MODS教学 ppt课件

第3天第4天第5天*患者几天之内相继出现呼吸、循环、肾脏、消化道、中枢、凝血等器官的功能障碍。*多脏器功能障碍综合征北京大学首钢医院ICU王征 *课件*53页第一节多器官功能障碍综合征multipleorgandysfunctionsyndrome,MODS*53页多器官功能障碍综合征（MODS） Multipleorgandysfunctionsyndrome指机体受到严重感染、创伤、烧伤等急性打击后（原发病24小时后），同时或序贯发生两个或两个以上器官功能障碍以致衰竭的临床综合征。*感染：infection创伤：trauma烧伤：burnsMODS的发展历史第一次世界大战战场救护*MODS的发展历史第二次世界大战战场救护* blood transfusion Intravenous transfusionMODS的发展历史现代战场救护* blood transfusion Intravenous transfusion 单器官衰竭/前MOF时代（20世纪70年代前） 二战及二战前------循环是薄弱缓解 朝鲜战争------肾脏 越南战争------肺MODS的发展历史缺乏有力的支持手段，病人往往死于单一器官衰竭*MODS定义的变化反映了人们对其认识的逐步深入。疾病的发生发展和转归犹如一条长链，包含许多环节。人体在遭受损伤后出现某个系统功能衰竭，就像一条长链中的某个薄弱环节在重力的负荷下发生断裂。这个环节是关键。在疾病过程中，功能最为脆弱的器官最早发生衰竭，因此要采取措施加固该环节，甚至临时性替代争取逆转，但是这个薄弱环节得到加固后，如果重力负荷条件仍然存在，另一个隐性的、潜在的薄弱环节还可发生断裂，以此类推。这正是对序贯性系统功能衰竭的形象比喻。对mods的认识也有类似的过程 MOF→MODS 1973年Tilney首先描述一组主动脉瘤破裂患者，术后并发呼吸和肾衰竭，“序贯性系统功能衰竭” 1975年Baue通过三例病死患者尸解，发现多脏器功能衰竭的证据，命名“进行性序贯性多器官衰竭” 1977年Eiseman首先使用MOF这一名称，初步提出MOF的概念和诊断，多脏器功能衰竭综合征MODS的发展历史* MOF→MODS 1991年美国胸科医师协会与美国重症医学会（ACCP/SCCM）将MOF更名为MODS 1995年10月我国在庐山全国危重病急诊医学会也将MOF更名为MODSMODS的发展历史随着医学的发展，逐渐形成并发展了MODS的概念*新学科的诞生重症医学科（intensivecareunin，ICU）的建设和发展 高级生命支持治疗 hightechnologylifesupporttherapy1852年，护理学先驱南丁格尔在克里米亚战争期间，就把渴望救活的重伤员安置在最靠近护士站的地方，以加强巡视和及时救治，并主张把术后的患者安置在接近手术室的小房间内，度过恢复期再送回病房。1、上世纪20年代这种小房间被正式命名为“术后恢复室”。2、50年代后，若干重大事件促进了“术后恢复室”向更高层次发展。3、1952年丹麦哥本哈根发生脊髓灰质炎大流行，出现呼吸麻痹，需要呼吸支持，麻醉医师贝尔森和麦迪在医院建立105张病床的大型治疗单元，雇佣了250位医学执行人，260位护士护理病人，现代ICU模式形成。4、1958年美国麻醉师彼得建立“重症监护治疗病房”。5、60年代各种先进抢救设备仪器不断出现。60年代末欧美发达国家ICU普及。6、至此，ICU在世界各地迅速发展起来。* 严重感染：细菌、病毒、真菌和寄生虫感染等 非感染因素：无明显感染灶，大量坏死组织替代细菌刺激机体发生SIRSMODS的病因* 非感染因素 大面积烧伤、胰腺炎、DIC、严重中毒等 严重代谢性损伤：由创伤、烧伤或大手术 某些医源性因素：过量输液、大量多次输库存血、机械通气、内窥镜检查造成胃肠穿孔、导管置入、氧中毒等 低血流灌注状态：休克、心跳骤停、肢体或大面积组织缺血/再灌注损伤MODS的病因* 易发生MODS的疾病：心脏、肝、肾的慢性疾病、糖尿病，免疫功能低下等MODS的病因*MODS的流行病学 Sepsis是导致MODS的主要原因* MODS病死率高，且随衰竭器官数的增多而上升陈灏珠.实用内科学MODS的预后*MODS的发病机制外来因子侵犯启动机体的非特异防御反应，同时也损害了宿主自身。在内外因素共同打击下，发生多米诺骨牌效应，最终导致MODS。*外来因子侵犯启动机体的非特异防御反应，同时也损害了宿主自身。在内外因素共同打击下，发生多米诺牌骨效应，最终导致MODS。MODS的发病机制一、促炎/抗炎反应平衡失调（炎症反应学说）*MODS的发病机制内环境稳定(homeostasis)*MODS的发病机制病情加重SIRSMODS促炎反应抗炎反应*MODS的发病机制全身炎症反应综合征(systemicinflammatoryresponsesyndrome,SIRS):因感染或非感染因素作用于机体而引起的一种全身性炎症反应临床综合征。本质是机体抗病的一种反应。*MODS的发病机制促炎介质（pro-inflammatorymediator）：1)肿瘤坏死因子（tumornecrosisfactor,TNFa）2)白介素-1（interleukin,IL-1）3)细胞因子(cytokine)4)补体(complement)片段5)一氧化氮(NO） * 有助于局限、清除病原，促进组织的修复 动员各器官的潜能，适应机体消耗和需要 促进蛋白分解，为合成急性反应蛋白提供氮源 促进各免疫器官和细胞间的协调、提高免疫能 MODS的发病机制* 自身的细胞和组织损伤 各系统和器官工作负荷加重 机体的消耗和使利用效能下降 炎症持续发展甚至失去控制，由对机体保护转变为对机体自残，最后形成SIRS发挥保护的同时机体付出代价——双刃剑MODS的发病机制*是因感染或非感染病因作用于机体而引起的机体失控的自我持续放大和自我破坏的全身性炎症反应。