现呼吸道症状和吞咽困难等气管食管受压症状。少数病人可有神经系统症状，如脊髓受压，声音嘶哑、肋14间神经痛和臂丛神经痛。2.辅助检查X线片可发现位于纵隔的圆形或椭圆形肿物影，其密度均匀，边缘清楚，胸部CT可显示与周围脏器的关系，确实有无哑铃形肿瘤存在，增强CT可清楚地与周围脏器结构相鉴别。磁共振检查从三维方向显示肿瘤通过肋间隙或椎间孔呈哑铃形的形态。肿瘤的良恶性取决于病理检查。【诊断依据】有上述临床表现和辅助检查依据。【鉴别诊断】其他纵隔肿瘤。【手术适应症】神经源性肿瘤可压迫神经或骨质，产生临床症状，少数神经鞘瘤可以恶变，一经诊断即行手术治疗。【手术禁忌症】身体条件差，不能耐受开胸手术者【治疗原则】后外侧剖胸切口，适用于非哑铃形患者分期手术：适用于椎骨内外均有肿瘤的哑铃形肿物。先行推板切开，切除椎骨内肿瘤，后再开胸切除纵隔内部分肿瘤。同期手术：神经外科与胸外科医生协作同期摘除椎骨内外肿瘤。【转归标准】痊愈：病变根治切除，术后恢复良好；好转：病变非根治性切除或术后并发症已减轻但未完全恢复；加重：病变增长、复发、转移或术后并发症出现/加重；15死亡：晚期病变或严重的术后并发症导致患者衰竭死亡。【危重症】判断：心率、血压、血氧等基本生命体征不稳定。抢救成功标准：经积极治疗，患者上述生命体征逐渐趋向稳定。胸壁肿瘤诊疗规范【概述】一般指胸廓深部软组织，肌，骨骼的肿瘤。可分原发性和继发性两类。原发性可分良性和恶性两种。常见骨纤维瘤，软骨瘤，脂肪瘤，血管瘤等。恶性多为各种肉瘤，以软骨肉瘤多见。转移性胸壁肿瘤是他处恶性肿瘤转移而来，以转移至肋骨多见。【诊断要点】1．临床表现早期可无症状，多为偶然发现，主要症状为局部疼痛和胸壁肿块，恶性肿瘤生长迅速并出现局限性胸痛。瘤体向胸腔内生长，可引起咳嗽和呼吸困难肿瘤晚期可出现胸腔积液和远处转移症状。2.辅助检查线：软组织肿瘤阴影密度不高，骨良性肿瘤一般为圆形，椭圆形骨皮质无断裂。骨软骨瘤顶部有不规则钙化骨帽。骨纤维结构不良，骨质疏松，皮质变薄。骨巨细胞瘤局部肿大、变宽，呈皂泡样透亮骨恶性肿瘤有软组织块影和侵蚀性破坏。CT可判断瘤体的部位、大小、范围有无转移。【诊断依据】有上述临床表现和辅助检查依据。16【鉴别诊断】各种良性恶性肿瘤。【手术适应症】不论良性恶肿瘤，一经诊断均应及时手术【手术禁忌症】胸壁继发肿瘤多预示肿瘤晚期，多不适合手术。【治疗原则】良性肿瘤：仅切除肿瘤组织或肿瘤侵犯的肋骨即可。恶性肿瘤：应扩大范围切除，侵及肺表面，应做适当的肺楔状切除。胸壁缺损较小时，不需特殊修补，将两侧肌肉拉拢缝合切可，切除较大则须行胸壁重建。胸骨肿瘤一般均为恶性，可做部分或全部切除，必要时连同二侧肋软骨一并切除。【转归标准】痊愈：病变根治切除，术后恢复良好；好转：病变非根治性切除或术后并发症已减轻但未完全恢复；加重：病变增长、复发、转移或术后并发症出现/加重；死亡：晚期病变或严重的术后并发症导致患者衰竭死亡。【危重症】判断：心率、血压、血氧等基本生命体征不稳定。抢救成功标准：经积极治疗，患者上述生命体征逐渐趋向稳定。胸膜间皮瘤诊疗规范【概述】胸膜间皮瘤有预后较好的良性纤维性间皮瘤和弥漫型恶性胸膜间皮瘤，后者被认为是胸部预后最坏的肿瘤，至今尚无有效的治疗措施。17【诊断要点】1．临床表现弥漫性间皮瘤均为恶性，早期可胸闷、气短，渐渐出现剧烈胸痛，呼吸困难、消瘦、咳血痰、胸腔内血性液体，浸润邻近脏器时，可致上腔静脉综合征，声音嘶哑。胸液粘稠，胸穿可见大量间皮细胞，局限型间皮瘤生长缓慢。多数包膜完整，多为良性。2.辅助检查、X线与CT扫描对胸膜间皮瘤的诊断有重要价值，常见为有边缘清楚的圆形或椭圆形软组织肿块，大小不等、密度均匀，与胸壁呈钝角。【诊断依据】有上述临床表现和辅助检查依据。【鉴别诊断】胸内其他良性恶性肿瘤。【手术适应症】良性的孤立性胸膜间皮瘤应积极手术。弥漫型一般不手术，如局限一侧胸内，且无远处转移，可以考虑胸膜肺切除术。术后放化疗。【手术禁忌症】已有远处转移，心肺功能差，病灶弥散，并发大量血性胸水，不宜手术。