慢阻肺随访记录表

慢阻肺随访记录慢阻肺随访记录表PAGE/NUMPAGES慢阻肺随访记录表甘肃省慢性阻塞性肺病患者随访记录表姓名：□□□□随访日期随访方式1无症状2咳嗽症3咳痰4喘气和胸闷状5气短或呼吸困难6其他身高（m）体重（kg)体体质指数征口唇紫绀下肢水肿其他日抽烟量（支）生运动活方呼吸锻炼式指健康教育导心理调整遵医行为编号□□□-□年代日年代日年代日年代日1门诊2家庭3电话□1门诊2家庭3电话□1门诊2家庭3电话□1门诊2家庭3电话□□/□/□/□/□/□□/□/□/□/□/□□/□/□/□/□/□□/□/□/□/□/□其他：其他：其他：其他：／／／／／／／／1无2有□1无2有□1无2有□1无2有□1无2有□1无2有□1无2有□1无2有□/支/支/支/支次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次1无2有□1无2有□1无2有□1无2有□1优秀2一般3差□1优秀2一般3差□1优秀2一般3差□1优秀2一般3差□1优秀2一般3差□1优秀2一般3差□1优秀2一般3差□1优秀2一般3差□协助检查服药依从性1规律2中断3不服药□1规律2中断3不服药□1规律2中断3不服药□1规律2中断3不服药□药物不良反响1无2有□1无2有□1无2有□1无2有□此次随访分类1控制满意2控制不满意1控制满意2控制不满意1控制满意2控制不满意1控制满意2控制不满意3不良反响4并发症□3不良反响4并发症□3不良反响4并发症□3不良反响4并发症□药物名称1用法用量每天次每次mg每天次每次mg每天次每次mg每天次每次mg用药物名称2药用法用量每天次每次mg每天次每次mg每天次每次mg每天次每次mg情药物名称3况用法用量每天次每次mg每天次每次mg每天次每次mg每天次每次mg其他药物用法用量每天次每次mg每天次每次mg每天次每次mg每天次每次mg转原因诊机构及科别下次随访日期随访医生签名填表说明本表为慢性阻塞性肺病（简称慢阻肺，COPD）患者在接受健康管理人员入户随访服务时由医生填写，编号为健康档案号后8位。巡回健康体检结果填入城乡居民健康档案管理服务规范的健康体检表。症状：呼吸困难症状有者，依下表在横线上表注明等级。分级呼吸困难症状0级强烈运动时出现呼吸困难1级平地快步行走或爬缓坡时出现呼吸困难2级由于呼吸困难，平地行走时比同龄人慢或需要停下来歇息3级平地行走100m左右或数分钟后即需要停下来喘气4级因严重呼吸困难而不能走开家，或在穿衣脱衣时即出现呼吸困难体征:体质指数=体重（kg）/身高的平方（m2），体重和体质指数斜线前填写当前情况，斜线后下填写下次随访时应调整到的目标。如果是超重或是肥胖患者，要求每次随访时测量体重并指导患者控制体重；正常体重人群可每年测量一次体重及体质指数。如有口唇紫绀、哮鸣音/湿罗音、下肢水肿，请简单描绘，其他阳性体征请填写在“其他”一栏。生活方式指导:在询问患者生活方式时，同时对患者进行生活方式指导，与患者共同拟订下次随访目标。日抽烟量：斜线前填写当前抽烟量，不抽烟填“0”，抽烟者写出每天的抽烟量“××支”，斜线后填写抽烟者下次随访目标抽烟量“××支”。运动/呼吸锻炼:填写每周几次，每次多少分钟。即“××次／周，××分钟／次”。横线上填写当前情况，横线下填写下次随访时应达到的目标。健康教育:填写统一编写的健康教育处方号。如未使用统一健教处方，应填写主要健康教育。心理调整:根据医生印象选择对应的选项。遵医行为:指患者是否遵照医生的指导去改良生活方式。协助检查:记录患者在上次随访到这次随访之间到各医疗机构进行的协助检查结果及检查日期。6．服药依从性：“规律”为按医嘱服药，“中断”为未按医嘱服药，频率或数量不足，“不服药”即为医生开了处方，但患者未使用此药。7．药物不良反响：如果患者服用的降糖药物有显然的药物不良反响，详细描绘哪一种药物，何种不良反响。8．此次随访分类：根据此次随访时的分类结果，由责任医生在4种分类结果中选择一项在“□”中填上相应的数字。“控制满意”意为病情控制满意，无其他异样、“控制不满意”意为病情控制不满意，无其他异样、“不良反响”意为存在药物不良反响、“并发症”意为出现新的并发症或并发症出现异样。如果患者同时并存几种情况，填写最严重的一种情况，同时联合上次随访情况确定患者下次随访时间，并见告患者。9．用药情况：根据患者整体情况，为患者开具处方，并填写在表格中，写明用法、用量。10．转诊：如果转诊要写明转诊的医疗机构及科室类型，如××市人民医院心内科，并在原因一栏写明转诊原因。11.下次随访日期：根据患者此次随访分类，确定下次随访日期，并见告患者。12．随访医生签名：随访完成，核查无误后随访医生签署其姓名。（注：文档可能无法思考全面，请浏览后，供参照。可复制、编制，期待你的好评与关注）