诊断标准： 体温>38℃或<36℃； 心率>90次/分； 呼吸>20次/分或PaCO2<32mmHg(4.3kPa)； 白细胞计数>12109/L,或<4.0109/L,或幼稚粒细胞>10%。MODS的发病机制*是因感染或非感染病因作用于机体而引起的机体失控的自我持续放大和自我破坏的全身性炎症反应。进入21世纪以来的SIRS作为一个概念仍被应用，但有学者提出，炎症介质溢出到血浆并在远隔部位引起全身性炎症才是真正意义上的SIRS，其诊断应有更为严格的标准，必须有血浆中炎症介质的阳性发现，诊断方可成立。MODS的发病机制*代偿性抗炎反应综合征（compensatoryanti-inflammatoryresponsesyndrome,CARS)：指感染或创伤时机体产生可引起免疫功能降低和对感染易感性增加的内源性抗炎反应。MODS的发病机制* 1997年Bone提出CARS的诊断标准： 外周血单核细胞HLA-DR的表达量低于30％ 伴有炎症细胞因子释放减少 MODS的发病机制*HLA-DR表达于B淋巴细胞、单核细胞、巨噬细胞、活化T淋巴细胞、活化NK淋巴细胞和人祖细胞上。它也表达于胸腺上皮细胞、脾和淋巴结的B淋巴细胞依赖区及B淋巴细胞淋巴瘤。HLA-DR与CD1a共同表达于表皮朗格汉斯细胞。二、肠道菌群/毒素移位MODS的发病机制* MODS的“始动器官” 细菌一致 对缺血再灌注损伤最敏感 肠道营养－黏膜完整性－降低死亡率MODS的发病机制*MODS菌血症往往与肠道菌群一致创伤、休克、感染肠粘膜供血不足肠粘膜屏障破坏通透性增加SIRSMODS肠淋巴管肠系膜淋巴结细菌、内毒素体循环细胞因子炎症介质MODS的发病机制*三、缺血再灌注、自由基损伤MODS的发病机制* MODS的“重要机制之一” 组织细胞受损和氧利用障碍 促发自由基大量释放 血管内皮细胞与中心粒细胞相互作用促进免疫炎症反应炎症反应学说的重要组成部分MODS的发病机制*从本质看三种机制的关系持续的异常炎症反应*四、MODS的基因多态性MODS的发病机制* MODS的个体差异 基因多态性与炎症反应有相关性 已经发现TNF、白细胞介素基因以及细菌内/外毒素受体基因都存在多态性MODS的发病机制*在遭受相似程度的打击后，为什么有的人群炎症反应易于失控，发展到脓毒症和MODS？有的则不发生？而采取同样的治疗措施，为什么不同患者可以出现截然不同的结果？五、MODS的二次打击学说MODS的发病机制**1985年Dietch提出MODS的二次打击学说，将创伤、感染、烧伤、休克等早期直接损伤作为第一次打击，第一次打击所造成的组织器官损伤是轻微的，虽不足以引起明显的临床症状，但最为重要的是，早期损伤激活了机体免疫系统，尽管炎症反应的程度轻微，但炎症细胞已经动员起来，处于预激活状态。此后如病情稳定，则炎症反应逐渐缓解，损伤组织得以修复。如病情进展恶化或继发感染、休克等情况，则构成第二次或第三次打击。第二次打击使以处于预激活状态的机体免疫性系统爆发性激活，大量炎症细胞活化、炎症介质释放，结果炎症反应失控，导致组织器官的致命性损害。第二次打击强度本身可能不如第一次打击严重，但导致炎症反应的爆发性激活，往往是致命的。当第一次打击强度足够大时，可直接强烈激活机体炎症反应，导致MODS，属于原发性MODS。但大多数MODS是多元性和序贯性损伤的结果，并不是单一打击的结果，这类MODS属于继发性MODS。MODS的分类与转归原发性MODS指某种明确的损伤直接引起器官功能障碍，即器官功能障碍由损伤本身引起，在损伤早期出现。SIRS所占比重低。*MODS的分类与转归继发性MODS并非是损伤的直接后果，而与SIRS引起的自身破坏关系密切。损伤引起SIRS，而异常的炎症反应继发性造成远距离器官发生功能障碍，与原发损伤之间存在一定间歇期，易合并感染。*MODS的分类与转归 速发型：指在创伤或手术感染等原发病发生24小时后同时出现两个或多个器官功能障碍或衰竭。迟发型：首先发生一个重要器官的功能衰竭，在经过一段稳定时间后，开始出现第二个或第三个器官的障碍。*MODS的临床特征 四个阶段 高分解、低利用 远隔器官损伤*病程14~21天MODS的临床特征MODS的临床分期和特征*MODS的临床特征 高分解、低利用*促炎细胞因子强烈的分解作用*MODS的临床特征远隔器官损伤 一般首先为呼吸系统受损较长见 外科术后继呼吸系统之后依次为肝脏、胃肠道、肾脏 早期认识和预防*MODS的诊断和病情评估一、诊断标准*目前有多种诊断标准应用于MODS的诊断，如Fry诊断标准（1980）、修正的Fry诊断标准（1997）、APACHEII修正的MODS诊断标准（1985）、计分法MODS诊断评估系统（Marshal、SOFA评分）、95重修多脏衰病期分期诊断及严重程度分期标准等等诊断标准MODS的诊断标准－1997年修正的Fry诊断标准循环系统收缩压低于90mmHg（1mmHg＝0.133kPa），并持续1小时以上，或需要药物支持才能使循环稳定呼吸系统急性起病，动脉血氧分压/吸入氧浓度（PaO2/FiO2）≤200mmHg（无论有否应用PEEP），X线正位胸片见双侧肺浸润，肺动脉嵌顿压≤218mmHg或无左心房压力升高的证据肾脏血肌酐>173umol/L伴有少尿或多尿，或需要血液净化治疗肝脏血胆红素>35mmol/L，并伴有转氨酶升高，大于正常值2倍以上，或已出现肝性脑病胃肠上消化道出血，24小时出血量超过400ml，或胃肠蠕动消失不能耐受食物，或出现消化道坏死或穿孔血液血