【治疗原则】单纯肿瘤切除术：肿瘤孤立有包膜与周围组织无粘连。胸壁整块切除：肿瘤基底部已侵及胸壁，肋骨有破坏，必要时需行胸壁重建术。扩大切除：侵犯或转移附近的肺内，可作肿瘤合并肺切除，有时须切除部分膈肌或心包。术中应尽量切净瘤区组织，减少术后复发。【转归标准】痊愈：病变根治切除，术后恢复良好；18好转：病变非根治性切除或术后并发症已减轻但未完全恢复；加重：病变增长、复发、转移或术后并发症出现/加重；死亡：晚期病变或严重的术后并发症导致患者衰竭死亡。【危重症】判断：心率、血压、血氧等基本生命体征不稳定。抢救成功标准：经积极治疗，患者上述生命体征逐渐趋向稳定。急性脓胸诊疗规范【概述】致病菌进入胸腔引起感染炎性渗出，造成胸腔炎性或脓性积液，称为脓胸。是常见的胸部疾病之一，青壮年发病率较高。随着医疗卫生事业的不断发展和抗生素的广泛应用，脓胸的发病率以及脓胸并发症的发生已明显下降，但一些复杂或特殊耐药菌感染所致的脓胸，以及小儿和老年脓胸患者的诊断和治疗有时仍较困难，病程较长，给患者造成长期痛苦，影响劳动力，甚至造成死亡。【诊断要点】．临床表现有急性肺部感染病史，当肺炎症状逐渐好转时，病人再次高热、大汗、胸闷。(2）肺脓肿破溃或食管穿孔，常突发胸痛、高热和呼吸困难，有时有发绀。(3）听诊呼吸音减低，纵隔移位。2..辅助检查：X线胸片可见大片模糊阴影，直立时可见下胸部呈S形，有时可见液气平面，局限性脓胸可见在肺叶间裂，膈肌上或纵隔面。经胸腔穿刺抽出脓液可明确诊断，进行细菌培养及药物敏感试验。【诊断依据】19有上述临床表现和辅助检查依据。【鉴别诊断】其他胸腔积液。【手术适应症】内科保守治疗效果不理想。【手术禁忌症】患者病情危重或有其他疾患不能耐受手术。【治疗原则】1.穿刺排脓，根据CT、B超定位2.肋间插管闭式引流术，对于胸穿无效者3.部分肋骨切除闭式引流术。【转归标准】痊愈：病变治愈或术后恢复良好；好转：病变或术后并发症已减轻但未完全恢复；加重：病变或术后并发症出现/加重；死亡：严重的病变或严重的术后并发症导致患者衰竭死亡。【危重症】判断：心率、血压、血氧等基本生命体征不稳定。抢救成功标准：经积极治疗，患者上述生命体征逐渐趋向稳定。慢性脓胸诊疗规范【概述】急性脓胸治疗不彻底，病程超过6周，脓液粘稠并有大量纤维素，这些纤维素沉积在脏壁两层胸膜上，形成很厚的胸膜纤维板，限制肺组织的膨胀，脓腔不能进一步缩小，即20形成慢性脓胸。【诊断要点】．临床表现(1）有急性脓胸病史——伴慢性咳嗽脓痰，胸闷不适，合并消瘦，乏力、低热、贫血。(2）体检可见患侧胸壁塌陷，呼吸受限，叩诊呈浊音或实音、听诊呼吸音减弱或消失、气管、纵隔向患侧偏移，可有杵状指。2.辅助检查胸片可见胸膜增厚，患侧肋间隙变窄，经胸壁引流窦道造影可明确脓腔的大小、部位。【诊断依据】有上述临床表现和辅助检查依据。【鉴别诊断】其他性质胸腔积液。【手术适应症】内科治疗无效。【手术禁忌症】患者病情危重或有其他疾患不能耐受手术。【治疗原则】开放引流术，适用于小儿或慢性脓胸以及全身情况难于耐受根治手术者。胸膜纤维板剥脱术：适用于开放引流后，仍有较大残腔者或引流不畅呈多房积脓。胸膜内胸廓改形术适于局限性慢性脓胸，肺膨胀不良。胸膜肺切除术，适用于毁损肺合并脓胸。【转归标准】痊愈：病变治愈或术后恢复良好；21好转：病变或术后并发症已减轻但未完全恢复；加重：病变或术后并发症出现/加重；死亡：严重的病变或严重的术后并发症导致患者衰竭死亡。【危重症】判断：心率、血压、血氧等基本生命体征不稳定。抢救成功标准：经积极治疗，患者上述生命体征逐渐趋向稳定。食管癌诊疗规范【概述】食管癌是指下咽部到食管胃结合部之间食管鳞状上皮的恶性肿瘤，占所有恶性肿瘤的2％，进行性咽下困难为其最典型的临床症状。早在2000年前，我国已经有食管癌的记载，称“噎嗝”。我国是食管癌的高发国家，也是本病死亡率最高的国家。全世界每年食管癌新发病例约３１．０４万，而我国占１６．７２万，每年约有20万人死于食管癌。