微卡——抗结核免疫调节剂的新星

结核病的化疗与免疫治疗上海市肺科医院肖和平安徽龙科马生物制药有限责任公司抗结核药物的研制乙对吡环硫卡乙卷链氨氨紫异嗪丝异那胺曲利霉柳硫霉烟酰氨烟霉丁霉福素酸脲素肼胺酸胺素醇素平194419461950195219551956196119621966安徽龙科马生物制药有限责任公司化疗进展六阶段短程化疗时代间歇化疗的应用不住院化疗的开展标准化疗的形成药物联合的开始（S+P）抗结核药物的发现安徽龙科马生物制药有限责任公司化疗方案的优化与时间的缩短单化双化老三化新三联短化24SHP18SHE9SHRE6SHRZ安徽龙科马生物制药有限责任公司用药方法的革新两阶段用药法顿服法间歇疗法高效低毒方便经济安徽龙科马生物制药有限责任公司第一线抗结核药物异烟肼链霉素利福平吡嗪酰胺乙胺丁醇氨硫脲安徽龙科马生物制药有限责任公司第二线抗结核药物氨基糖苷类硫胺类利福类氟喹诺酮类对氨基水杨酸环丝氨酸大环内酯类砜类结核放线菌素—N-内酰胺类抗生素+酶抑制剂紫霉素异烟腙安徽龙科马生物制药有限责任公司化疗方案应用1I类病人2EHRZ/6HE2EHRZ/4HR2EHRZ/4H3R32SHP/10HP安徽龙科马生物制药有限责任公司化疗方案应用2II类病人2SHRZE/1HRZE/5H3R3E32SHRZE/1HRZE/5HRE2SHRZE/6H3R3E32S3H3R3Z3E3/6H3R3E3安徽龙科马生物制药有限责任公司化疗方案应用3III类病人2HRZ/6HE2HRZ/2HR2HRZ/2H3R31SH/11HP安徽龙科马生物制药有限责任公司化疗方案应用4氟喹诺酮类个体化氨基醣苷类硫胺类乙胺丁醇或环丝氨酸吡嗪酰胺IV类病人安徽龙科马生物制药有限责任公司MIC（μg/ml）MBC（μg/ml）MIC/MBCRFP0.39-1.560.78-0.252.46RFT0.195-0.390.195-0.782.38RFB0.03-0.060.1254RFZ0.007-0.1250.007-0.252利福类药物的体外抗结核活性安徽龙科马生物制药有限责任公司抗结核活性比较MICMIC50MIC90MBCCPFX0.5—2.00.5—2.00.5—41—2OFLX0.5—2.00.5—2.00.5—41—2LVFX0.25—0.50.25—0.51.01.0SPFX0.125—0.50.250.50.25MXFX0.12—0.50.5GAFX0.25安徽龙科马生物制药有限责任公司与干扰素合用作为吞噬细胞的激发剂氯苯吩嗪与结核菌DNA结合抑制转录CFM被证明具有抗MDR-MT活性，CFM及其9个衍生物被研究，其中B746和B4101较CFM对MDR-MT的活性更强，B746对巨噬细胞内MDR-MT较CFM略强一些，而且它们对内脏的染色不那么明显。安徽龙科马生物制药有限责任公司新大环内酯类罗红霉素异烟肼利福平协同作用安徽龙科马生物制药有限责任公司硝基咪唑类5-硝基咪唑衍生物安徽龙科马生物制药有限责任公司优势处方医源性错误药物的采购贮运管理单一或不合理化疗耐药药片数量服药依从性RFP单一使用非结核COSTEFFECTIVITY使疗效达到严格的临床研究水平固定剂量复合制剂安徽龙科马生物制药有限责任公司其他复合剂对氨基水杨酸异烟肼复合利福平ß-内酰胺类抗生素+ß-内酰胺酶抑制剂安徽龙科马生物制