小板<50×109/L或降低25％，或出现DIC代谢不能为机体提供所需的能量，糖耐量降低，需要胰岛素；或出现骨骼肌萎缩、无力等表现*目前有多种诊断标准应用于MODS的诊断，如Fry诊断标准（1980）、修正的Fry诊断标准（1997）、APACHEII修正的MODS诊断标准（1985）、计分法MODS诊断评估系统（Marshal、SOFA评分）、95重修多脏衰病期分期诊断及严重程度分期标准等等MODS的诊断和病情评估二、病情评估*目前有多种诊断标准应用于MODS的诊断，如Fry诊断标准（1980）、修正的Fry诊断标准（1997）、APACHEII修正的MODS诊断标准（1985）、计分法MODS诊断评估系统（Marshal、SOFA评分）、95重修多脏衰病期分期诊断及严重程度分期标准等等评分系统MODS积分法评估系统（Marshall）注：PAR（pressureadhustedheartrate）:压力校正心率＝心率×右房压（或中心经脉要）/平均动脉压*对于接受镇静药物或肌松药物的患者，应假设患者的正常反应，除非有证据说明患者神志存在障碍 器官或系统 指标 0分 1分 2分 3分 4分 肺 PaO2/FiO2(mmHg) >300 226~300 151~225 76~150 ≤75 肾脏 SCr(umol/L) ≤100 101~200 201~350 351~500 >500 肝脏 TBil(umol/L) ≤20 21~60 61~120 121~240 >240 心脏 PAR(mmHg) ≤10 10.1~15 15.1~20 20.1~30 >30 血液 PLT(×109/L) >120 81~120 51~80 21~50 ≤20 脑 格拉斯哥昏迷评分 15 13~14 10~12 7~9 ≤6*目前有多种诊断标准应用于MODS的诊断，如Fry诊断标准（1980）、修正的Fry诊断标准（1997）、APACHEII修正的MODS诊断标准（1985）、计分法MODS诊断评估系统（Marshal、SOFA评分）、95重修多脏衰病期分期诊断及严重程度分期标准等等评分系统MODS积分法评估系统（SOFA）注：MAP为平均动脉压，Dopa为多巴胺，Dobu为多巴酚丁胺，Epi为肾上腺素，NE为去甲肾上腺素，血管活性药物单位为ug*min-1*kg-1。 器官或系统 指标 1分 2分 3分 4分 呼吸系统 PaO2/FiO2(mmHg) <400 <300 <200（机械通气） <100（机械通气） 凝血系统 PLT(×109/L) <150 <100 <50 <20 肝脏 TBil(mg/dl) 1.2~1.9 2.0~5.9 6.0~11.9 >12 循环系统 低血压 MAP<70mmHg Dopa≤5或Dobu（无论剂量如何） Dopa>5或Epi≤0.1或NE≤0.1 Dopa>15或Epi>0.1或NE>0.1 中枢神经系统 格拉斯哥昏迷评分 13~14 10~12 6~9 <6 肾脏 SCr(umol/L)或尿量（ml/d） 1.2~1.9 2.0~3.4 3.5~4.9或<500 <5.0或<200*目前有多种诊断标准应用于MODS的诊断，如Fry诊断标准（1980）、修正的Fry诊断标准（1997）、APACHEII修正的MODS诊断标准（1985）、计分法MODS诊断评估系统（Marshal、SOFA评分）、95重修多脏衰病期分期诊断及严重程度分期标准等等MODS的治疗对于MODS应以预防为主，一旦出现MODS时，特别要注意各衰竭器官间的相互影响，最大限度地保护各脏器的功能，并防止新功能衰脏器竭出现。* 免疫调节 阻断SIRS：积极抗感染、抗炎症反应、血液净化 提高免疫，重建细胞免疫功能治疗关键在于MODS的治疗* 容量管理，改善组织器官灌注及细胞代谢 氧供、氧耗的平衡 积极有效的脏器支持措施治疗关键在于MODS的治疗*MODS的脏器支持 肺功能的支持治疗—见ARDS*MODS的脏器支持 肺功能的支持治疗 增加氧输送的内容之一：动脉氧合 常用手段：氧疗、机械通气、 目标：非ARDS----PO2>80mmHg/SaO2>94％ARDS----PO2>50～60mmHg/SaO2>90％* 肺功能的一般支持治疗 稀释痰液 支气管扩张剂的应用 纤维气管镜下充分吸除气道分泌物 气管插管或气管切开术MODS的脏器支持*2006年制定的《急性肺损伤/急性呼吸窘迫综合征诊断和治疗指南》：肺保护性通气策略已被证实可降低ARDS患者死亡率，其核心为控制气道平台压＜30－35cmH2O，并非必需予以小潮气量，允许一定程度的高碳酸血症（PaCO2＜80-100mmHg、PH＞7.20)存在(推荐级别：B级)可采用肺复张手法促进ARDS患者塌陷肺泡复张，改善氧合(推荐级别：E级)应使用能防止肺泡塌陷的最低PEEP，有条件情况下，应根据静态P-V曲线低位转折点压力+2cmH2O来确定PEEP(推荐级别：C级)ARDS患者机械通气时应尽量保留自主呼吸(推荐级别：C级)对机械通气的ARDS患者，应制定镇静(镇静目标和评估)(推荐级别：B级)，RCT研究显示，与持续镇静相比，每天间断镇静患者的机械通气时间、ICU住院时间和总住院时间均明显缩短，气管切开率、镇静剂的用量及医疗费用均有所下降需要进一步的大规模研究结果来证实ECMO在ARDS治疗中的地位。 