彩超检查申请单

彩超检查申请单急诊口门诊口住院口姓名：性别：年龄：科室：床号：住院号：病史摘要:临床诊断:检查目的:申请医师：申请日期:年月日彩色多普勒超声检查项目及检查方式（请在前面“□”内划“V”）腹部浅表器官彩色多普勒血管彩色多普勒超声心动图腹部□肝胆□肝胆胰□肝胆胰脾□肝胆胰脾双肾□肝胆胰脾双肾肾上腺□其他：泌尿系□双肾输尿管□膀胱□前列腺精囊□膀胱残余尿量测定胸腹腔□胸腔及胸水穿刺定位□腹腔及腹水穿刺定位□胃肠道（阑尾）□其他：妇科□子宫附件（经阴道彩超）□子宫附件（经腹彩超）产科□早期妊娠□中期妊娠□眼球□颈动脉及椎动脉□腮腺及周围淋巴结□颈静脉□颌下腺及周围淋巴结□上肢动脉（□左□右）□甲状腺及颈部淋巴结□上肢静脉（□左□右）□乳腺及腋下淋巴结□下肢动脉（□左□右）□阴囊睾丸附睾□下肢深静脉（□左□右）□精索静脉□下肢浅静脉（□左□右□体表肿物（注明部□大隐□小隐）位：）□肾及肾动脉□其他：□肾静脉（“胡桃夹”征）肌肉及骨骼□腹部大血管□膝关节（包括腘窝）□门静脉系统□小儿髋关节□动静脉造痿术前上肢血管□其他：□血液透析动静脉内痿上肢血管检□其他：□心脏彩色多普勒及左心功能□室壁运动分析□□□□超声造影□肿块超声造影（注明部位：）□血管超声造影（注明部位：□）超声引导下的临床操作：□人工流产□清宫术□乳腺包块旋切□颈内静脉置管□穿刺活检□晚期妊娠□床边彩超（岀诊）如有特殊检查要求请与超声科联系：58237检查须知：1检查肝、胆、胰、脾、肾上腺、腹腔淋巴结、上腹腔积液、肝脏血管、肾脏血管、腹部大血管等需早上空腹上午检查；2?检查输尿管、膀胱、前列腺、子宫、附件、盆腔等需膀胱充盈后检查；3?经阴道超声检查要求排尿后进行检查（急诊超声，可无特殊要求，但准确性可能受到影响）