营养病历模版

附件1：标准营养病历（第一页）病区：床号：姓名：性别：住院号：姓名：性别：年龄：民族：职业：婚姻：现住址：入院日期：营养治疗日期：基础病情摘要主诉：现病史：临床诊断：临床诊治过程概要：营养筛查结果及营养诊断：NRS2002评分：分，无/有营养风险SGA评估：A、营养良好；B、轻-中度；C、重度营养不良MNA-SF评定：分，正常营养状况（12～14分）；有营养不良风险（8～11分）；营养不良（＜7分）营养诊疗满意度：满意、一般、不满意。（患者签名：）标准营养病历（第二页）病区：床号：姓名：性别：住院号：营养体格检查一般状况身高:cm实际体重:kg标准体重:kg体质指数（BMI）:意识：清不清发育：良中差体重：胖一般差食欲：佳中差精神：愉快一般忧郁营养状况皮肤弹性：正常差出血点：无少多黄疸：有无干燥：有无毛囊角化：有无光泽：有无鳞皮脂溢性皮炎头部毛发：正常疏密有无秃发有无光泽鼻腔鼻衄：有　无　眼：结膜：正常　苍白　充血　干燥　角膜：正常　软化　溃疡　眼睑炎　唇：正常　苍白　干裂　出血　溃疡舌：正常　糜烂　溃疡　乳头萎缩　乳头肥大口角：正常　裂隙　溃疡齿龈：正常　出血　苍白　溃疡颈部：甲状腺：正常　肿大　结节　硬　软胸部：正常　鸡胸　漏斗胸　串珠　哈氏沟腹部：平坦　膨隆凹陷肝脏：不大增大脾脏：不大增大四肢：正常粗大细小水肿手镯下肢“O”型腿“X”型腿反射指甲、趾甲：正常有无光泽匙甲脊状甲其它：营养评价：不足过剩一般良好标准营养病历（第三页）病区：床号：姓名：性别：住院号：营养治疗计划1.营养途径治疗膳食肠内营养（鼻饲、胃造瘘、PEG、鼻肠管、空肠造瘘、PEJ）肠外营养（PICC、锁骨下静脉、颈内静脉、颈外静脉、股静脉、周围静脉）2.诊疗计划3.治疗原则4.供能营养素每日标准需要量能量：kcal蛋白质：g脂肪：g碳水化合物：g5.营养治疗方案：膳食：粮谷类：g肉类：g蛋类：g豆制品类：g奶类：g油脂类：g蔬菜类：g水果类：g其它：g肠内营养产品：肠外营养产品：营养医师签字：附表2标准营养医嘱单病区：科室：床号：姓名：住院号： 医嘱日期 医嘱内容 营养医师签字 附表3标准肠内营养(EN)医嘱单（首页）病区：科室：床号：姓名：住院号： 食物 剂量 肠内营养预包装产品 剂量 粮食（克） 10%氯化钾 鸡蛋（克） 水溶性维生素 肉类（克） 脂溶性维生素 蔬菜（克） 谷氨酰胺 精氨酸 纤维素 水果（克） 整蛋白型 豆制品（克） 短肽型 植物油（克） 氨基酸型 食盐（克） 中链脂肪酸 蛋白质热比克% 碳水化合物热比克% 脂肪比克% 总能量kcal/day 总氮量g/day 氮/能量1: 总液量ml/day 输注次数次/日 输注温度℃ 钠克 钾克 钙克 维生素C克 性别 年龄岁 职业 输注途径 身高cm 标准体重kg 实体重kg 体温℃ 临床诊断营养医师签字：日期：年月日标准肠内营养(EN)医嘱单（后续页）病区：科室：床号：姓名：住院号： 日期 食物 粮食（克） 鸡蛋（克） 肉类（克） 蔬菜（克） 水果（克） 豆制品（克） 植物油（克） 食盐（克） 肠内营养预包装产品 10%氯化钾 水溶性维生素 脂溶性维生素 谷氨酰胺 精氨酸 纤维素 整蛋白型 短肽型 氨基酸型 中链脂肪酸 总液体量（ml） 蛋白质（克/%） 脂肪（克/%） 碳水化合物（克/%） 总热量kcal/总氮量g 钾（克） 钠（克） 钙（克） 24小时尿氮排出量g 营养医师签字 附表4标准肠外营养(TNA)医嘱单（首页）病区：科室：床号：姓名：住院号： 肠外营养预包装产品 剂量 肠外营养预包装产品 剂量 氨基酸ml 10%氯化钾ml 氨基酸ml 10%葡萄糖酸钙ml 精氨酸g 25%硫酸镁ml 20%谷氨酰胺双肽ml 甘油磷酸钠ml %脂肪乳剂ml 微量元素ml 50%葡萄糖ml 水溶性维生素支 10%葡萄糖ml 脂溶性维生素ml 5%葡萄糖ml 胰岛素单位 0.9%生理盐水ml 维生素Cmg 10%氯化钠ml 门冬氨酸钾镁ml 蛋白质热比克% 碳水化合物热比克% 脂肪热比克% 总热量kcal/day 总氮量g/day 氮/热1: 总液量ml/day 滴速ml/min BEEkcal/day 系数 性别 年龄岁 职业 输入途径 身高cm 标准体重kg 实体重kg 体温℃ 临床诊断营养医师签字：日期：年月日标准肠外营养(TNA)医嘱单（后续页）病区：科室：床号：姓名：住院号： 日期 氨基酸ml 氨基酸ml 精氨酸g 20%谷氨酰胺双肽ml %脂肪乳剂ml 50%葡萄糖ml 10%葡萄糖ml 5%葡萄糖ml 0.9%生理盐水ml 10%氯化钠ml 10%氯化钾ml 10%葡萄糖酸钙ml 25%硫酸镁ml 甘油磷酸钠ml 微量元素ml 水溶性维生素支 脂溶性维生素ml 胰岛素单位 维生素Cmg 门冬氨酸钾镁ml 总液量/滴速ml/min 总热量/总氮量 24小时尿氮排出量g 营养医师签字 标准营养治疗评价单病区：科室：床号：姓名：住院号： 项目 参考值 治疗前 治疗后 体重（kg） 体质指数 18.5-23.9 皮褶厚度（㎜） 男：12.5女：16.5 上臂围（㎝） 男：27.4女：25.8 臂肌围 男：24.8女：21.0 肌酐/身高指数（%） 90-110 血清前白蛋白（mg/dl） 25.0-40.0 血清运铁蛋白（mg/dl） 220-400 纤维连接蛋白（mg/L） 200-280 视黄醇结合蛋白（mg/L） 25-69 维生素C（mg/dl） 0.2-0.4 淋巴细胞总数（×109/L） 2.5-3.0 皮肤超敏反应（mm） ≧5 预后营养指数（%） ≧60% 氮平衡（g/d） 血清铁（μmol/L） 7-29 血清锌（μmol/L） 11.6-23.0 血清铜（μmol/L） 10.9-24.3 血清硒（μmol/L） 0.82-4.20 其他： 营养状态：蛋白质营养不良蛋白质热能营养不良混合型营养不良1