软性角膜接触镜的标准验配流程

2软性角膜接触镜的标准验配2.1软性角膜接触镜的适应症与非适应症2.1.1适合配戴软镜的情况(1）矫正视力软性角膜接触镜可用于矫正远视、近视、散光等屈光不正及老视。尤其适用于中高度屈光不正、屈光参差、无晶体眼不宜植入人工晶体者。(2）职业方面例如运动员、司机、警察用软性角膜接触镜会更方便；摄影师、显微镜操作者、厨师、医生等因为其职业需要必须配戴角膜接触镜者。(3）美容方面软性美容角膜接触镜可用于角膜白斑、眼球萎缩或假眼的美容；荣彩色角膜接触镜可以加深或改变角膜的颜色，起化妆作用。(4）医疗方面例如角膜上皮擦伤、热烧伤或持续性角膜上皮缺损，用治疗性软角膜接触镜有保护创面、促进角膜上皮损伤修的作用等。2.1.2不适合配戴软镜的情况(1）眼病患者睑缘炎、角膜急性炎症、角膜炎、泪道阻塞、泪囊炎、泪眼分泌减少者、麦粒肿（如图）不适合配戴软性角膜接触镜。(2）全身病有以下全身疾病者不能戴隐形眼镜：糖尿病、类风湿性关节炎、过敏性鼻炎、传染性肝炎、肾炎、肾功能衰竭、甲状腺功能亢进、精神障碍者、免疫功能低下者、服用阿托品类药，皮质类固醇类药期间，妊娠期间，尤其前三个月。(3）环境因素多灰尘、太干燥、挥发性酸或碱的环境，海拔太高的环境不适合配戴软性角膜接触镜。(4）个人因素不讲卫生、不能依从医嘱、不能规范眼镜者，不适合配戴软镜角膜接触镜。例如：23岁女子，大学生，前来配戴角膜接触镜。她每天在电脑面前呆很长一段时间。她喜欢打网球。以前从来没有带过接触镜，但现在想摘掉框架眼镜。健康状况：身体健康，没有既往病史。口服避孕药。检查：HVID：12mm；瞳孔：3mm（亮）/5mm（暗）角膜曲率OD：-2.50D；OS：-3.00D裂隙等检查：双眼均健康。这种情况应该给与说明，因为口服避孕药，所以或根本不适合佩戴角膜接触镜。如果实在想佩戴，可以停药后再来检查。2.2问诊2.2.1佩戴者基本信息姓名、性别、年龄、职业、工作环境、联系方式等基本信息。年龄小的配镜者要考虑是否有独立正确护理镜片的能力；年龄超过45岁的配镜者要考虑是否有老视问。工作环境中有刺激性气体、粉尘、风沙以及油烟时，如从事化工、建筑、冶炼等工种的工作者不适合戴隐形眼镜。询问患者平时的用眼是看近多些，还是看远多些，比如从事会计工作需要长时间看近处，驾车需要看远清晰，这些在确定镜片度数时都要予以考虑。联系方式有助于进行配镜后的回访复查保健。2.2.2了解配镜者的健康状况了解患者是否患过眼病，有没有出现过眼红、眼疼、流泪、怕光、眼痒的现象；有没有过敏的现象，比如对花粉过敏、对某种食物过敏、对某种药物过敏；有没有患过全身性慢性疾病以及有没有用药史，初步排查不适合配戴隐形眼镜的配镜者。2.2.3了解配镜者的配镜目的通过询问了解配镜者的配镜目的。有的人为了追求美观，恢复自然面容而选择戴隐形眼镜；高度屈光不正者不能接受框架眼镜引起的影像畸变而选择戴隐形眼镜；有的配戴者不喜欢框架眼镜引起的鼻梁部负重感及镜腿引起的接触性皮炎而选择戴隐形眼镜，这几类人大部分是长期配戴隐形眼镜者。有的人是为了参加体育运动方便或有重要场合不适合戴框架眼镜而选择戴隐形眼镜，这类人是间断配戴隐形眼镜者。有的配戴者是为了参加体检面试而选择戴隐形眼镜，属于一次性隐形眼镜配戴者。