药有限责任公司β-内酰胺类抗生素/酶抑制剂哌拉西林/他唑巴坦阿莫西林/克拉维酸氨苄西林/舒巴坦替卡西林/克拉维酸头孢哌酮/舒巴坦安徽龙科马生物制药有限责任公司19世纪下半叶Tyndall1929年AlexanderFleming1940-1941年间Florey与Chain1945年Crowfoot和Low1953年发现头孢菌素C化学疗法与免疫疗法相结合ＷＨＯ《结核病研究与发展战略规划》结核病的化学治疗面临挑战安徽龙科马生物制药有限责任公司近年来已经使用或正在使用的免疫治疗制剂安徽龙科马生物制药有限责任公司链菌制剂Picibanil，沙培林，OK-432溶血性链球菌A组3型低毒变异株Su株冷冻干燥的菌体制剂非特异免疫增强剂细胞免疫功能↑↑↑体液免疫功能IgG、IgM升高安徽龙科马生物制药有限责任公司草分枝杆菌疫苗M.phleivaccine，Utilin’s速生的不致病分枝杆菌所制得的疫苗巨噬细胞↑↑T淋巴细胞安徽龙科马生物制药有限责任公司短小棒状杆菌疫苗corynebacteriumparvumvaccine革兰氏阳性厌氧杆菌，灭活菌悬液强效非特异免疫增强剂安徽龙科马生物制药有限责任公司转移因子transferfactor正常人白细胞提取制得，活性成分是单核苷酸或小链多肽选择性激发和增殖细胞免疫功能安徽龙科马生物制药有限责任公司胸腺素thymosin，胸腺肽小牛、猪等动物胸腺中提取的一类多肽活性物质包括胸腺肽、胸腺体液因子、胸腺生成素细胞免疫功能↑促进T细胞分化、增殖安徽龙科马生物制药有限责任公司免疫核糖核酸immuneRNA，iRNA是用人的肿瘤细胞或肝炎病毒作为抗原免疫动物，然后分离致敏淋巴细胞，提取其中的RNA。iRNA与转移因子一样均有传递特异性免疫的作用。安徽龙科马生物制药有限责任公司干扰素interferon，IFN抗病毒、抗肿瘤及免疫调节巨噬细胞功能↑↑NK细胞功能安徽龙科马生物制药有限责任公司干扰素诱导剂细胞因子制剂聚肌胞（polyI:C）聚腺尿苷酸泰洛龙（tilonne）等安徽龙科马生物制药有限责任公司其他生物制剂有白介素-2LAK细胞非格司亭卡介苗卡提素植物多糖胎盘脂多糖安徽龙科马生物制药有限责任公司免疫调节疗法诞生于二十世纪70年代后期，许多药物是在上市后才发现其免疫调节作用的，故大多数药物的免疫调节作用不强。已有制剂有：左旋咪唑（levamisole，LMS）、喹哌类、吲哚美辛、沙利度胺、萘普生、西米替丁等。安徽龙科马生物制药有限责任公司细胞壁免疫调节作用多糖蛋白脂类核酸冻干治疗用母牛分枝杆菌菌苗1991WHO惟一推荐安徽龙科马生物制药有限责任公司机体感染结核菌巨噬细胞首先被激活参与清除结核菌感染后2-3周T淋巴细胞介导的保护性免疫反应T淋巴细胞CD4+T、CD8-TCD4+T淋巴细胞为最主要的效应细胞，安徽龙科马生物制药有限责任公司CD4+T介导Th1/Th2免疫应答CD4+T细胞主要分为Th1和Th2细胞两个功能性亚群。Th1细胞主要分泌IL-2、IFN-γ、TNF-α和TNF-β等因子；Th2细胞主要分泌IL-4、IL-5、IL-6、IL-8、IL-10、和IL-13等因子。未接触抗原（naive）的CD4+T细胞经抗原刺激后先分化为Th0细胞，它是Th1和Th2的前体细胞，可在不同的信号刺激下分化为Th1或Th2细胞。