它的发病在世界上的一些地区几乎达到流行病的比例，如中国、日本、伊朗的里海沿岸地区、南非的特兰斯凯地区、法国北部的布列塔尼和诺曼底地区和前苏联的一些穆斯林族为主的加盟共和国。食管癌死亡者仅次于胃癌居第二位。食管癌的发生与亚硝胺慢性刺激、炎症与创伤、遗传因素以及饮水、粮食和蔬菜中的微量元素含量有关。但确切原因不甚明了，有待研究探讨。食管癌患者的预后是差的，确诊后未治疗者平均生存期仅4个月，当今由于有各种不同形式的治疗方法，因此其预后较过去略好。由于食管癌病人寻求治疗的时间比过去早和外科医生的治疗方法的增多，已使可手术率和可切除率提高、医院死亡率降低，因此，总体上手术后的生存率已有改善。食管癌切除显示出是对治疗下咽困难的最好的姑息疗法，同时也显示出了病人有较长的生存率。用标准的单纯切除的方法、扩大根治性切除的方法或应用辅助治疗的方法对于治疗后的长期结果是有明显影响的。【诊断要点】221.临床表现早期症状：间断出现哽噎感、胸骨后疼痛、胸骨后不适、异物感。进展期症状：最常见最典型的症状是进行性吞咽困难晚期症状：原发肿瘤或转移灶直接侵犯邻近的气管、支气管、胸内神经等重要结构而引起相应症状，胸、颈淋巴结转移和胸外器官转移时引起的相应症状。2.检查手段食管拉网检查：食管癌高发区普查的主要手段，可以提高早期食管癌的发现率。上消化道钡餐：早期食管癌表现：食管粘膜连续性中断，迂曲紊乱小的充盈缺损局限性管壁僵硬小的龛影，溃疡粘膜紊乱，皱襞消失食管壁僵硬，扩张受限管腔狭窄、钡剂通过受阻口侧食管扩张胃镜检查：活检取材，病理检查可以明确诊断CT、EUS：判断食管癌浸润层次，纵隔淋巴结转移或腹内脏器转移，以定TNM分期。【诊断依据】有上述临床表现和辅助检查依据。【鉴别诊断】各种食管良性恶性肿瘤，食管炎，静脉曲张，良性狭窄等。【手术适应症】食管癌只局限在食管壁内，无融合的淋巴结转移灶，包括I、Ⅱ及大多数Ⅲ期患者首选手术治疗。【手术禁忌症】X线及CT等影像学提示肿瘤广泛侵及相邻脏器或转移，身体条件不能耐受手术。23【治疗原则】首选手术治疗。放、化疗:适用于禁忌者，术后控制局部复发和远处转移，术前放化疗可以使某些不能切除的肿瘤变得可以切除。【转归标准】痊愈：病变根治切除，术后恢复良好；好转：病变非根治性切除或术后并发症已减轻但未完全恢复；加重：病变增长、复发、转移或术后并发症出现/加重；死亡：晚期病变或严重的术后并发症导致患者衰竭死亡。【危重症】判断：心率、血压、血氧等基本生命体征不稳定。抢救成功标准：经积极治疗，患者上述生命体征逐渐趋向稳定。气管支气管断裂诊疗规范【概述】在平时，气管、主支气管创伤大多因强烈的胸部挤压伤所引致，在战时多为火器或利刃造成的穿透伤，常因伴有大血管创伤而死于出血。吸气末声门关闭时，胸部突然受到强烈挤压，呼吸道内压力骤然升高可造成气管、主支气管断裂或裂伤。气管、主支气管裂伤很少伴有肺裂伤，这是因为肺裂伤时高压气体即可从肺破口逸出，对呼吸道起减压作用，从而对气管、主支气管产生保护作用。气管、主支气管创伤常见于前胸壁被车轮或重物辗伤，以及汽车造成的交通事故时前胸被方向盘猛烈撞击等。胸廓弹性好者更易发生气管、主支气管创伤。半数以上伤员年龄在30岁以下。较常见的是主支气管创伤，在靠近气管分叉处全周横向断裂。胸段气管位于深处，较少发生创伤，且常为膜部纵向破裂。颈段气管则可部分断裂。24【诊断要点】在多发伤中，气管、支气管断裂伤并不少见，应予以高度重视。1.病史：车祸、坠落伤重物直接撞击胸部气管镜下取气管、支气管异物，如针、铁钉、螺丝胸部开放性损伤2.临床表现呼吸困难、咳嗽、喀血，纵膈及皮下气肿一侧或双侧气胸，可发展为张力性气胸，可伴血胸辅助检查线：可发现气胸、纵膈皮下气肿颈纵隔气肿表现是气管、支气管裂伤的最早、最可靠的X线征象“肺坠落征”提示一侧主支气管断裂。气管镜：对于明确诊断，决定治疗方案很有帮助。支气管碘油造影及支气管断层已很少使用，为其他检查手段所代替。【诊断依据】有上述临床表现和辅助检查依据。【鉴别诊断】其他原因导致的气胸和纵隔气肿等。【手术适应症】破裂口较大的患者以及保守治疗效果不理想者。