肺功能的机械通气支持治疗 ARDS的保护性通气策略 最佳PEEP的选择 肺复张、卧位通气、保留自主呼吸 高频通气等 体外膜氧合技术(ECMO)MODS的脏器支持*2006年制定的《急性肺损伤/急性呼吸窘迫综合征诊断和治疗指南》：肺保护性通气策略已被证实可降低ARDS患者死亡率，其核心为控制气道平台压＜30－35cmH2O，并非必需予以小潮气量，允许一定程度的高碳酸血症（PaCO2＜80-100mmHg、PH＞7.20)存在(推荐级别：B级)可采用肺复张手法促进ARDS患者塌陷肺泡复张，改善氧合(推荐级别：E级)应使用能防止肺泡塌陷的最低PEEP，有条件情况下，应根据静态P-V曲线低位转折点压力+2cmH2O来确定PEEP(推荐级别：C级)ARDS患者机械通气时应尽量保留自主呼吸(推荐级别：C级)对机械通气的ARDS患者，应制定镇静方案(镇静目标和评估)(推荐级别：B级)，RCT研究显示，与持续镇静相比，每天间断镇静患者的机械通气时间、ICU住院时间和总住院时间均明显缩短，气管切开率、镇静剂的用量及医疗费用均有所下降需要进一步的大规模研究结果来证实ECMO在ARDS治疗中的地位。 心血管功能的支持治疗 血液动力学监测 维持适当的前后负荷 正性肌力药物的应用：洋地黄、多巴胺、多巴酚丁胺、米力农等 扩冠、改善心肌营养代谢 IABP及介入治疗MODS的脏器支持*放置Swan-Ganz导管或PICCO导管监测并及时调整心脏前后负荷及心功能情况补足血容量，以取得良好的动脉灌流而心脏前负荷不过分升高为宜 肾功能衰竭的防治 检测每小时尿量以及尿中成分、出入量、电解质 补充足够血容量保证肾脏灌注下用利尿剂 血液净化技术：连续性血液净化技术(CBP)MODS的脏器支持* 肝功能障碍的支持治疗 促进肝细胞修复及再生 改善肝细胞代谢 降低胆红素 补充肝源性凝血因子 营养支持，恢复氨基酸平衡 生物型和非生物型人工肝MODS的脏器支持*肝脏具有合成、代谢、免疫等多种功能，支持治疗的主要目的是调整各种功能紊乱，清除体内异常代谢产物，保护受损肝细胞。药物治疗包括促进肝细胞修复及再生、改善肝细胞代谢、降低胆红素、拮抗内分泌激素、补充肝源性凝血因子、恢复氨基酸平衡、中药等。机械及生物医学治疗方法有生物型和非生物型人工肝，非生物型人工肝（MARS、Prometheus等）同时具备分离、吸附、透析的功能，使用白蛋白为透析载体，能清除脂溶性、水溶性及与白蛋白结合的大、中、小分子量的毒素，可部分替代肝脏及肾功能如果把人工肝再粗分一下,可以理解为机械性或物理性和生物性,机械性主要机理是通过物理手段利用特有的生物膜和化学物质的吸附作用,将患者体内的对人体有害物质清除,并补充体内所需的物质,而生物性人工肝是通过体外的生物反应器,利用人源性或动物源性肝细胞代替体内不能发挥生物功能的肝脏而发挥代偿功能,从这一点讲,生物性人工肝更符合"人工肝"这一名称.但由于生物性人工肝问题多多,远没有达到临床的需要,所以目前人工肝的治疗仍是物理性为主 凝血系统的支持治疗（DIC） 抗凝：低分子肝素 补充凝血因子及血小板：血浆、全血、血小板MODS的脏器支持*炎症介质可以抑制抗凝物质并激活外源性凝血系统，早期使其处于高凝状态而发生纤维蛋白沉积甚至弥散性血管内凝血(DIC)。其处理原则主要是抗凝，补充抗凝物质和加强纤溶， 消化系统的支持治疗 粘膜保护剂 抑酸剂 止血 胃肠道动力药 谷氨酰胺 尽早肠内营养 积极预防胃肠道组织灌注不足和缺氧MODS的脏器支持*胃肠道是体内最大的细菌库、MODS的启动器官之一，其受累主要表现为腹胀或腹泻、出血、肠麻痹、肠道菌群失调等。支持治疗的目的是维持胃肠道正常结构及功能以进行营养支持、保护胃肠粘膜的完整性避免菌群移位，治疗方面主要包括使用粘膜保护剂、抑酸剂、选择性肠道去污剂（SDD）、胃肠道动力药、止血、中药、内镜及手术治疗等，同时应积极预防胃肠道组织灌注不足和缺氧。 保证足够脑灌注 低温，降低脑氧耗 自由基清除剂 脱水 促醒 控制并发症：癫痫 促进神经功能的恢复 脑神经系统的支持治疗MODS的脏器支持*MODS累及脑主要见于心肺复苏后、感染中毒性脑病等，脑保护治疗目的为确保有效脑灌注、保护血脑屏障、阻断缺血－再灌注损伤、改善微循环及脑细胞代谢、促进脑细胞功能恢复。具体措施包括麻醉药和低温疗法来降低脑氧耗；自由基清除剂、抗凝、扩容、脱水、促醒、改善脑代谢等药物的应用，控制并发症如癫痫，亦可给予针灸等中医药治疗方法促进神经功能的恢复。 营养代谢的支持 营养支持可以改善预后尽早开始 同时应充分到考虑受损器官的耐受能力 三个阶段 注意监控血糖MODS的脏器支持*MODS的脏器支持 高度应激状态, 有效循环血量、水电解质平衡得到初步处理 胃肠功能仍明显障碍PN 第一阶段 病情有所缓解 胃肠功能明显恢复PN＋EN 第二阶段 病情完全控制 胃肠功能完全恢复EN 第三阶段只要胃肠道解剖与功能允许，并能安全使用，应积极采用肠内营养支持－－－－－－《危重病人营养支持指导意见（2006）》* 多器官功能障碍综合征（MODS）定义 发病与SIRS密切相关 最大限度地保护各脏器的功能，并防止新功能衰脏器竭出现小结*第二节急性呼吸窘迫综合征acuterespirationdistresssyndrome,ARDS*53页器官功能障碍综合征归类1.急性呼吸窘迫综合征(acuterespirationdistresssyndrome,ARDS)2.急性肾功能障碍和衰竭(acuterenaldysfunctionandfailure)3.急性心功能障碍和衰竭(acuteheartdysfunctionandfailure)4.急性肝功能障碍和衰竭(acutehepaticdysfunctionandfailure)5.胃肠道功能障碍和衰竭(gastricintestinaldysfunctionandfailure)*ARDS是MODS发生时最早受累或最常出现的脏器功能障碍表现器官功能障碍综合征归类6.血液或凝血机制功能障碍综合征(bloodorbloodcoagulationdysfunctionandfailure)7.