了解配镜者的配镜目的很重要，不同的配镜目的，选戴的镜片会有所不同。2.2.4了解戴镜史了解配镜者以前是否配戴过框架眼镜、隐形眼镜还是从未戴过任何眼镜。如果初次配戴隐形眼镜，要让配镜者了解配戴隐形眼镜和框架眼镜有什么区别，明确隐形眼镜的优缺点，便于配戴者能更好地按照镜片护理规则配戴隐形眼镜。如果曾戴过隐形眼镜，要了解戴过哪一种类型、哪一种品牌的隐形眼镜，以及度数是多少，每天戴镜时间，更换镜片的时间，有没有戴镜过夜，能不能做到每天都清洗镜片，使用哪一种护理液及更换护理液的时间，现在是否仍继续戴隐形眼镜，戴镜时有何问题出现等。如果检查时正配戴着隐形眼镜，需摘下镜片休息片刻，至少15分钟后再检查验光，这样屈光检查结果会更准确。如果曾经戴过现在停止配戴，需了解停戴的原因，是镜片损坏还是眼部不适造成停戴。2.2.5了解工作、生活环境灰尘大小，有无含酸碱物质的化学蒸汽等。2.3配戴前的眼部常规检查2.3.1.眼前段健康的检查（1）眼睑检查观察眼睑的松紧度，检查睑缘是否正常，有无内翻、倒睫（如图）及检畸形，检查眼睑的大小。（2）泪器的一般检查观察上下泪睑的位置是否正常，挤压泪囊区有无分泌物溢出，排除慢性泪囊炎及泪道阻塞。（3）眼表检查眼表检查包括结膜和角膜的一般检查。球结膜周边部充血为结膜炎的表现；角膜缘部充血叫睫状充血为角膜及色素膜炎症的表现；既有周边部充血又有睫状充血称为混合性充血。若充血局限于某一部位，称为局限性充血。以上几种充血发生时都要停戴隐形眼镜。睑裂斑是球结膜睑裂区有黄白色三角形或椭圆形光滑隆起的斑块，如果不靠近角膜缘通常对配戴隐形眼镜无影响。翼状胬肉（如图）是肥厚的结膜及结膜下组织呈条带状向角膜生长，多发于鼻侧。若胬肉充血，条带角膜端隆起，有明显角膜浸润，则不宜配戴隐形眼镜。睑结膜：翻转上、下眼睑检查睑结膜是否充血，乳头、滤泡增生的程度，有无结膜结石和结膜疤痕，睑结膜血管行径清楚与否等。（4）角膜的一般检查正常的角膜应该是透明、无血管的组织，前表面中央1/3区域为光学区，基本呈球面，周边角膜向外逐渐平坦，但平坦率并不均匀，鼻侧和上侧较颞侧和下侧的变化较密些，平坦率也不是人人相同的，因此配戴隐形眼镜时要注意这种形态学的变化。例如：裂隙灯显微镜直接投照法观察正常的角膜组织呈一乳白色光学平行六面体，最前方发亮的线是泪膜，其后的暗区是上皮层，其下细的白色光带是前弹力层，大部分灰白色区域是基质层，其后是后弹力层和内皮层（如图）。（5）前方检查前方深度：一般用集合光线由正前方观察，估计角膜中心的后面与瞳孔缘部虹膜表面间的距离，正常前房深度为2.5—3mm（中央部）。房水：观察房水有无混浊，有无浮游细胞。如房水混浊，裂隙灯检查出现Tyndall现象。（6）虹膜检查观察虹膜的色泽、纹理，若有虹膜纹理不清、颜色变暗应及时就医，不宜配戴隐形眼镜。（7）瞳孔检查观察瞳孔的大小、形状、位置，并进行双眼对照及对光反射等检查，若瞳孔呈椭圆形、梨形、哑铃形等不规则状，须慎戴隐形眼镜。（8）晶状体检查晶状体的位置、透明度，特别注意其形态。晶体脱位（如图）2.3.2眼后段健康的检查（1）玻璃体检查检查玻璃体有无浑浊或情况如何。（2）眼底检查主要观察视乳头的大小、颜色、杯盘比值；观察视网膜中央动脉、静脉及其分支的行程、大小比例等。