【手术禁忌症】患者病情危重，无法耐受手术。25【治疗原则】保守治疗：(1)密切观察生命体征及病情变化，必要时行气管切开，呼吸机辅助呼吸。大量气胸或张力性气胸者立即行胸腔闭式引流。小的破裂可以自行愈合，抗生素预防感染。手术治疗：(1)对于裂口较大患者应立即手术，并争取做一期支气管吻合。(1)对于全身情况差，合并严重复合伤，无法手术者，可先行气管切开，辅助呼吸，待病情改善后应尽早施行手术，术式为气管、支气管修补术。对于延期气管、支气管裂伤常采用手术切除狭窄部重建气道的方法治疗，以使肺复张。【转归标准】痊愈：病变治愈或术后恢复良好；好转：病变或术后并发症已减轻但未完全恢复；加重：病变或术后并发症出现/加重；死亡：严重的病变或严重的术后并发症导致患者衰竭死亡。【危重症】判断：心率、血压、血氧等基本生命体征不稳定。抢救成功标准：经积极治疗，患者上述生命体征逐渐趋向稳定。食管平滑肌瘤的诊疗规范【概述】食管良性肿瘤很少见，在食管肿瘤中仅占1％。发病年龄较食管癌小，症状进展缓慢，病期长。在食管良性肿瘤中最常见的是平滑肌瘤，约占90％，此外尚有起源于粘膜层和粘膜下层的息肉、脂肪瘤、纤维脂肪瘤、乳头状瘤等。食管平滑肌瘤多见于中年男性。平滑肌瘤多位于食管下段和中段，绝大多数为单发性。平滑肌瘤起源于食管壁肌层，向食管腔26内外缓慢生长，粘膜仍保持完整，因而不引致呕血。肿瘤呈圆形、椭圆形或马蹄形，有完整的包膜，质坚韧，切面呈灰白色，有旋涡状结构瘤块，直径2～5cm，但有时间可达10cm上，包绕长段食管。【诊断要点】1.病史常伴有进展缓慢的或间歇发生的吞咽困难，胸骨后或上腹部疼痛、胀满、少数肿瘤较大者可压迫气管引起呼吸困难。2.辅助检查(1).食管钡餐X线检查可见食管有光滑的半月状压迹，粘膜完整可伴有“涂抹征”或“瀑布征”及“环形征”、钡剂分流现象等，但近端不扩张。(2).食管镜检查所见：为向管腔内突出的粘膜光滑的粘膜下肿物，且可在粘膜下活动，一般不造成狭窄，少数带蒂者可镜下摘除，一般不要做活检，以免造成溃疡及炎症反应，影响以后手术摘除。(3).CT可明确肿瘤部位及与周围组织的毗邻关系，应做为一项重要检查。【诊断依据】有上述临床表现和辅助检查依据。【鉴别诊断】食管恶性肿瘤等。【手术适应症】一般均需要手术治疗。【手术禁忌症】患者为晚期病变或全身状态无法耐受手术。【治疗原则】27原则：治疗除极少极小肿瘤需定期观察及年老体衰不适合手术外，其余均应手术治疗。术前检查血液、血生化、肝功、肝炎八项、肾功、尿液、尿常规。EKG、肺功能、血气分析、肝胆B超。上述指标正常或经术前调整可达到接近正常范围者可以手术治疗。手术方法：手术可根据肿瘤大小、形状、部位、粘膜固定、胃的累及程度及与周围组织的关系来决定。【转归标准】痊愈：病变根治切除，术后恢复良好；好转：病变非根治性切除或术后并发症已减轻但未完全恢复；加重：病变增长、复发、转移或术后并发症出现/加重；死亡：晚期病变或严重的术后并发症导致患者衰竭死亡。【危重症】判断：心率、血压、血氧等基本生命体征不稳定。抢救成功标准：经积极治疗，患者上述生命体征逐渐趋向稳定。漏斗胸的诊疗规范【概述】漏斗胸是一种先天性并常常是家族性的疾病。男性较女性多见，有报道男女之比为4∶1，属伴性显性遗传。大多数人认为漏斗胸是由于下胸部肋软骨及肋骨发育过度，胸骨代偿性地向后移位而形成的畸形。漏斗胸是胸骨、肋软骨及一部分肋骨向脊柱凹陷形成漏斗状的一种畸形，绝大多数漏斗胸的胸骨从第二或第三肋软骨水平开始向后，到剑突稍上一点处为最低点，再返向前形成一船样畸形。两侧或外侧，向内凹陷变形，形成漏斗胸的两侧壁。漏斗胸的肋骨走行斜度较正常人大，肋骨由后上方急骤向前下方凹陷，使前后变近，严重时胸骨最深凹陷处可以抵达脊术。年龄小的漏斗胸患者畸形往往是对称性的，随着年龄的28增长，漏斗胸畸形逐渐变得不对称，胸骨往往向右侧旋转，右侧肋软骨的凹陷往往较左侧深，右侧乳腺发育较左侧差。后胸部多为平背或圆背，脊柱侧弯随年龄逐渐加重，年龄小时不易出现脊柱侧弯，青春期以后患者的脊柱侧弯较明显。