代谢功能障碍综合征(metabolismdysfunctionsyndrome)8.营养障碍或衰竭(nutritionaldysfunctionandfailure)9.中枢神经系统功能障碍和衰竭(dysfunctionandfailureofcentralnervesystem)*急性呼吸窘迫综合征ARDS Acuterespirationdistresssyndrome指由各种肺内和肺外治病因素所导致的急性弥漫性肺损伤和进而发展的急性呼吸衰竭。是急性肺损伤（acutelunginjury,ALI）的严重阶段。*ARDS的流行病学%病死率30~40%*ARDS概念的演变第一次世界大战1914-1918创伤相关性大片肺不张第二次世界大战1939-1945创伤性湿肺越南战争1961-1975休克肺1967Ashbaugh首先报道acuterespiratorydistresssyndromeinadult1971Petty正式称为AdultRespiratoryDistressSyndrome1994欧美ARDS会议AcuteLungInjury（ALI）ARDS=严重的ALIAdult→Acute)2012年柏林定义取消ALI命名*ARDS的病因 直接肺损伤因素 间接肺损伤因素 严重的肺部感染 严重感染及感染性休克 误吸：胃内容物，烟雾，毒气 严重非肺部损伤 肺挫伤 急性重症胰腺炎 淹溺 体外循环 肺栓塞 大量输血 放射性肺损伤 大面积烧伤 氧中毒 弥散性血管内凝血 神经源性损伤*ARDS的病因与患病率*同时存在两个或三个危险因素时，患病率进一步升高。ARDS的病因*ARDS的发病机制 炎症细胞、炎症介质、细胞因子介导的肺脏炎症反应 是系统性炎症反应综合征的肺部表现 是MODS的重要组成部分*ARDS的病理改变ARDS病理改变主要是弥漫性肺泡损伤，表现为肺广泛性充血、水肿和肺泡腔内透明膜形成。分期1.渗出期24-96h2.增生期3-7d3.纤维化期7-10d* 1.渗出期1－4天。大量PMN附壁并浸润到肺间质和肺泡中，毛细血管内皮损伤大量血浆渗出；肺泡、肺间质水肿、肺淤血、肺泡不张，肺小动脉内微血栓。这一时期肺功能下降与肺含水量成正比。 2.增生期3-7d。Ⅱ型上皮细胞增生，间质因粒细胞、成纤维细胞浸润而增厚 3.纤维化期7-10d。间质内纤维组织增生，肺泡管纤维化ARDS的病理改变*ARDS的病理改变 肺形态改变特征 病变部位不均一 病变过程不均一 婴儿肺（小肺）*特点1.肺水肿和肺不张在肺内呈不均一分布。重力依赖区（仰卧位时靠近背部的肺区）以肺水肿和肺不张为主，通气功能极差；非重力依赖区（仰卧位时靠近前胸壁的肺区）的肺泡通气功能基本正常。2.婴儿肺（小肺）：由于肺水肿和肺泡萎陷，使功能残气量和有效参与气体交换的肺泡数量减少。ARDS的病理改变DiffuseAlveolarDamage(4X) •Thislowpowerviewhighlightsthethickenedseptaeinthelung.•Thealveolicontainscatteredmacrophages.•Thebluearrowspointtoveryeosinophilichyalinemembranes.•Increasedcellularitycanbeseenintheseptae.*DiffuseAlveolarDamage(4X) •Thislowpowerviewhighlightsthethickenedseptaeinthelung.•Thealveolicontainscatteredmacrophages.•Thebluearrowspointtoveryeosinophilichyalinemembranes.•Increasedcellularitycanbeseenintheseptae.弥漫的肺泡损伤（4倍）这张低倍镜照片主要显示了肺间质的增厚肺泡内可见散在巨噬细胞蓝色箭头指示的就是嗜酸性的透明膜间隔可见细胞数量增加ARDS的病理改变DiffuseAlveolarDamage(20X) •Thealveolarseptaearemarkedlythickenedbylooseconnectivetissueandedema.•Thebluearrowspointtobrightlyeosinophilic,acellularhyalinemembranes.•Thealveolaecontainscatteredmacrophages.•Thealveolarseptaealsocontainincreasednumbersoflymphocytesandmacrophages.*DiffuseAlveolarDamage(20X) •Thealveolarseptaearemarkedlythickenedbylooseconnectivetissueandedema.•Thebluearrowspointtobrightlyeosinophilic,acellularhyalinemembranes.•Thealveolaecontainscatteredmacrophages.•Thealveolarseptaealsocontainincreasednumbersoflymphocytesandmacrophages.弥漫的肺泡损伤（20倍）疏松的结缔组织和水肿导致肺泡间隔显著增厚蓝色箭头指的是嗜酸性的无细胞的透明膜肺泡内散在巨噬细胞肺泡间隔内也可见淋巴细胞和巨噬细胞数量的增加ARDS的病理改变DiffuseAlveolarDamage(40X) •ThebluearrowspointtointralveolarmacrophagesandtypeIIpneumocytes.