甲状腺手术中的喉返神经监测与保护

甲状腺手术中的喉返神经监测与保护喉神经保护的重要性喉神经：喉返神经、喉上神经外侧支喉神经损伤是甲状腺手术常见并发症：呼吸、吞咽、发音障碍初次手术：喉返神经损伤率约为0.5～3%再次手术：喉返神经损伤率高达3～10%喉神经解剖喉返神经与甲状腺下动脉分支交叉处至甲状软骨下角(神经入喉处)的区域为喉返神经最易受损的部位。易损伤部位喉返神经走行手术中神经未能正确辨认而易损伤从甲状腺下动脉总干深面通过（58.7%）从甲状腺下动脉分叉深面通过（16.4%）从甲状腺下动脉总干浅面通过（10.4%）从甲状腺下动脉分叉浅面通过（1.5%）从甲状腺下动脉分叉中通过（11.9%）喉上神经外支：进入环甲肌前与甲状腺上动脉关系密切，二者距离很近，根据Cernea分型，其可分为三型喉上神经走行喉神经解剖手术中神经未能正确辨认而易损伤甲状腺手术中喉神经损伤原因解剖不清楚，术中辨认不清喉神经走行变异，手术中未能正确辨认病变压迫牵拉，引起神经走行改变，术中辨认困难局部组织粘连，解剖结构紊乱，术中辨认困难不认识牵拉<钳夹<结扎<电灼及切断解决加强解剖术中精细解剖借助工具帮助喉神经监测发展1966年Shedd,1970年Flisberg提出术中神经监测1985年James：手术中使用电流刺激来监测喉返神经，当电流刺激到喉返神经——术者直接感受其同侧环甲关节区肌肉的收缩与运动；1988年Lipton：借助喉镜将一电极插入声带中，术者持神经刺激电极进行局部探测，通过肌电仪的装置记录喉肌的肌电活动；1996年Eisele：术中肌电图结合气管插管监测喉返神经。可观察到一定的肌电图波形并监听到特别的预警声音。术中神经监测C2NerveMonitorstandsfor“ContinuousTwoChannelNerveMonitor连续两通道神经监测仪”C2–NerveMonitor,全新一代术中神经监测仪应用领域:喉返神经（普外科或甲状腺外科）面神经（耳鼻喉科）Thesystemisequippedwith4or8differentialEMGchannels.Itincludestwoindependentstimulatorsfordifferentsettings.适应症确诊或可疑甲状腺癌，尤其怀疑有气管食管沟淋巴结转移者；甲状腺肿物位于腺体背侧，疑与喉返神经关系密切者；甲状腺再次手术者；胸骨后甲状腺肿，巨大甲状腺肿物，考虑喉返神经可能有移位者，或可疑为非返性喉返神经者；已存在单侧喉返神经麻痹，对侧甲状腺需行手术者术中喉返神经监测目前国外较普遍地使用（40-50%）；国内仅少数医院应用喉返神经监测示意图监测仪连接装置气管插管神经监测仪参考电极神经刺激探针记录电极患者刺激记录神经监测硬件C2术中神经监护仪C2术中神经监护仪可支持多达8通道。它具有节省空间、可携带及方便易用等特点。同时C2术中神经监护仪既价格合理又安全可靠。ISISTouchISISTouch是一台为脊椎专家设计的监护设备，它可以支持多达24通道。它的触摸屏可以确保快速及简易的操作使用并且在手术室内提供一个更高的卫生条件。可携带式ISIS该产品是ISIS系列中的特殊版本，它被设计用于专门的市场以满足其各自不同的需求。该神经监护仪坚固实用，它使用一个便携式手提箱进行封装，从而将其高端的性能及可携带性与更高的保护措施完美的进行了结合。USB模块它是inomed公司新一代的研发成果，该产品展示了本公司在将新的技术转变为提高用户价值方面的能力，其节省空间的理念为我们的用户提供了模块化系统的灵活性及更多优势。ISISIOMISISIOM是一台高端的神经监护仪，它可以在神经电生理领域提供最高的安全标准，在该设备的基础设置中可以支持多达32通道。该设备可以在所有的脊椎、大脑及血管手术中进行同步的监护。ISISIOM已成为神经监护设备市场中的标准。/38神经监测硬件EMGElectrodeMiniBox参考电极SDNElectrodeGroundArt.no.530655适用于6-7mm的气管插管，厚度0.05mm。Singleuseproduct,ETOsterilised.Art.no.530656适用于7.5-9mm的气管插管，厚度0.05mm。Singleuseproduct,ETOsterilised.记录电极SDNElectrodepair单极刺激电极一次性单极刺激电极重复使用单极刺激电极重复使用单极刺激电极525603适用于甲状腺手术525608适用于面神经手术/38术前及术中注意事项麻醉术前诱导肌松剂仅用1倍ED95剂量(常规为2-6倍）爱可松0.3mg/kg；万可松0.05mg/kg术中不再追加肌松剂术前喉镜检查嗓音评估麻醉插管与记录电极气管插管套囊声带环状软骨气管插管电极暴露部分带电极气管插管表面电极声带尽量采用较粗的气管插管启动C2NerveMonitor开启设备选择所需监测模式添加病人信息(条码扫描或者键盘输入)线缆连接/阻抗检测打开刺激器喉返神经监测四步法V1波：打开颈鞘显露同侧迷走神经，探针刺激获得肌电位(正常波幅>300μV，潜伏期<7ms)R1波：全程解剖显露喉返神经前，先在甲状腺下极处探测并刺激喉返神经时获得的诱发肌电位(正常波幅>300μV，潜伏期<3ms)R2波：手术结束，喉返神经从入喉处完全解剖分离，并彻底止血后，刺激神经暴露最下端（近端）获得的肌电位V2波：手术结束前再次刺激迷走神经获得肌电位V1、V2波R1、R2波神经功能的判定V2、R2波与V1、R1波大致相等V2、R2波消失刺激探针由近及远探测检查神经损伤部位，查找损伤原因V2、R2波与V1、R1波对比波幅明显减弱和/或潜伏期延长神经功能损伤？喉返神经功能正常神经功能损伤？检查监测连线神经监测的优势通过肌电诱发电位特点可评估神经功能通过肌电波形、波幅、潜伏期预测神经损伤程度在多次手术病例中，由于粘连使喉返神经几乎无法辨认，神经监测可定位神经走行、路径，规避了损伤风险喉返神经存在诸多解剖变异，术中神经监测可准确识别喉返神经运动分支辨认非返性喉返神经优势明显喉上神经识别与保护向外牵拉胸骨舌骨肌，在近甲状软骨板处切断胸骨甲状肌，暴露甲状腺上极解离甲状腺上极与喉体之间的筋膜，暴露甲状腺上血管，在上血管的内侧分离显露喉上神经外支结扎切断甲状腺上血管电极刺激喉上神经外支时，可见环甲肌的收缩，确定神经走行发展趋势存在相当的假阴性、假阳性率和误差:应用程序有待进一步和标准化迷走神经术中实时连续监测：止血钳样电极迷走神经监测电极Thankyouforyourattention!