漏斗胸畸形压迫心肺，心脏多数向左侧胸腔移位。【诊断要点】1．临床表现：轻者无明显症状，中重度者压迫心肺出现呼吸循环症状。凹胸、凸腹、颈肩前倾、脊椎侧弯等abc2．F2I=ABC漏斗胸指数A.胸骨长度B.胸廓横径C.胸髓及椎体的最短距离a.凹陷纵位b.凹陷横径c.凹陷深度F2I>0.3为高度0.3>F2I>0.2为中度F2I>0.2为轻度X线：肋骨后部平直、前部向下方急倾斜下降，侧位胸骨下方明显向后凹陷。重度可接近脊椎前缘，心影向左移位。4.CT：对术前胸壁凹陷程度、心肺受压情况及术后改善情况判定十分有效。5.心肺功能检查：心肺功能降低【诊断依据】有上述临床表现和辅助检查依据。【鉴别诊断】其他胸壁疾患。【手术适应症】F2I>0.2有心肺功能障碍及精神负担较重者应手术治疗，3岁以前有假漏斗胸，3-10岁左右做手术为宜。【手术禁忌症】29患者病情危重或有其他疾患无法耐受手术。【治疗原则】F2I>0.2有心肺功能障碍及精神负担较重者应手术治疗，3岁以前有假漏斗胸，3-10岁左右做手术为宜。胸骨翻转法手术分两类胸骨抬举法【转归标准】痊愈：病变治愈，术后恢复良好；好转：病变或术后并发症已减轻但未完全恢复；加重：病变或术后并发症出现/加重；死亡：严重的病变或严重的术后并发症导致患者衰竭死亡。【危重症】判断：心率、血压、血氧等基本生命体征不稳定。抢救成功标准：经积极治疗，患者上述生命体征逐渐趋向稳定。食管损伤的诊疗规范【概述】食管损伤是一种常由于器械或异物引起的以食管破裂、穿孔为主要病变的疾病，如不及时处理，几乎毫无例外地发生急性纵隔炎、食管胸膜瘘，并可能致死。由于食管特殊的解剖位置，可以被多种不同的原因造成损伤，尽管近年来胸外科取得了许多进展，采用了广谱抗生素和较好的营养支持，使这类疾病的治疗结果有了许多改善。食管损伤不多见，尤其是食管穿孔或破裂更少见，因为早期诊断困难，常有误诊，致其死亡率较高，尤其是胸段食管损伤造成急性纵隔炎或急性脓肿，后果十分严重。30【诊断要点】1.病史一般根据其病因可有：(1).器械检查史：内镜检查、食管扩张、食管器管等外伤史：贯通伤、钝性伤异物史：吞食异物腐蚀剂误饮史自发性损伤：暴饮暴食后剧烈呕吐史进行性食管疾病：：肿瘤、溃疡、放疗后损伤2.临床表现：根据其损伤部位及程度的不同，有伤患部疼痛、呕血或吐血及呕血后黑便、发热、甚至高热，病情严重者，可出现气短、呼吸困难甚至休克。可有压痛，皮下气肿、及液气胸等改变。有时可并发颈部、纵隔及胸腔内的急性感染引起严重后果。3.辅助检查X线：颈部或胸部的X线检查。颈部：筋膜间有气肿，咽后间隙增宽，正常颈椎弯曲消失。胸部：纵隔阴影增宽、液、气胸改变。食管造影：应用水溶性对比剂泛影葡胺较为安全，其次是稀钡剂。可明确损伤部位，决定治疗方案。食管镜检查：应根据病人状态及食管损伤的具体情况而定。CT：特别是三维CT成象对判定损伤部位纵隔感染程度周围组织器官损伤情况时十分有用，可以视病情进行检查。【诊断依据】有上述临床表现和辅助检查依据。31【鉴别诊断】其他消化道疾患、气胸、胸腔积液等。【手术适应症】比较严重的损伤。【手术禁忌症】患者全身状态差，无法耐受手术。【治疗原则】治疗：非手术疗法：适用小的食管损伤、穿孔、症状轻微或是极度衰竭，食管损伤时间较长，不能耐受手术者可通过禁食、抗炎、静脉或肠道营养并引流分泌物。手术治疗：根据部位、损伤范围、损伤后的时间及食管同时存在的疾病而定。可在颈或胸部进行手术，其原则是修补损伤，引流通畅，修补方法有直接缝合，带蒂肋间肌瓣及膈肌瓣或胃底等。【转归标准】痊愈：病变治愈，术后恢复良好；好转：病变或术后并发症已减轻但未完全恢复；加重：病变或术后并发症出现/加重；死亡：严重的病变或严重的术后并发症导致患者衰竭死亡。【危重症】判断：心率、血压、血氧等基本生命体征不稳定。抢救成功标准：经积极治疗，患者上述生命体征逐渐趋向稳定。支气管扩张症诊疗规范【概述】支气管扩张是胸外科现在处理的最常见呼吸道慢性化脓性疾病，病理上支气管壁毁32损，呈持久不可逆的扩张变形，同时伴有周围肺组织的慢性炎症。