•Thegreenarrowidentifiesbrightlyeosinophilichyalinemembranes.*DiffuseAlveolarDamage(40X) •ThebluearrowspointtointralveolarmacrophagesandtypeIIpneumocytes.•Thegreenarrowidentifiesbrightlyeosinophilichyalinemembranes.40倍下所见弥漫的肺泡损伤蓝色箭头所指的是肺泡内巨噬细胞和II型上皮细胞绿色箭头所指嗜酸性的透明膜ARDS的病理生理改变 肺顺应性下降 肺容积减少 肺内分流增加 弥散障碍 肺动脉高压、心功能下降**ARDS的临床表现急性起病，进展迅速进行性加重的呼吸困难，呼吸窘迫，不能用通常的吸氧疗法改善，也不能用其他原发心肺疾患解释*ARDS的临床表现体格检查：早期可无明显异常，较多见呼吸频数、唇指发绀、心率增加，肺部听诊可闻及干罗音或哮鸣音，后期出现湿罗音并呈肺实变体征血气：呼碱，肺泡动脉血氧分压差增加，难以纠正的低氧血症；后期可伴有CO2潴留*ARDS的临床表现 早期可正常； 支气管旁模糊影(肺间质液增加),肺容积下降 肺部浸润影：肺泡实变影，弥漫性双侧分布 可出现胸腔积液 早期加用PEEP后可明显改善 后期出现间质肺纤维化胸部影像学表现*ARDS的临床表现*ARDS的诊断标准2012年ARDS柏林定义，满足4条方可诊断ARDSTheBerlindefinitionofARDS:anexpandedrationale,justification,andsupplementarymaterial* 2012年ARDS柏林定义，满足4条方可诊断ARDS。 ①时限发病一周以内，新发∕加重的呼吸系统症状； ②胸部影像双肺浸润影，不能完全用积液，大叶/肺不张或结节病变解释； ③肺水肿原因呼吸衰竭不能完全用心力衰竭和液体负荷过重解释。在没有危险因素的患者需要客观检查评估（比如超声心动图）来除外静水压升高导致的肺水肿 ④氧合状态轻度中度重度200<PaO2/FiO2≤300100<PaO2/FiO2≤200PaO2/FiO2<100PEEP/CAPA不低于5cmH2O。ARDS的鉴别诊断1、心源性肺水肿2、其它非心源性肺水肿（稀释性肺水肿，复张性肺水肿及压力型肺水肿）3、急性肺栓塞4、大面积肺不张5、特发性肺间质纤维化6、慢性阻塞性肺疾病并发呼吸衰竭7、弥漫性肺泡出血*通过详细询问病史、体检和X线胸片，心脏超声及血液化验等作出鉴别。心源性肺水肿患者卧位时呼吸困难加重，咳粉红色泡沫样痰，肺湿罗音多在肺底部，对强心利尿等治疗效果较好。ARDS的鉴别诊断类别ARDS心源性稀释性特点高渗透性高静水压低渗透性发病史创伤感染等心脏疾病大量液体复苏PCWP正常升高正常水肿液/血浆蛋白>0.7<0.7<0.7对MV的反应差较好较好三种肺水肿的鉴别*PCWP：PlumonarycapillarywedgepressureMV:mechanicalventilationARDS的鉴别诊断*ARDS的治疗 病因治疗 呼吸支持治疗 液体管理 其他治疗*ARDS的治疗—病因治疗 控制致病因素：感染、创伤、休克、烧伤等 调控机体炎症反应*1.控制致病因素全身性感染、创伤、休克、烧伤、急性重症胰腺炎等是导致ARDS的常见病因。控制原发病，遏制其诱导的全身失控性炎症反应，是预防和治疗ARDS的必要措施。2.调控机体炎症反应a.糖皮质激素b.环氧化酶抑制剂及其前列腺素E1c.酮康唑d.己酮可可碱e.重组人活化蛋白Cf.鱼油。注明：糖皮质激素1.只有在过敏原因导致ARDS患者，早期应用可能有效。2.感染性休克并发ARDS的患者，如合并肾上腺功能不全可考虑应用替代剂量的糖皮质激素。糖皮质激素、表面活性物质、鱼油和吸入NO等治疗价值不确定ARDS的治疗—呼吸支持治疗 目的：改善低氧血症，使PaO2≥60mmHg或SaO2≥90% 方法：鼻导管、文丘里面罩、储氧面罩多数患者需要机械通气：无创、有创*ARDS的治疗—呼吸支持治疗 无创机械通气（noninvasiveventilation，NIV）适应症：1.预计病情可短期内缓解的早期患者可考虑应用NIV。2.合并免疫力低下的患者早期可试用NIV。禁忌症：神志不清、休克、气道自洁能力障碍的ARDS。注意：应用NIV时应严密监测患者生命体征及治疗反应，无效或病情加重尽快气管插管行有创机械通气。*ARDS的治疗—呼吸支持治疗 有创机械通气（invasiveventilation，IV）喉罩经口、经鼻气管插管气管切开*机械通气关键在于：复张萎陷肺泡并使其维持开放状态，以增加肺容积改善氧合，同时避免肺泡过度扩张和反复开闭所造成的损伤。Trachealincidion气管切开Tracheostomy气管切开tube套管cuffed套囊ARDS的治疗—呼吸支持治疗保护性肺通气策略：小潮气量、允许高碳酸血症最佳呼气末正压（positiveandexpiratorypressure,PEEP）反比通气（inverseratioventilation,IRV）肺复张策略*复张萎陷肺泡并使其维持开放状态，以增加肺容积改善氧合，同时避免肺泡过度扩张和反复开闭所造成的损伤。优点：防止气压伤缺点：①脑血管扩张及外周血管扩张，近期发生脑血管意外、脑水肿、颅内高压患者禁忌使用；②清醒患者不能耐受，要使用镇静剂，肌松剂。小潮气6～8ml/kg，平台压控制在30～35cmH2o以下有关PaCO2及pH的标准，目前尚无一致意见。