安徽龙科马生物制药有限责任公司FactorstoinfluencedevelopmentTH1andTH2-likeTlymphocyte(CorriganCZ1997)NKMIFN-IL-12IL-4Th1Th2IL-4IL-13IL-3IL-5IFN-?IgE/allergen安徽龙科马生物制药有限责任公司结核病患者Th1/Th2失衡，Th1免疫低下，Th2免疫相对亢进安徽龙科马生物制药有限责任公司微卡的双向免疫调节作用·促进外周血T细胞增殖⑴增强机体免疫·CD3和CD4细胞↑，CD8细胞↓·激活巨噬细胞，提高H2O2调节NO水平 ⑵抑制超敏反应·减弱结核菌攻击后PPD反应安徽龙科马生物制药有限责任公司急性毒性实验小鼠腹腔、皮下注射最小致死量200mg/kg,肌肉注射最小致死量290mg/kg。（人正常用量为：菌液0.5mg，相当于蛋白22.50μg）安徽龙科马生物制药有限责任公司过敏性试验：以豚鼠及家兔观察其全身性过敏反应、热源以及肌肉局部刺激实验。结果检查注射部位无明显变化，病理切片结果显示，除针迹部位少数肌纤维玻璃样变性间质轻度水肿，少量炎症细胞浸润外，未发现异常病理改变。安徽龙科马生物制药有限责任公司长期毒性实验：狗肌注１００倍于人用剂量，大鼠肌注１５６０倍于人用剂量，每周三次，共注射三个月未见主要脏器有病理功能与形态变化。血液学5项指标，血清学10项生化指标均正常。安徽龙科马生物制药有限责任公司剂型特点由于分枝杆菌外层有腊质，在液体状态易聚成团，接种时产生局部不良反应；而冻干保护剂可在胞壁外层形成保护膜，防止相互粘连。微卡采用冻干剂型以取代国外液体皮内注射剂型,在临床应用中安全性高，不良反应小。安徽龙科马生物制药有限责任公司个别患者可能出现皮疹、发热或硬结。未见过敏性休克发生，血常规及肝肾功能未见不良反应。不良反应安徽龙科马生物制药有限责任公司微卡与卡介苗比较（一） 名称 卡介苗（BCG） 微卡（M.vaccae） 分类 厚壁菌门、裂殖菌纲、放线菌目、分枝杆菌科、分枝杆菌属 慢生长菌 快生长菌 来源 1907年法国A.Cslmette和C.Guerin将从牛乳腺中分离出的强毒株牛型结核杆菌培养230代减毒而制备 1964年英国Bonicke从牛乳腺中分离出无毒株安徽龙科马生物制药有限责任公司微卡与卡介苗的比较（二） 名称 卡介苗（BCG） 微卡（M.vaccae） 抗原种类 含分枝杆菌I型、II型和IV型抗原 含分枝杆菌I型丰富，基本不含IV型抗原 分枝杆菌的四型抗原：I型为各种分枝杆菌共同抗原，介导保护性免疫；II型为慢生长分枝杆菌抗原；III型为多数快生长分枝杆菌抗原；IV型为分枝杆菌特异性抗原，介导变态反应安徽龙科马生物制药有限责任公司微卡与卡介苗的比较（三） 名称 卡介苗（BCG） 微卡（M.vaccae） 免疫作用 共同点 促进巨噬细胞、Th（CD4）细胞的增殖与活化；增强机体免疫功能、提高抗感染能力。 不同点 可减弱过强免疫反应，具有双向免疫调节作用 给药方式 皮内注射（0.5-1.0mg/ml） 肌肉深部注射（22.5μg/ml）安徽龙科马生物制药有限责任公司微卡与卡介苗的比较（四） 名称 卡介苗（BCG） 微卡（M.vaccae） 副作用 1． 约5mm直径疤痕2． 局部硬结、红肿3． 少数局部脓肿、溃疡长期不愈者（>6个月）4． 