双向转诊登记表

XX医院双向转诊登记本2013年XX医院双向转诊登记表时间上/下转患者姓名性别年龄家庭住址诊断就诊或住院科转诊（接收）医疗机构转诊（接收）医室师签字注：1、“上/下转”栏中，如上转至我院的病人请填写“上转”，如下转至基层医疗机构的病人请填写“下转”；2、“就诊或住院科室”栏中，如上转至我院的病人请填写相应的就诊科室，如下转至基层医疗机构的病人请填写住院期间所在住院科室；3、“转诊（接收）医疗机构”栏中，如上转至我院的病人请填写转诊医疗机构，如下转至基层医疗机构的病人请填写相应接收的基层医疗机构；4、“转诊（接收）医师签字”栏中，如上转至我院的病人请我院接诊病人的医师签字，如下转至基层医疗机构的病人请我院转诊病人的医师签字;