《中枢神经系统海绵状血管瘤的诊断和治疗(2020)》中枢神经系统海绵状血管瘤诊疗专家共识

《中枢神经系统海绵状血管瘤的诊断和治疗（2020）》中枢神经系统海绵状血管瘤诊疗专家共识—、中枢神经系统海绵状血管瘤概述又称海绵状血管畸形，并非真性肿瘤，而是一种较为隐匿的先天性血管畸形，具有一定生长能力，占颅内血管畸形的10%~25%,仅次于脑动静脉畸形（AVM）。我们认为海绵状血管畸形（CMs）更能够确切地描述该疾病的本质内涵。其发病率国内文献报道为0.4%~0.8%,国外为0.16%~0.5%,16岁以上成年人每年检出率约0.56/10万。病因仍不完全清楚，家族遗传型病例与基因突变相关，散发病例可能与放射线、外伤、颅内感染等外界诱发因素有关。颅内CMs可分为脑内和脑外两种类型：脑内型临床常见，部分多发者可合并脊髓内CMs;脑外型较罕见，多与硬膜关系密切。虽同为颅内CMs,但二者在生物学行为、影像学特点、处理方式上存在显著不同。二、中枢神经系统CMs的临床特点和自然病程01脑和脊髓内CMs颅内CMs绝大多数为脑内型,可发生与脑内任何部位，其中幕上脑组织占70%~90%,而幕上又以额駛叶多见。推荐观点：(1)脑内CMs可分为散发型或家族遗传型，对于多发病例建议进行基因栓测明确是否为家族性，为后续的管理提供依据。(2)脑内CMs最常见临床症状依次为癫痫、脑内出血和局灶性神经功能缺损，不同程度的出血是产生各种症状的基础。(3)临床研究中，要注意脑内CMs所致脑出血的定义：出现相关的急性或亚急性症状，同时有影像学、病理学、外科手术或脑脊液证据明病灶内外新发出血。(4)CMs未来发生出血的2个危险因素:首发症状为出血、病灶位于脑干。(5)脊髓和颅内共存CMs者较单纯脊髓CMs病程更具侵袭性。02颅内脑外CMs颅内脑外临床上并不多见,常见于女性岁左右为CMsr40发病高与脑内病灶相比，其生物学行为更类似于真性肿,包括占位效应、包绕神经血管.妊娠期增值等,但自发性岀血少见推荐观点:(1)脑外CMs女性多见，妊娠期可能增殖变大。(2)脑外CMs鞍旁海绵窦区最多见，也可发生于脑室、大脑凸面颅骨下。(3)脑外CMs往往与硬膜关系密切，故又称为硬膜型CMs。三、中枢神经系统CMs的影像学诊断01脑和脊髓内CMsCMs的临床症状多缺乏特异性，主要依靠影像学诊断。尽管CT并非脑内CMs最好的检查手段，但实际临床工作中确有相当一部分患者是首先靠CT发现病灶的。CT对体积较小的脑内CMs虽不敏感，但对提示一些病灶特点具有优势，如病灶内钙化、出血等。脑内CMs在CT影像常呈现边界清楚的圆形或类圆形的高密度影，病灶内高蛋白、出血后含铁血黄素増多及钙化是病灶呈高密度影的主要因素，增强后轻度强化或不强化，周围水肿不明显。临床上CT更适合于急性血肿、占位效应和脑积水的紧急诊断。比如，CMs患者随访过程中出现临床症状，需尽快行影像学检查排除出血或新生病灶，这时CT应作为紧急检查的首选。但反复脑CT检查的电离辐射存在促进新发脑内CMs的风险，所以当CT初步怀薙脑内CMs后即应进行MRI检查,且在后续随访观察中继续选择MRL脑内CMs具有典型的MRI影像特征，同时MRI对发现脑内CMs具有高度的敏感性，且无创，所以被推荐为首选的影像学检查。