观察黄斑区有无水肿、渗出物、出血或色素改变等。观察视网膜有无脱离，有无渗出及出血，视网膜有无变性等等。（3）眼压检查眼压不正常配戴角膜接触镜很容易引起角膜损伤。（4）泪液检查检查泪液脂质层的厚薄状况，定性分级判断干眼。一般呈流水波浪样，如呈现异常的彩色纹理，则提示不同的脂质散布在整个泪膜层，厚度不稳定。脂质层厚度增加，对眼的湿润作用下降，易出现眼干症状。2.4验光通过电脑验光或检影验光，结合主观验光试镜，经双眼平衡后得出屈光度数。　通过验光了解屈光状态，如果是单光，可直接进行顶点光度换算得出隐形眼镜的度数；如果有散光，要分析验光结果中的球性部分度数和柱镜部分度数，得出球柱镜比例以及散光的类型，来估算出隐形眼镜的度数，合理选择隐形眼镜的种类。例如：OD-5.25/-1.00×180=1.0——复性近视散光　　OS-7.00=1.0——单纯近视2.5顶点屈光力换算2.5.1屈光状态是单光　　配镜者的屈光状态是单光时，隐形眼镜的度数确定较容易，小于±4.00D时，顶点距离差异可忽略不计，大于±4.00D时进行顶点光度换算。因隐形眼镜的后顶点与框架眼镜的后顶点位置不同，使得近视镜片光度相应降低，远视镜片光度相应增高，此为隐形眼镜的顶点屈光度换算。　　隐形眼镜的光度D’可以通过公式计算如下：　　D’=D/（1-dD）5.1　　D’——所求的隐形眼镜的度数D——为配戴眼的单光镜度或等效球面镜度d为验光试镜架试片的后顶点至隐形眼镜的后顶点，即角膜前顶点距离，通常为12mm，单位为m，计算时取0.012m。例如：验光时得框架镜的屈光力为-4.00D，角膜接触镜的屈光力应为F=-3.82-3.82接近-3.75，所以软性角膜接触镜的屈光力为-3.75D。为避免对每次验光处方都需要公式换算，可将不同的等效屈光度的换算结果列成表格，供验配时查表使用。也可对顶点光度换算结果进行归纳，总结出便于记忆的换算差值，直接换算出隐形眼镜度数。远视眼时，隐形眼镜度数为框架眼镜度数加上换算差值；近视眼时，隐形眼镜度数为框架眼镜度数减去换算差值2.5.2屈光状态为散光　分析球柱镜比例以及散光的类型，确定是顺规散光还是逆规散光，角膜性散光占的比例大还是晶体性散光占的比例大，不同类型的散光需要用不同种类的隐形眼镜来矫正才能获得最好的矫正视力。　　散光的类型　　散光分为角膜性散光和内部散光，可根据验光和角膜曲率计的结果分析得出。　a.总散光：验光所得出的散光度为总散光。　b.角膜性散光：通过角膜曲率计测出，角膜前表面两条互相垂直的子午线因曲率半径不同而诱发的散光为角膜性散光，大多为顺规散光。　c.内部散光：由晶体等因素导致的散光，大多为逆规散光。　d.总散光=角膜性散光+内部散光　例1：-6.00/-1.25×180——验光度数，7.8/8.0@180——角膜曲率，那么总散光是-1.25D，角膜散光是-1.00D×180，内部散光是-0.25×180，以角膜性散光为主的散光眼可配戴球面软镜，镜片成型好的软镜矫正视力好。　　例2：-6.00/-1.00×180——验光度数，7.8/7.85@180——角膜曲率，那么总散光是-1.00D，角膜散光是0，内部散光是-1.00D×180，以晶体性散光为主的散光眼可配戴散光软镜。　