本病多见于儿童及青年，可由多种病因引起，有一小部分有先天遗传因素，有的伴其他先天性异常。在抗生素广泛应用前是呼吸道疾病中重要死亡及致呼吸残废的原因。近数十年来药物治疗效果显著，致病因素明显减少，发病率大幅度下降。【诊断要点】临床表现：咯痰、咯血反复呼吸道和肺内感染：听诊肺内固定水泡音；影像学可见肺纹理增粗紊乱，斑片状阴影，可呈囊状、柱状辅助检查诊断检查：胸片、CT（必要时增强）、纤支镜、血沉、结明试验、痰或胸水查常规和结核菌、细菌培养和药敏试验、支气管造影术前检查：血常规、血型、凝血三项、尿常规、血生化、肝炎八项、HIV抗、梅毒抗体、血气分析、心电图、肺功能、心脏及肝胆脾彩超。【诊断依据】有上述临床表现和辅助检查依据。【鉴别诊断】其他不明原因咯血，肺肿瘤、支气管异物等【手术适应症】比较局限的病变或内科保守治疗无效的大咯血患者。【手术禁忌症】全身状态差，重要脏器功能障碍，不能耐受手术；病变广泛，切除后严重影响肺功能者；合并肺气肿、哮喘或肺心病者。【治疗原则】控制感染、支持治疗、保守治疗效果不理想者手术治疗手术适应症和术式：单侧病变局限者可行肺段或肺叶切除；单侧病变侵犯多叶甚至全肺33而对侧肺功能良好者，可做多叶甚至患侧全肺急除；双侧病变，一侧显著者，可做该侧肺段或肺叶切除；双侧病变，总量不超过肺容量50%，可分期手术，先做重的一侧，双侧病变广泛，不宜手术者，反复大咯血，内科治疗无效，能明确出血部位者，可考虑切除出血的病肺以抢救生命。【转归标准】痊愈：病变彻底切除，术后恢复良好；好转：病变未彻底切除或术后并发症减轻但未完全恢复；加重：病变进展或术后并发症出现/加重；死亡：严重病变或严重的术后并发症导致患者衰竭死亡。【危重症】判断：心率、血压、血氧等基本生命体征不稳定。抢救成功标准：经积极治疗，患者上述生命体征逐渐趋向稳定。气胸诊疗规范【概述】胸膜腔为脏层胸膜与壁层胸膜之间的密闭腔隙。因受肺脏向心回缩力的作用，胸腔呈现负压，低于大气压0．29～0．49kPa（3～5cmH2O）。当胸膜因病变或外伤破裂时，胸膜腔与大气勾通，气流便进入胸腔，形成胸膜腔积气，称为气胸。通常分为以下三类。1.人工气胸系用人工方法将空气注入胸膜腔，以鉴别胸膜或肺内病变；或用于治疗肺部疾病如肺结核等。2.创伤性气胸胸部创伤或医疗操作损伤脏层胸膜引起气胸，如胸部锐器刺伤、枪弹的穿透伤或严重挤压伤，以及在颈、胸部为诊断、治疗所进行的各项侵入性操作（胸腔穿刺、穴位针刺、锁骨下静脉插管、臂丛神经麻醉、胸膜活检及经皮穿刺肺活检等）损伤脏层胸膜和肺组织。常为血气胸。呼吸机控制呼吸治疗过程中，吸气压或呼气末正压过大导致34肺泡破裂引起的压力创伤性气胸。3.自发性气胸分为两型。(1)．原发性气胸又称特发性气胸。指肺部常规X线检查未发现明显病变的健康者所发生的气胸。多见于20～40岁青壮年，男性较多。(2)．继发性气胸继发于肺脏各种疾病，常见于40岁以上。根据脏层胸膜破裂情况及胸腔内压力的变化将气胸分为三种类型。○1闭合性气胸由于脏层胸膜裂口随着肺脏萎陷而关闭，停止空气继续进入胸腔，胸内压接近或稍超过大气压。抽气后，胸内压下降，留针1～2分钟压力不再上升。○2开放性气胸支气管胸膜瘘持续开放，空气自由进出胸膜腔，胸内压接近大气压，在"0"上下，抽气后压力不变。○3张力性气胸由于裂孔呈单向活瓣作用，吸气时，空气进入胸膜腔；呼气时，空气滞积于胸膜腔内，胸内压急骤上升，可超过19．6kPa（20cmH2O）。肺脏大面积受压，呼吸困难，纵隔推向健侧，循环受到障碍。抽气后胸内压下降，片刻又迅速上升为正压。【诊断要点】临床表现：呼吸困难或无症状；患侧胸廓饱满，呼吸活动度降低，气管向健侧移位，患侧叫叩诊鼓音减低；严重时可有颈静脉怒张，皮下气肿，休克等。开放性气胸还可以看到气体进出胸壁的伤口。影像学可见胸腔积气、肺萎缩、纵隔移位、皮下气肿等。