然而，因为脑内CMs的MRI特征其实是其内部和周围血液分解产物在MRI的反映，所以不同时期的脑内CMs具有不同特点，可分4型I型为亚急性出血期，TIWI中心呈高信号，T2WI呈等、高信号；（下图22岁男患者，外伤后头痛4小时）II型是病灶反复出血、血栓形成期，TI和T2病灶中心呈网状混杂，周围有低信号环，呈"爆米花"样，这是脑内CMs的最典型表现；（下图56岁女患者，突发头痛头晕5天）III型常见于家族性病变,T1及T2均呈等或低信号，相当于慢性出血期；（下图为57岁男患重，外伤后头疼1~2个月）IV型病灶微小，属于毛细血管扩张期，常规TI与T2序列难以显影，仅梯度回波序列（GRE）及磁敏感加权成像（SWI）可能发现（下图为5岁女患儿，癫痫复查）。说明：以上影像资料来源于网络，仅供学习交流使用近年来，脑内CMs影像硏究也多集中于GRE和SWI序列，因其能够显示常规序列无法显示的微小病灶，有时甚至还能够发现一些脑内CMs相关的发育性静脉畸形(DVA)，所以目前被认为可能是家族性脑内CMs诊断的"全"，可用于检测家族性和放射线诱导产生的多发微小脑内CMs。然而，上述序列有时过于敏感，容易将高血压和脑血管淀粉样变等所致的多发微小出血灶误判为多发微小CMs。但其实多发微小CMs的患者往往会同时存在一些较大而典型的CMs,仅仅单纯多发微小脑内CMs极少见，基于该特点可将二者进行鉴别。由于检测不同阶段血液分解产物的重要性，TI和T2序列都很重要，且对可疑脑内CMs的评估必须包括一个GRE或SWI序列。此外，也有报道称DWI对一些微小CMs有诊断价值，但我们临床工作中发现其价值不如SWI和GRE;脑内CMs的MRI影像上有时与岀血性或钙化性肿瘤具有相似性，如转移瘤(黑色素瘤、肾细胞瘤等)卒中、少突胶质细胞瘤和多形性黄星形细胞瘤，要进行鉴别。TI增强扫描主要用于与肿瘤的鉴别、评估可能存在的CMs相关性DVA或毛细血管扩张症，甚至提供些对制定手术计划有价值的信息，如观察覆盖病灶的静脉和预估术中的出血。DSA检查中脑内CMs病灶一般不显影，仅部分病例可能显示相关性DVA,故DSA在脑内CMs诊断中的作用是非常有限。仅用于一些合并DVA需要排除AVM,并观察DVA与CMs病灶空间关系时。脑内CMs的随访标准尚不统一，影像学随访的最佳时间和适应证主要基于具体临床判断，能够用于推荐的证据相对较少，随访的差异主要与患者依从性、经济因素和医生观念的差异有关。我们认为，至少在患者出现神经功能状态的改变时，应尽快进行复查。脑内CMs患者是否需要常规行脊髓MRI检测明确是否合并脊髓CMs呢？目前多数观点认为，在没有疼痛或其他脊髓症状的情况下，没有必要进行常规的脊髓MRI检测，因为即使发现了无症状的脊髓CMs也不需特殊处理。但我们认为，家族型颅内多发病例合并脊髓CMs概率相对散发型较高，且破坏性更强，针对这类患者可选择脊髓MRI以明确髓内病灶，为后期管理提供全面的信息。推荐意见：(1)CT对提示脑内CMs的钙化、出血等病灶特点具有优势，可作为紧急检查的首选，但不宜后续随访复查的手段。(2)MRI对脑内CMs具有高度的敏感性，推荐为首选的影像学检查方法。(3)对于多发病灶者，MRI需包含GRE和SWI序列，以显示微小病灶和可能存在的DVA,可作为家族性脑内CMs诊断的"全标准"。(4)DSA对脑内CMs的诊断价值有限，仅推荐于合并DVA的病例，与AVM鉴别。(5)脑内CMs尚无随访标准，但出现神经功能变化时应及时复查。(6)不推荐脑内CMs患者常规行脊髓MRI检测，但家族型病例可选择脊髓MRI明确，为后期管理提供信息。02颅内脑外CMs颅内脑外CMs的CT扫描常呈等密度或高密度影，边界较清楚。