一般认为pH不应低于7.20，PaCO2不应高于80mmHg①防止肺泡萎缩，改善肺泡通气。②消除肺泡反复开放与萎缩产生的剪切力。③减少肺泡毛细血管渗出，改善肺泡顺应性。PEEP选择方法1.FiO2－PEEP递增法（PaO2经验法）2.低位转折点法（Pinf＋2cmH2O)3.顺应性法4.肺牵张指数法5.CT导向的PEEP递减法6.最佳氧合法。应用PEEP注意1.血流动力学影响2.对肺的双刃剑效应。从最小开始，逐渐增加，维PaO2>60mmHg，而FiO2<0.6。一般PEEP水平8～18cmH2O。肺复张手法控制性肺膨胀（SI）PEEP递增法（IP）压力控制法（PCV）肺复张影响因素压力和时间设定病因、病程等ARDS的治疗—呼吸支持治疗其他：俯卧位通气（pronepositionventilation）保留自主呼吸（spontaneousrespiration）镇静肌松*ARDS的治疗—呼吸支持治疗复张萎陷肺泡并使其维持开放状态，以增加肺容积改善氧合，同时避免肺泡过度扩张和反复开闭所造成的损伤。*ARDS的治疗—呼吸支持治疗肺复张策略*优点：防止气压伤缺点：①脑血管扩张及外周血管扩张，近期发生脑血管意外、脑水肿、颅内高压患者禁忌使用；②清醒患者不能耐受，要使用镇静剂，肌松剂。小潮气6～8ml/kg，平台压控制在30～35cmH2o以下有关PaCO2及pH的标准，目前尚无一致意见。一般认为pH不应低于7.20，PaCO2不应高于80mmHg①防止肺泡萎缩，改善肺泡通气。②消除肺泡反复开放与萎缩产生的剪切力。③减少肺泡毛细血管渗出，改善肺泡顺应性。PEEP选择方法1.FiO2－PEEP递增法（PaO2经验法）2.低位转折点法（Pinf＋2cmH2O)3.顺应性法4.肺牵张指数法5.CT导向的PEEP递减法6.最佳氧合法。应用PEEP注意1.血流动力学影响2.对肺的双刃剑效应。从最小开始，逐渐增加，维PaO2>60mmHg，而FiO2<0.6。一般PEEP水平8～18cmH2O。肺复张手法控制性肺膨胀（SI）PEEP递增法（IP）压力控制法（PCV）肺复张影响因素压力和时间设定病因、病程等ARDS的治疗—呼吸支持治疗仰卧位和俯卧位通气的比较*ARDS的治疗—呼吸支持治疗 呼吸支持的其他方法 高频振荡通气（highfrequencyoscillatoryventilation，HFO） 液体通气(liquidventilation,LV)：携氧液体--全氟化碳（perfuorocarbons，PFCs） 体外膜肺氧和（extracoporealmembraneoxygenation,ECMO）*ARDS的治疗—液体管理 限制性液体管理 胶体液优于晶体液 血流动力学监测：Swan-Ganz导管、PICCO导管*PICCO是英文puiseindicatorcontinuouscardiacoutput或Pulseindexcontinuouscardiacoutput的缩写,即脉波轮廓温度稀释连续心排血量监测技术ARDS的治疗—其他治疗 营养支持 其他脏器功能支持*MODS病例讨论*一般资料 孙某，男性，55岁 既往有高血压病10年肾结石手术史10年高脂血症5年*入院情况 主因“间断胸痛5年，再发加重1小时”于晚间20：30收入CCU病房。入院后明确诊断为急性ST段抬高性心肌梗死。*入院情况*入院情况 收入后立即行急诊PCI：前降支近段起始段急性闭塞，右冠近段狭窄80％，远端慢性闭塞；遂对罪犯血管（前降支）成功置入CYPHERSELECT支架1枚。术闭留置临时起搏器转回CCU。*CCU诊治情况 术后仍胸闷、憋气。 次日凌晨0：40憋气进一步加重，大量粉红色泡沫痰，血压下降，血气分析提示I型呼吸衰竭，泵衰竭导致心源性休克。 经鼻气管插管 IABP置入 药物改善心功能 多巴胺升压 镇静*CCU诊治情况 入院后次日开始出现持续高热，最高39℃ 呼吸条件逐渐升高，氧合指数<200mmHg－－－－呼吸衰竭**CCU诊治情况 第二日上午出现呕血，应激性溃疡伴出血 －－－－消化道功能不全*CCU诊治情况 入院后第4日尿少，继而无尿 －－－－肾功能衰竭*CCU诊治情况 治疗过程中患者谷丙转氨酶升高，最高达159U/L，白蛋白降低，最低27.4g/L。－－－－肝功能不全*CCU诊治情况转入ICU*诊治情况 转入时：心电监护：心率67次/分，血压80/42mmHg（多巴胺5ug*min-1*kg-1），呼吸18次/分，氧和98％。呼吸机条件：SIMV+，频率16次/min，潮气量500ml，PS16cmH2O，PEEP10cmH2O，吸氧浓度100％，PO284mmHg。*诊治情况生化：ALT113U/L，AST77U/L，TP55.5g/L，ALB32.1g/L，BUN17.08mmol/L，Cr276umol/L；电解质正常；CRP59.25mmol/L。凝血：APTT48.2秒，TT>120秒，PTA69％，D-D8.7mg/L，FDP22.9mg/L。*诊治情况 置入PICCO导管检测血液动力学指标：CI3.83L/min/m2dPmax1013mmHg/s（米力农0.2ug*kg-1*min-1）GEDI778ml/m2ITBI972ml/m2EVLWI15ml/kgPVPI2.9SVRI1251dyn*s*cm-5*m2*患者存在呼吸、循环、肾脏、肝脏、消化道、凝血等器官的功能障碍。*什么导致该患者出现MODSMODS的发病机制*右冠慢性病变，其他血管侧支代偿泵储备不足前降支急性闭塞前降支供血区域缺血损伤右冠状动脉供血区域缺血心源性休克组织器官缺血缺氧性损伤SIRS感染性休克MODS感染*急性心肌梗死右冠慢性严重病变导致患者泵功能储备不足，前降支的急性闭塞病变不但影响了前降支供血区域而且影响了右冠供血区域原有的代偿性侧支循环。