辅助检查诊断检查：胸片、CT（必要时增强）、术前检查：血常规、血型、凝血三项、尿常规、血生化、肝炎八项、HIV抗、梅毒抗体、血气分析、心电图、肺功能、心脏及肝胆脾彩超。【诊断依据】有上述临床表现和辅助检查依据。35【鉴别诊断】巨大肺大泡【手术适应症】中、大量气胸，张力性气胸需行穿刺排气或行胸腔闭式引流术；胸穿效果不理想者、拔管后复发者和需要机械/人工通气者要考虑行胸腔闭式引流术；持续漏气者需要考虑开胸探查手术。【手术禁忌症】患者全身状态差,或有其他疾病不能耐受手术。【治疗原则】开放性气胸应转变为闭合气胸，少量气胸可暂时观察，定期复查影像学检查；中、大量气胸需重要治疗措施干预。手术术式：胸腔穿刺术、胸腔闭式引流术、开胸探查手术（修补或切除）、胸腔镜辅助手术【转归标准】痊愈：气体全部被吸收或排除，恢复良好；好转：气体量减少，但未完全吸收或排出；加重；气体量增加；死亡：严重的气胸协助基本生命征或严惩的术后并发症导致患者衰竭死亡。【危重症】判断：心率、血压、血氧等基本生命体征不稳定。抢救成功标准：经积极治疗，患者上述生命体征逐渐趋向稳定。36纤维支气管镜检查术操作规程【概述】纤维支气管镜检查既可以用于诊断呼吸系疾病，对支气管肺癌的诊断特别重要，也可以用于呼吸系疾病的治疗，如注药、止血、清除分泌物及取异物等，它还可以作为其他检查或治疗的基础操作，如肺泡灌洗、经纤维支气管镜肺活检、选择性支气管造影及支气管内激光治疗等。【适应症】1.原因不明的咯血或痰中带血。2.原因不明的持续性咳嗽、喘鸣，怀疑支气管病变。3.胸部X线或CT异常影像，疑及肺癌4.隐性肺癌。5.弥漫性肺疾患，需要作肺泡灌洗检查或肺活组织确诊。6.原因不明的喉返神经麻痹或/和膈神经麻痹。7.作选择性支气管造影检查8.收集下吸道分泌物作细菌学检查。9.用于清除呼吸道分泌物、作支气管冲洗、支气管内止血、取支气管内异物、激光或高频电刀治疗肿瘤或肉芽肿等项治疗【禁忌症】1.一般情况极度衰竭，不能承受检查者。2.重度高血压和严重心脏病，心功能不全或频发心绞痛以及明显心律紊乱者。3.主动脉瘤，有破裂危险者4.支气管哮喘发作或大咯血未停止者（宜待哮喘平息、略血停止二周后，再考虑作此项检查）。375.急性上呼吸道感染6.肺功能严重损害、呼吸困难，作此项检查可能出现意外者。7.出、凝血机制异常【操作前准备】1.术者必须认真阅读支气管镜检查申请单，并参阅病历及胸片，以明确检查的目的和要求。进行必要的体格检查、做出、凝血时间、血小板计数、测定肺功能、做心电图及血气分析等。2.做好病人思想工作，解除病人的顾虑，取得病人的合作。3.术前5～6小时禁饮食，嘱病人用含漱液多次嗽口。4.术前半小时皮下注射阿托品0.5mg，病人精神紧张时可给少量镇静剂。5.手术器械先经术者检查是否齐全和合理使用要求，并经1‰洗必泰浸泡消毒。6.呼吸道麻醉，常用的药物为2%利多卡因，亦可用0.5-1.0%地卡因。前者安全、毒性小，后者效果好，毒性大，使用地卡因，须先作过敏试验，向舌面喷少量1%地卡因，观察10分钟，无不良反应才应用。利多卡因适宜剂量200-300mg，地卡因用量不超过60-70mg。麻醉步骤：首先向检查侧鼻腔喷雾麻药2-3次，随后滴1%麻黄素2-3滴（经口腔插镜者，应省此步骤）。其次咽喉部喷雾麻药2-3次，病人深吸气时喷雾麻药效果好。然后进行支气管麻醉，有几种方法可选用：①经由上纤维支气管镜活检钳孔插入的塑料导管向气管内注入麻药；②在间接喉镜观察下，用喉头注射器向气管内注入麻药；③经环甲膜穿刺，向气管内注入麻药，④超专用吸入麻药。在纤维支气管镜检查过程中，先进入某一叶、段支气管时，根据情况，可经支气管镜活检钳孔注入适量麻药，补充麻醉。极少情况下，上述麻醉后效果欠佳，可适量补充麻醉。【操作程序】1.检查器械及麻醉情况：注意纤维支气管镜的镜面是否清洁，弯调节按钮是否灵活，冷光源强度是否适度，照相机内有无胶卷，曝光指数是否恰当，吸引器是否好用，麻醉是否38充分。2.病人仰卧于检查台上，肩部略垫高，头部后仰，鼻孔朝上。术者立于病人头端。