淋巴结肿大（>1cm）5． 并发症⑴瘢痕疙瘩（局部地区达8%）⑵骨髓炎⑶全身感染⑷银屑病⑸过敏性紫瘢⑹死亡 1． 极少数局部硬结、红肿、疼痛2． 极少数过敏性风疹块和低热安徽龙科马生物制药有限责任公司微卡与卡介苗的比较（五） 名称 卡介苗（BCG） 微卡（M.vaccae） 禁忌证 1． 菌苗过敏者2． HIV感染者 1．菌苗过敏者 特点 1． 活菌易失活，每月活性下降；液体卡介苗有效期仅3周2． OT试验阴性者才能接种。 1．稳定性好，无细胞工艺,高温处理，效期2年；2． 注射前无须做皮试。安徽龙科马生物制药有限责任公司微卡与同类产品的比较安徽龙科马生物制药有限责任公司每1-2周用药一次。每次取本品一支，用1毫升注射用水溶解摇匀，于臀部肌肉深部注射。初治结核病疗程6个月，对耐药及难治结核病患者可延至3-9个月，或遵医嘱。用法用量：安徽龙科马生物制药有限责任公司初治肺结核疗效：（共171例重庆医科大学附属第一医院）注：1/A。*P<0.05**P<0.02。2/对照组治疗6个月，免疗组治疗4个月 组别 痰菌阴转率（%） 病灶吸收（%） 复发率（%） 涂片 培养 全吸 稳定 显吸 2月 6月 2月 6月 6月 6月 4月 6月 对照组 54.4 98.2 67.8 98.7 7.0 8.2 18.1 39.8 5.9 免疗组 80.1** 98.1 85.9** 100 23.4* 15.2* 32.2 59.6* 2.6安徽龙科马生物制药有限责任公司复治肺结核疗效：(共298例数据提供：北京市胸科医院) 组别 痰菌阴转率（%） 病灶吸收（%） 复发率（%） 涂片 培养 显吸 全吸 吸收 2月 6月 2月 6月 2月 6月 2月 6月 2月 6月 对照组 63.2 100 58.3 100 5.3 84.2 0 5.4 42.1 0 20 免疗组 83.3 100 75 100 5.3 94.7 6 18.9 94.7 10.5 8安徽龙科马生物制药有限责任公司1M6M安徽龙科马生物制药有限责任公司临床研究小结：      l微卡结合化疗，可缩短化疗的疗程，并提高化疗的疗效。l 微卡可辅助化疗对复治及难治肺结核，加快痰菌转阴及病灶吸收，具有特别显著的效果。l微卡能提高结核病人的细胞免疫功能，改善生活质量。安徽龙科马生物制药有限责任公司1、微卡对结核菌感染者的预防性治疗作用；2、对免疫功能低下者并发结核的预防作用。如尘肺、糖尿病、艾滋病等。安徽龙科马生物制药有限责任公司结核菌感染者的预防1、结核杆菌感染者中有5－10%可能发病。2、口服药物预防：服药时间长、难以坚持；副作用大、肝脏损伤。3、微卡预防：使用方便（如无需作肝功检测）；价格便宜、无副作用。4、对266人一年观察：对照组（89人）4人发病、服药组（86人）1人发病、微卡组无1人发病。安徽龙科马生物制药有限责任公司对免疫功能低下者并发结核的预防作用1、免疫功能低下者如尘肺、糖尿病、HIV感染者易并发结核。2、BCG虽能产生保护作用、但对免疫能力低下者禁用，易引起BCG菌血症。3、BCG对成人结核病几乎没有预防作用。安徽龙科马生物制药有限责任公司19世纪下半叶Tyndall1929年AlexanderFleming1940-1941年间Florey与Chain1945年Crowfoot和Low1953年发现头孢菌素C