鞍旁及凸面者增强CT显著强化，脑室内者强化情况不确定。CT通常仅作为初步检查手段提供一些信息，影像学诊断仍然主要依靠MRI扫描。鞍旁海绵窦区CMs最为常见，其MRI特点主要包括:(1)多包绕同侧颈内动脉生长，被包绕的颈内动脉无明显狭窄，病灶可延至鞍上；(2)存在特征性MRI表现，即TI均匀低信号，T2均匀极高信号，接近脑脊液信号，Flair为高信号，DWI呈等、低信号，増强扫描均匀显著强化，动态增强扫描部分病例呈延迟强化表现，即边缘到中心的"填充式"强化。（3）此型CMs血管腔大，充满大量血液，血栓及管壁间结缔组织少；与脑内型不同，该类GRE和ISWI序列无海绵状血管影。与动脉瘤鉴别要点：CMs呈TI低、T2高，而动脉瘤多呈血管流空影，血栓性动脉瘤T2多呈低信号;与脑膜瘤鉴别：脑膜瘤多接近于等信号，鉴别困难时可行MRS检查，脑膜瘤Cho波峰增高、无Cr和NAA波，而CMs脑组织波峰均消失（无Cho、Cr和NAA波），可有Lip波。a）MRI平扫T1WI轴位。右侧海绵窦等低信号肿块影（箭）；b）T2WI轴位病灶呈明显高信号，占位效应明显；c）増强T1WI冠状位。病灶明显强化，右侧侧脑室受压移位。脑外CMs特征性MR表现：包绕同侧颈内动脉生长，被包绕的颈内动脉无明显狭窄；TI均匀低信号，T2均匀高信号，接近脑脊液信号，Flair为高信号，DWI呈等、低信号，增强扫描均匀显著强化，动态增强扫描部分病例呈延迟强化表现，即边缘到中心的"填充式"强化，（该患重诊断"硬膜型海绵状血管瘤"）女，56岁。无诱因下于活动时突发头晕半月，呈天旋地转感，有耳鸣A〜D图T1WI、T2WI、FLAIR序列、冠状位增强：右侧海绵窦区见一巨大肿物，呈"哑铃征"，信号欠均匀,T1WI以等低信号为主,T2WI以高信号为主，FLAIR以高信号为主，增强边缘及内部明显强化，中心见无强化区（早期边缘及内部明显强化，中、晚期逐渐向内强化），DWI稍低信号，ADC稍高信号（未提供），手术病理证实脑外CMs。脑室CMs罕见，需要与脑膜瘤、脉络丛乳头状瘤及室管膜瘤鉴别°MRI表现常类似于脉络丛乳头状瘤呈桑甚状实性（典型）或囊实性肿块（非典型），但更具有多样性：（1）瘤体内血管通畅时，为长T1长T2信号，増强后均匀强化；（2）瘤内存在血栓、出血、钙化时，呈T1、T2混杂信号，瘤周呈短T2坏，増强后无强化、轻度或不均匀强化；（3）瘤体血管壁厚、管腔狭窄甚至闭塞、间质成分多时，呈等TI等T2信号，增强后不均匀强化。各型在Flair图像一般均呈高信号，有时反复出血囊变而变得体积巨大,进而导致占位效应或瘤周出血引起蛛网膜粘连而出现脑积水。第四脑室CMs,图1,2分别为横断面T1WI（图1）和T2WI（图2）,示第四脑室内不规则结节样实性占位，呈不均匀稍长T1、稍长T2信号；图3DWI示病灶呈稍高信号；图4病理切片，显微镜下可见窦腔样扩张毛细血管和间质组织，血管间无神经组织，窦腔内充满红细胞(HEx100)o女，64岁，侧脑室体部CMs,A.T1WI呈高低混杂信号，边缘环形高信号；B.T2WI病灶周围可见明显低信号环女，50岁，第三脑室CMs。A.T2WI呈高低混杂信号，其内可见小囊状液平，周围可见典型低信号环；B.増强扫描冠状位，病灶内未见明显强化；C.DWI呈低信号女，47岁，右侧侧脑室后角CMs。A.T1WI上以低信号为主，其内可见点状高信号，右侧侧脑室后角扩大；B.DWI低信号为主，可见点状高信号；C.