输血病历书写规范

输血病历书写1.病程有特意的输血记录输血记录包含的内容：必须有输血前检测并原因评估：悬浮红细胞、血浆、血小板、冷积淀等掌握各血液成分输血适应症：①如红细胞，血红蛋白在70～100g/L之间，必须有患者的贫血程度、心肺代偿功能、有无代谢率增高、或有缺氧症状：胸痛、疲劳、气短，体位性低血压、心动过速或充血性心衰，乳酸水平增高及年纪等因素的评论。②血红蛋白＞100g/L,危重患者、老年患者、心血管手术患者、消化道活动性出血患者、凝血功能障碍患者、创伤性脑损害的评估等。③如血小板计数在50～100×109/L之间，应有是否有自发性出血或伤口渗血等评估。④如术中出现不可控渗血，确定血小板功能低下，MA<45mm，输血小板不受上述限制。⑤如新鲜冰冻血浆：PT18或APTT56>正常倍，创面洋溢性渗血，伴有出血表现、凝血因子功能低下、纤维蛋白原功能低下、急性大出血输入大量库存血，INR>、TEGR>12等评估。⑥冷积淀输注，存在严重伤口渗血且纤维蛋白原浓度<～／L；存在严重伤口渗血且已大量输血，无法实时测定纤维蛋白原浓度。）。输入血型、血液品种、输血量、输血起止时间（要求精准到分钟，与输血护理实施记录相符合）、输血过程是否顺利及有无输血不良反响（如有应注明何种症状及处理方法并记录于病历）必须有输血后的检测并疗效评论（输血疗效剖析）单次输血后24小时检测指标2016年6月13日18:21输血病程术前患者贫血，患者术中出血较多，术中血惯例检查示：HB:L，红细胞压积：%，红细胞：×1012/L.提示贫血。根据上述情况,故准备输A型Rh阳性红细胞悬液4U,血浆400ml。患者于术中:40开始输血,输血开始15分钟无不适,输血过程中无不适,持续输注血液,术中输血未完成,带回病房持续输血。:30输血完成。输血结束后血压BP:142/85mmHg,心率122次/分,呼吸20次/分，输血后血压平稳。第二天复查血惯例,血红蛋白:L,红细胞压积:%,红细胞:×1012/L,输血效果优秀。多次输血每次输血后24小时检测指标2016年8月20日23：30首次输血病程患者今天查血惯例：白细胞×109/L，红细胞×1012/L，血红蛋白66g/L，红细胞压积，血小板14×109/L。赤色素低于70g/L，血小板低于20×109/L。患者为恶性血液病患者，当前正在化疗期间，为防备出血，纠正贫血，今天赐予O型悬浮红细胞2U及O型单采血小板1U静点。于今天19：00开始输血治疗，于今天23：30输完上述血液成分。输血过程顺利，患者无寒战、皮疹、恶心等特殊不适。明日复查血惯例后评论此次输血结果。2016年8月21日18：30再次输血病程患者今天查血惯例：白细胞×109/L，红细胞×1012/L，血红蛋白75g/L，红细胞压积，血小板24×109/L。从以上检测结果剖析，昨日输注血后，血红蛋白与血小板计数均有所上涨，可确认为输注血液有效。考虑患者为恶性血液病患者，当前正在化疗期间，血小板计数仍是显然偏低，防止（预防）患者随时有大出血，甚至危及生命的可能，防备出血，今天予O型采血小板1U静点。于今天17点开始血，今天18：30完血小板。血程利，患者无寒、皮疹、心等特殊不适。明日复血常后价此次血果。2016年8月23日15：30再次血病程今天血常：白胞×109/L，胞×1012/L，血蛋白80g/L，胞，血小板31×109/L。从以上果剖析，上次注血后，血蛋白与血小板数均有所上涨，可确注血液有效。考患者性血液病患者，当前正在化期，血小板数是明偏低，防止（防）患者随有大出血，甚至危及生命的可能，今天予O型采血小板1U静点。于今天17点开始血，今天18：30完血小板。血程利，患者无寒、皮疹、心等特殊不适。明日复血常后价此次血果。④⋯⋯2.输血治疗同意书写工整（阴性阳性要划分）、范（如：不能用+-代替阴、阳性），血前果未回可填“血前已抽，果待回”，入病前必填上果。病或家眷名并注明与患者关系。名精准到分。3.临床输血申请单写工整、范。必填写血型（急注明“急”）。血史、孕史真填写。必由主治以上医申（血范要求）必有本采集人字，并本采集精准到分（出能本溯源）。配血本条粘于申上。4.输血前检查血前的意：清除因血可能播的疾病，如乙肝、丙肝、血前本采集必在血治前。病拒做血前；在特殊治同意字据并保留于病。HIV、梅毒等。5.输血记录单写工整、范，必有配血者、血者及核者名。必有取血人名。血行人双字，与理施血行人及者符合。血袋条粘于上。6.输血实施护理记录入血型、血袋号、血量。血起止精准到分，与病程符合。血行人、者双字。血前病人生命体征：体温、血、呼吸、心率等。血前15分密察病人生命体征，慢速入（成人常15滴/分，儿童逐减）。血完病生命体征。有无血不良反，如有注明并注明置方式。7.输血不良反响回报单写工整、范：病人姓名、性、血血型、血品种、血量等。、血小板、冷积淀等用“U”位。/无血不良反：如有不良反，在“有”√，再填写一份“血不良反回”，并采集一份血后本，送血科；如无不良反，在“无”√，并字。