例3：-6.00D——验光度数，7.8/8.0@180——角膜曲率，那么总散光是0，角膜散光是1.00D×180，内部散光是-1.00D×180。如果验光结果无散光，角膜曲率显示有散光,说明同一方向的子午线上内部晶体存在着与角膜散光能够相互抵消的散光，此时配戴可塑性好的，较薄的软镜矫正视力效果好。那么球面隐形眼镜靠什么矫正散光呢？主要依靠泪液透镜和散光眼最小弥散圆处的等效球镜度两方面的作用。球面隐形眼镜的内曲面光学区为球面形，散光眼的角膜表面为复曲面形，若镜片的成形性较好，则镜片的内曲面与角膜曲率较平的表面附着较紧，与角膜曲率较弯的表面附着较松，其间填充泪液，泪液受镜片的内曲面和角膜前表面的塑形，呈类似交叉圆柱透镜，即为泪液透镜。泪液透镜形成在镜片与角膜之间，镜片外表面为球面形，成型好的镜片将椭圆形的角膜前表面修正为球面形，则眼的角膜性散光得到矫正。若软镜的可塑性过强，镜片则会随着角膜的形态改变自身形态，角膜前表面的复曲面形态传递到镜片前表面，使角膜性散光的矫正不彻底。因此如果配戴眼有散光，而且角膜性散光占2/3以上时，选择成型好的镜片，泪液透镜形成则较为充分。对于软镜来说，车削工艺镜片成型最好，其次是模压工艺镜片，再次是旋转工艺镜片。泪液透镜矫正散光的程度是有限的，在实际应用中，球面隐形眼镜矫正散光大都是依靠散光的最小弥散圆处的屈光度，即等效球面镜度来达到矫正目的。2.6眼部参数测量角膜接触镜配戴钱前的眼部参数测量主要目的是为了选择合适的试戴片提供参考，主要包括角膜曲率、角膜直径、瞳孔直径等；睑裂大小、眼睑张力、瞬目的频率和类型等参数对于选择试戴片也有一定的参考价值。（1）角膜曲率的检查用角膜曲率仪测出角膜前表面中间3mm平子午线和陡子午线的曲率值，作为选择隐形眼镜基弧的参考。用角膜曲率仪还可以测出配镜者的角膜性散光度数，当曲率计标象扭曲变形时，可判断出角膜表面形态有不规则散光或瘢痕存在。 　例如：用曲率半径表示如下OD7.8/8.0@180OS7.9/8.05@170　也可用角膜屈光力表示OD43.50/42.50@180OS43.00/42.50@170（2）角膜地形图使用角膜地形图对角膜整体形态进行精密分析，颜色反映角膜各部分屈光力的大小、映散光性质、散光量和轴，判定角膜屈光力有无异常陡峭、低平以及不规则改变。若出现散光度数增加或角膜屈光力超过47.00D的情况时，需做角膜地形图检查，进行圆锥角膜和角膜疾患的筛查和早期诊断。（3）角膜内皮镜检查使用角膜内皮镜检查配戴隐形眼镜后，引起的角膜内皮细胞变化状况，评价隐形眼镜的透氧性和长期使用隐形眼镜对角膜健康的影响。（4）角膜直径的测量角膜直径的测量为选择角膜接触镜的镜片直径提供参考，包括对水平和垂直子午线的测量，测量方法是用毫米尺经过瞳孔中央测量从角膜缘12点钟处到6点钟处角膜缘可见虹膜区域的长度为可见虹膜垂直径（VVID）；而用毫米尺经过瞳孔中央测量从角膜缘3点钟处到9点钟处角膜缘可见虹膜区域的长度记录为可见虹膜水平径(HVID)。（5）瞳孔直径的测量瞳孔直径的测量为选择角膜接触镜后表面光学区直径提供参考，特别测量瞳孔在较暗光线下的直径。