虽经积极开通罪犯血管，仍发生泵功能衰竭不能好转，考虑组织再灌注损伤，从而出现严重心源性休克导致组织灌注不足，而发生各组织器官缺血缺氧性损伤。患者组织器官的损伤激活了机体免疫系统，在继而出现的感染打击下，炎症反应的爆发性激活，最终出现多脏器功能衰竭。诊治情况 积极防治感染 更换各导管（动脉、深静脉） 肺部MRSA－－利奈唑胺铜绿假单孢－－美罗培喃哌拉西林舒巴坦 预防VAP：加强体位管理、口腔护理、气道管理、声门下吸引、镇静间歇、预防应激性溃疡、预防深静脉血栓*2006年IHI改进后的呼吸机“集束化”治疗措施内容为:(l)床头抬高30一45度。(2)每日镇静间歇和每日评估可否拔管。(3)预防消化性溃疡。(4)预防深静脉血栓(除非禁忌）诊治情况 抗炎症反应 乌司他汀 血液净化*诊治情况 置入PICCO导管 检测血液动力学指标 在保证组织灌注压下容量管理策略*中心静脉导管测温三向管PiCCO动脉导管注射液温度传输电线压力传感器有创压电缆温度电缆PiCCOplus系统连接示意图PICCO是英文puiseindicatorcontinuouscardiacoutput或Pulseindexcontinuouscardiacoutput的缩写,即脉波轮廓温度稀释连续心排血量监测技术。*诊治情况 机械通气 提高心排血量 补充血色素 适当镇静*诊治情况尽早气管切开以加强气道管理限制性容量管理减少肺水呼吸机辅助呼吸保证足够氧供镇静减少氧耗 积极脏器支持 呼吸改善心功能抗感染*诊治情况 积极脏器支持 心血管双联抗血小板聚集血管活性药物保证有效灌注压米力农强心肝素抗凝控制心脏前后负荷扩冠改善心肌供血*诊治情况 积极各脏器支持 肾脏床旁血滤检测肾功能检测每小时尿量检测电解质检测血气改善肾脏灌注避免肾毒性药物*诊治情况 积极各脏器支持 消化道抑酸保护胃肠道粘膜防治抗生素相关腹泻尽早EN胃肠道动力药谷氨酰胺*诊治情况 积极各脏器支持 肝脏充分能量供给保肝药物*诊治情况 积极各脏器支持 脑功能保护营养脑细胞控制体温冰袋、冰帽降低脑细胞代谢*诊治情况 营养支持ENPNPN＋EN加强监控血糖*转入ICU后第4天开始给予EN＋PN诊治情况表5ICU治疗后主要病情变化情况 入ICU天 4天 5天 6天 12天 16天 19天 20天 21天 25天 病情变化 尿量开始增多 气管切开 体温好转降至37℃上下波动 痰培养MRSA消失，腹泻好转 容量指标降至正常，血管外肺水明显下降 拔除PICCO导管，脱呼吸机试验 血象降至正常 停用床旁血滤 拔除气管切开导管*诊治情况 第29天转出ICU体温：37.8℃。心电监护：心率94次/分，血压106/73mmHg，呼吸16次/分，氧和97％。鼻导管吸氧3L/min。查体：神智清楚，双肺呼吸音粗，双肺可闻及散在湿罗音，四肢无水肿。*诊治情况 转出时化验血常规：WBC8.6×109/L、N71％正常，HGB89g/L↓PLT396×1012/L。生化：ALT20U/L、AST20U/L均正常，TP63g/L、ALB35.6g/L均正常；BUN22.29mmol/L↑，Cr233.3umol/L↑；CRP39.99mmol/L↑。凝血：正常血气：正常*诊治情况 入科时PICCO检测数据： 末次PICCO检测数据：CI3.8L/min/m2dPmax1085mmHg/sGEDI736ml/m2ITBI920ml/m2EVLWI11ml/kgPVPI2.2SVRI2885dyn*s*cm-5*m2CI3.83L/min/m2dPmax1013mmHg/sGEDI778ml/m2ITBI972ml/m2EVLWI15ml/kgPVPI2.9SVRI1251dyn*s*cm-5*m2米力农0.2ug*kg-1*min-1多巴胺5ug*kg-1*min-1***参考书籍*联系方式**ppt课件****53页*53页*感染：infection创伤：trauma烧伤：burns** blood transfusion Intravenous transfusion* blood transfusion Intravenous transfusion*MODS定义的变化反映了人们对其认识的逐步深入。疾病的发生发展和转归犹如一条长链，包含许多环节。人体在遭受损伤后出现某个系统功能衰竭，就像一条长链中的某个薄弱环节在重力的负荷下发生断裂。这个环节是关键。在疾病过程中，功能最为脆弱的器官最早发生衰竭，因此要采取措施加固该环节，甚至临时性替代争取逆转，但是这个薄弱环节得到加固后，如果重力负荷条件仍然存在，另一个隐性的、潜在的薄弱环节还可发生断裂，以此类推。这正是对序贯性系统功能衰竭的形象比喻。对mods的认识也有类似的过程**1852年，护理学先驱南丁格尔在克里米亚战争期间，就把渴望救活的重伤员安置在最靠近护士站的地方，以加强巡视和及时救治，并主张把术后的患者安置在接近手术室的小房间内，度过恢复期再送回病房。1、上世纪20年代这种小房间被正式命名为“术后恢复室”。2、50年代后，若干重大事件促进了“术后恢复室”向更高层次发展。3、1952年丹麦哥本哈根发生脊髓灰质炎大流行，出现呼吸麻痹，需要呼吸支持，麻醉医师贝尔森和麦迪在医院建立105张病床的大型治疗单元，雇佣了250位医学执行人，260位护士护理病人，现代ICU模式形成。4、1958年美国麻醉师彼得建立“重症监护治疗病房”。5、60年代各种先进抢救设备仪器不断出现。60年代末欧美发达国家ICU普及。6、至此，ICU在世界各地迅速发展起来。*******外来因子侵犯启动机体的非特异防御反应，同时也损害了宿主自身。在内外因素共同打击下，发生多米诺牌骨效应，最终导致MODS。****