艾滋病职业暴露个案登记表

艾滋病职业暴露个案登记一．基本情况编号性别年龄/工龄/职业工作单位发生时间发生地点暴露时从事何种防治活动是否接受过艾滋病安全操作二．暴露方式(一)接触暴露1.皮肤无破损□有破损□2.粘膜□3.接触部位4.接触面积2cm5.暴露量和时间量小暴露时间短□量大暴露时间长□6.污染物来源(1)血液□(2)何种体液(3)其它:(二)针刺或锐器割伤1.何种器械(1)空心针□(2)实心针□(3)其它器械:损伤程度、危险表皮擦伤、针刺低危□伤口较深、器皿上可见血液高危□度3.污染物来源(1)血液□(2)含血体液:(3)其它:（三）其它方式致伤方式抓伤□咬伤□其它破损、出血有□无□三．暴露源严重程度(一)1.血液□2.何种体液:1实验室标本3.其它:4.病毒含量:滴度低滴度高5.其它情况:确诊时患者编号性别年龄间(二)有症状，但不同来源于患者患者病情无症状HIV感染者□艾滋病期.□于艾滋病□病毒载量CD4细胞计数备注：四．暴露后紧急处理1.清水冲洗□2.是否用肥皂是□否□(一)皮肤3.是否挤出损伤处血液:是□否□4.消毒药物:5.冲洗时间:min1.生理盐水□2.清水□(二)粘膜3.其它液体:4.冲洗时间:min备注：五．评估(一)暴露级别(1)1级暴露□(2)2级暴露□(3)3级暴露□(二)暴露源头严重程(1)轻度□(2)重度□(3)不明□度2评估人:六．暴露后预防性治疗1.是否需要预防性用药是□否□(1)2.用何种药物及用量(2)(3)3.开始用药时间4.停止用药时间5.因毒副作用,修改治疗方案6.副作用肝功能检查肾功能检查七．症状暴露后4周内是否出现急性HIV感染症状是□否□持续时何种症状间备注：八．HIV血清学检查项目日期结果项目日期结果暴露后当天3周周周个月备注：九．结论1.暴露后未感染HIV□2.暴露后感染HIV□备注：填表单位______________________填表人______________________审核人______________________填表时间______________________联系电话______________________45