（6）睑裂大小睑裂大小的测量是在双眼向正前方平视时用毫米尺测量上、下睑缘中点之间的距离。男性平均为7.66mm，女性均为7.42mm，总平均为7.54mm。（7）眼睑张力上眼睑张力的大小可以明显影响硬性或软性角膜接触镜的中心定位和镜片移动度，眼睑张力大、瞬目镜片的移动度通常也比较大。（8）瞬目的频率和类型正常的瞬目频率对于保持眼表泪膜的均匀覆盖、防止眼表干燥有很重要的意义。计数正常瞬目频率的同时，还应该注意瞬目的类型，是完全性还是不完全性的瞬目，是否强迫性瞬目，瞬目是否伴有睑震颤。2.7诊断性试戴将选择好的隐形眼镜进行试戴，包括：观察镜片在眼中配戴的状况、评价镜片是否合适、检测戴镜矫正视力，最后确定隐形眼镜的处方。   试戴是一种选择镜片的好方法，特别是对初次配镜者来说，有散光时，戴隐形眼镜后的矫正视力能否接受或想要变换镜片种类（比如从传统型变换为抛弃型镜片、变换镜片品牌）时更需要进行试戴，让配镜者感受镜片的矫正视力、舒适度等，为配镜者验配出最合适的隐形眼镜。例1：一位年龄23的女士，为美观不想戴框架镜，对药物和食品花粉等均无过敏现象，无全身性疾病，眼部检查角膜透明，有轻度慢性结膜炎，上眼睑轻度充血，内外眦部血管纹理不清，混浊，增厚，询问晨起有少量分泌物。验光结果：OD：-6.00/-1.00×180，VA-1.0OS：-7.00/-1.50×175，VA-1.0角膜曲率结果：OD7.6144.37/7.843.25@180  OS7.5444.75/7.8543.00@180角膜性散光右眼是1.12D，左眼是1.75D，验光总散光是1.00D和1.50D，所以只有少量的晶体性散光。月抛型镜片度数-6.00D（通常试戴片度数准备-3.00D和-6.00D两个档），基弧8.4mm（角膜曲率平均值7.7+附加参数0.6～0.7），15分钟后检查得出:右眼不用追加光度，测出矫正视力为0.9，左眼追加光度为-1.00D,测出矫正视力为0.8-,配镜者对视力要求不高，这样的矫正视力比较满意。再检查镜片配适，中心定位、移动度、松紧度良好，无异物感。隐形眼镜处方：月抛型镜片基弧8.4mm，度数OD-6.00D，OS-7.00D例2：22岁女子，大学生，前来配戴角膜接触镜。每天要看很多书。她想每周配戴2~3次，特别是没看书的时候。她还想把眼睛的颜色从棕褐色变成蓝色。健康状况：身体健康，无眼部主诉。检查：HVID：12mm；瞳孔：3mm（亮）/6mm（暗）角膜曲率OD：45.00/46.00@90；OS：44.75/45.75@@90验光：OD：-3.00DS-0.75DC×180；OS:-3.25DS-0.50DC×180裂隙等检查：双眼均健康。下眼睑位于角巩膜缘下方1mm，上眼睑覆盖角膜上方2mm。根据健康状况可知这是一个比较理想的角膜接触镜佩带着。由角膜曲率与验光度数看出，软性角膜接触镜可矫正一部分角膜散光。每周带2~3次考虑配戴月抛。而且她想把眼睛的颜色变成蓝色，那就首先要考虑美瞳。经过顶焦点屈光力的换算，月抛的度数为OD：-3.25DS；OS：-3.50DS2.8角膜接触镜的配适评估软性角膜接触镜的配适评估主要注意以下几点：（1）清晰度（2）舒适度（3）中心定位（4)覆盖度（5）移动度（6）松紧度（7）下垂度