3用消毒的甘油或l％地卡因甘油涂在纤维支气管镜的播入部〔勿涂在镜面上〕，术者左手握控制部，右手夹持软管，将纤维支气管镜徐徐插入麻醉侧鼻孔，在直视下向咽喉推进，插入约15cm可见到会厌，操纵纤维支气管镜使经会厌喉面继续向前推进，则可进入声门。令病人深吸气，当声带外展时，迅速插入纤维支气管镜，然后边看边进，大约进入10cm左右即达隆突上方。4.观察隆突是否尖锐，能否随呼吸运动，粘膜有无充血，水肿或肿瘤。然后分别观察两侧支气管。胸片已提示病变部位者，先检查健侧，后检查患侧。或者，先检查右侧，后检在左侧，自上而下，循序观察所有叶、段及亚段支气管。对各支气管作认真细致的观察，发现病变，先照相、后活检。最后作刷检。5.分泌物过多影响观察时，开动吸引器吸出分泌物。吸引时由近及远，勿将镜头浸入分泌物中，并避免纤维支气管镜先端抵紧粘膜而致出血。吸引时间不宜过长，以免导致严重缺氧。如镜面模糊，可令病人深吸气后猛咳，或将镜面轻触支气管壁数次，或注入生理盐水数毫升，并立即吸出，使镜面恢复清晰。6.活检与刷检：术者要看清病变，使镜面与病变组织保持2cm以上距离，使病变位于视野中心。然后插入活检钳，至活检钳出口之外约1cm，令助手打开活检钳咬口，术者右手持活检钳的钢丝，向病变组织抵紧，令助手闭合活检钳的咬口后，拔出活检钳。钳取活组织不少于三块，分别附于白色滤纸上，用1%福尔马林固定。刷检时将刷头在病变部位来回擦刷数次，将刷头留在活检钳孔外，与纤维支气管镜一道拉出。涂片至少5张，用95%酒精固定送检。7.将纤维支气管镜，连同细胞刷一起徐徐拉出，细胞刷的刷头清洗后，经活检钳孔道将细胞刷拔出。然后洗清和消毒支气管镜。【注意事项】391．术后二小时内不要进饮食。观察有无咯血、气胸等并发症发生，活检或刷检后中带血，不必处置，会自然消失的，如有多量咯血或出现气胸等并发症，要作相应的处理。2．注意观察和处理麻醉药的过敏反应和中毒以应。3．纤维支气管镜检查一般应在15-30分钟内完成。一般情况欠佳或肺功能较差者，只作重点观察。检查过程中，如出现明显喉支气管痉挛、紫绀、心律紊乱或呼吸抑制等并发症时，应立即终止检查，并给予相应的处理。4．凡休息时动脉血氧分压低于70mmHg者，作纤维支气管镜检查时应予吸氧。5．自纤维支气管镜问世以来，硬质气管镜应用减少了，但在取大支气管内异物方面，仍优于纤维支气管镜。6．纤维支气管镜比较精细，容易损坏，且价钱昂贵，使用时运用要轻巧，平时要注意保管和维修。【并发症及其防治】1．药物过敏：一般有胸闷、虚脱、心率失常、呼吸困难等反应，多数较轻。一般利多卡因较安全。2．出血：可以为鼻黏膜出血或活检刷检所致，一般可用肾上腺素局部止血。3．喉头水肿、支气管痉挛：多为操作粗暴导致。4．心率失常、心跳骤停：对于高龄和心血管疾病患者应注意操作轻柔，麻醉适当，必要时心电监护。40胸腔穿刺术操作规程【概述】胸腔穿刺用于诊断和治疗胸腔积液、脓胸、气胸等。【适应症】胸腔积液、脓胸、气胸等。【禁忌症】患者病情危重或合并其他严重疾病不能耐受操作。【操作前准备】术前应仔细检查胸部，触摸气管位置，了解纵隔偏移情况，叩出实音或鼓音范围。对局限性积液，必要时尚需做X线或B超检查。根据各项检查结果决定穿刺部位。【操作程序】全胸腔积液时，一般在肩胛角下第七~八肋间或腋中线的第五~六肋间。对张力性气胸，穿刺点应选在第二肋间锁骨中线外侧，距胸骨外缘约3~4cm处，以免伤及胸廓内血管。穿刺部位常规消毒后，局部浸润麻醉皮肤、肋间隙及胸膜，根据病人胸壁的厚度，选择16~18号穿刺针，接在装有三通开关的注射器上，（或在穿刺针与注射之间接一橡皮管，穿刺与更换注射器时，用血管钳夹住橡皮管，抽吸时放松。）穿刺时可将皮肤向上或向下推移，如此待穿刺完毕后皮肤复原位时，皮肤的针孔与深部组织不是直线，可避免感染由针孔播散。穿刺针进入皮肤后，沿肋骨的上缘刺入，以免损伤肋间血管，进入胸腔后，有阻力突然消失或穿破薄膜的感觉。如抽吸费力或抽出物为血性泡末液体，可能穿入肺组织，应将穿41刺针退出少许。如病人发生咳嗽不止或胸部不适、气促、心悸等严重反应时，应立即停止穿刺