体检表

Sheet1 特种作业人员体检 体检号： 体检时间：年月日 姓名 性别 出生年月 1寸免冠彩色近照 工作单位 文化程度 身份证号 工种 参加工作时间 既往史及家属史 癫痫史（是否）精神病史（是否） 内科 血压 mmHg 心 医生签章 肺 腹部 外科 头颈脊椎 四肢关节 医生签章 眼科 视力 左：右： 色觉 医生签章 五官科 听力 左：右： 耳疾 医生签章 心电图 医生签章 体检结论 体检医院（盖章） 本人申明： 本人没有不允许申请作业认可证的伤残或以下疾病：器质性心肺病、癫痫病、美尼尔氏症、眩晕症、癔病、震颤麻痹、精神病、痴呆以及影响肢体活动的神经系统疾病。 年月日 签名： 年月日 注：身体检查要求在县（区）级以上医院体检。心电图时间要和体检表时间一致，如心电图姓名不是机器打印，手填的，需医院盖章，Sheet2 Sheet3