增强扫描冠状面可见边缘条状、结节状强化。大脑凸面硬膜下CMs的MRI平扫和强化方式与鞍旁海绵窦区CMs类似，形态上多为浅分叶或桑直状，瘤体周边及内部可见扩张的血管，瘤周脑组织可岀现轻度水肿。需要注意与脑膜瘤和血管外皮瘤鉴别。推荐意见：(1)CT可作为初步检查手段提供一些信息。(2)脑外CMs影像学诊断主要依靠MRI,是首选的影像学检查方法;突出特点为：T2呈极高信号、接近脑脊液，动态增强为"填充式"强化。(3)与脑膜瘤鉴别困难时可行MRS检查，CMs脑组织波峰均消失(无Ch。、Cr和NAA峰)。(4)可根据脑室CMs的MRI特征推测瘤内血流状态，脑室CMs反复出血囊变时容易体积增大导致脑积水。凸面硬膜下CMs与海绵窦区CMs类似，但周围常有轻度水肿。四、中枢神经系统CMs的外科手术治疗01脑和脊髓内CMs推荐意见：(1)外科手术仍是脑内和脊髓内CMs最有效的治疗方式。(2)所有无症状的脑内和脊髓内CMs,—般均推荐采取保守治疗。(3)非功能区症状性脑内CMs推荐积极手术;非功能区浅部无症状性脑内CMs也可根据患者意愿考虑手术切除。(4)功能区症状性CMs,尤其呈侵袭性病程者，可考虑手术切除。(5)症状性深部病灶可视病情选择保守治疗或考虑手术切除，病程呈侵袭性的推荐积极手术切除。术中建议采取导航、电生理监测等提高安全性。(6)脑干CMs单次出血，可手术切除也可保守治疗，如部位表浅可倾向选择手术。若二次出血甚至反复出血，需要积极手术切除。(7)脊髓内CMs的手术选择同脑干CMs。(8)手术是CRE最有效的控制方式，可首选手术切除病灶及周围含铁血黄素沉积带，或单药无法控制时再手术。(9)若存在DVA，应予以保留、避免将其剥除。02颅内脑外CMs推荐意见：(1)外科手术是脑外CMs最有效的治疗方式。(2)中小型体积者(直径v4cm)可首选手术治疗，也可首选放射治疗，但体积较大(直径＞4cm)5l起明显压迫者首选手术切除。(3)在安全的前提下尽可能全切，如全切困难术后可再行放疗;也可术前放疗，降低手术难度。(4)脑室内CMs倾向于优先考虑手术切除。(5)凸面硬膜下CMs位置表浅，也倾向于优先考虑手术切除。五、立体定向放射外科治疗01脑和脊髓内CMs推荐意见：(1)不能或不愿手术的功能区或脑干出血性CMs,可选择SRS降低再出血率。(2)无症状的和易于手术的症状性脑内CMs,均不建议选择SRS。(3)CRE患者和家族性病例也不推荐SRS。02颅内脑外CMs推荐意见：(1)SRS可作为中小型CMs(直径v4cm)的首选治疗方式，也可作为外科手术的辅助治疗手段。(2)SRS治疗后肿瘤缩小程度与CMs体积和边缘剂量相关，体积过大的可采用大分割SRS分次放疗。六、内科治疗推荐意见：(1)合并癫痫的患者，首先要评估癫痫与脑内CMs的相关性，当诊断为CRE后需要开始使用抗癫痫药物。(2)脑内CMs患者出现头痛推荐用NSAIDs对症处理，符合偏头痛标准者，可进行标准的偏头痛治疗。七、特殊群体颅内CMs管理推荐意见：(1)脑内CMs患者若选择妊娠，家族性病例建议遗传咨询，癫痫病例建议按需调整抗癫痫药。除特殊情况，一般可阴道分娩。(2)脑外CMs患者选择妊娠需要充分考虑病灶增殖变大的可能。(3)儿童脑内CMs,手术应较成人更为积极;普蔡洛尔可用于儿童家族性弥漫性脑内CMs的治疗，但非遗传性多发病例的疗效尚不明确。(4)尚无充足证据支持抗凝或溶栓是否会增加脑内CMs的出血风险，但近期出血史的患者还需慎用。