脊髓灰质炎

消灭脊髓灰质炎北京天坛医院神经内科王新高概述脊髓灰质炎(简称脊灰)系由脊灰病毒引起,主要通过粪－口途径传播的急性传染病。人受该病毒感染后多数没有症状，为亚临床型经过，约1％－1‰的感染者出现急性单侧性（或双侧的）弛缓性麻痹。因本病多发生在儿童时期，故俗称为小儿麻痹症。 引起脊灰的病原体为单链、正链的RNA病毒。病毒粒含有五种结构蛋白，分别为VP1、VP2、VP3、VP4和VPg。按免疫性可分为三种血清型，称为I型、II型和III型，每个型别的脊灰都可引起致病。各型之间缺少交叉保护作用。其中Ⅰ型最容易导致瘫痪,也最容易引起流行. 人是脊髓灰质炎病毒唯一的自然宿主,因人细胞膜面有一种受体对病毒VP1具有特异亲和力。本病通过直接接触传染,是一种传染性很强的接触性传染病.隐性感染(最主要的传染源)在无免疫力的人群中常见,而明显发病者少见；即使在流行时,隐性感染与临床病例的比例仍然超过100:1。脊灰是少数能被消灭的疾病之一，这是因为脊灰病毒仅感染人、有有效疫苗、免疫能终生持续存在、没有慢性病毒携带者、没有动物或昆虫宿主、脊灰病毒仅在环境生存非常短的时间，一旦病毒离开人体宿主它将很快死去。 世界卫生组织推荐常规免疫、群众运动、监测、扫荡式接种等四大消灭脊灰策略，尤为突出的是为强化免疫而采取群众运动形式——国家免疫日 国家免疫日是为了补充及完善，而不是代替常规免疫而采取的措施。其目的是通过免疫高危险年龄组通常0-4岁的每个儿童尽可能快地阻断野毒株循环。 在中国，1993年12月江泽民总书记给儿童喂服脊灰糖丸拉开了国家免疫日的序幕，仅1993年12月1轮就有8200多万儿童得到免疫，病例也从1990年超过5000例降至1996年的3例而且均为其它国家输入病例。在全球消灭脊灰的进程中我国取得了举世瞩目的成绩。为了您孩子的健康，请及时接种疫苗发病机理 脊髓灰质炎病毒自口、咽或肠道粘膜侵入人体后，一天内即可到达局部淋巴组织生长繁殖，并向局部排出病毒。若此时人体产生多量特异抗体，可将病毒控制在局部，形成隐性感染； 否则病毒进一步侵入血流（第一次病毒血症），在第3天到达各处非神经组织，在全身淋巴组织中尤多，并于第4日至第7日再次大量进入血循环（第二次病毒血症），如果此时血循环中的特异抗体已足够将病毒中和，则疾病发展至此为止，形成顿挫型脊髓灰质炎，仅有上呼吸道及肠道症状，而不出现神经系统病变。 少部分患者可因病毒毒力强或血中抗体不足以将其中和，病毒可随血流经血脑屏障侵犯中枢神经系统，病变严重者可发生瘫痪。流行病学 本病温带多见，终年散发，以夏秋为多，可呈小流行或酿成大流行，热带则四季发病率相似。世界各国都有发病，但在普种疫苗地区发病率大大减少，几乎无发病（如北欧芬兰、瑞士、荷兰等国）。 传染源为病人及无症状的带病毒者，后者不仅人数众多，又不易被发现和控制，因而对本病的散布和流行起着重要作用。 早在发病前3～5日患者鼻咽分泌物及粪便内已可排出病毒。咽部主要在病初1周内排出病毒，故通过飞沫传播的时间亦短。 粪便中排出病毒不仅时间早（病前10天）、量多、且可持续2～6周，甚至长达3～4个月，因此粪便污染饮食，经口摄入为本病主要传播途径,饮水污染常引起爆发流行。 感染后人体对同型病毒能产生较持久的免疫力，血清中两周后出现IgG（中和抗体）。唾液及肠道产生分泌型IgA。 中和抗体水平2～3周到达高峰，1～2年内渐下降，但一直保持一定水平，不仅可保护患者免遭同型病毒感染，对异型病毒也具低保护力。 特异抗体可通过胎盘（IgG）及母乳（含分泌型IgA）自母体传新生儿，此种被动免疫在出生后6个月中渐渐消失。年长儿大多经过隐性感染获得自动免疫力，抗体水平再度增长；到成人时大多数已具有一定免疫力。 临床表现 潜伏期一般5～14天（3～35天）。临床症状轻重不等，以轻者较多；多数可毫无症状，可从鼻咽分泌物及大便中排出病毒，并可产生特异抗体称无症状型或隐匿型。少数病人可出现弛缓性瘫痪，按瘫痪病人的病情发展过程，临床分期如下：1.前驱期　起病缓急不一，大多有低热或中等热度，乏力不适，伴有咽痛、咳嗽等上呼吸道症状，或有纳呆，恶心、呕吐、便秘、腹泻、腹痛等消化道症状。神经系统尚无明显异常。上述症状持续数小时至3～4天，患者体温迅速下降而痊愈（称顿挫型），一部分患者进入瘫痪前期。2.瘫痪前期　紧接前驱期后出现，体温再次上升（称双峰热），出现神经系统症状如头痛、颈、背、四肢肌痛，感觉过敏等。一般患者经3～4天热下降，症状消失而愈（无瘫痪型）。少数患者在本期末出现瘫痪而进入瘫痪期。3.瘫痪期　瘫痪可突然发生或先有短暂肌力减弱而后发生，腱反射常首先减弱或消失。在5～10天内可相继出现不同部位的瘫痪，并逐渐加重；轻症则在1～2天后就不再进展。大多患者体温下降后瘫痪就不再发展。4.恢复期及后遗症期　急性期过后瘫痪肢体大多从远端起逐渐恢复，腱反射也逐渐复常。最初3～6个月恢复较快，以后仍不断进步，但速度减慢，1～2年后仍不恢复成为后遗症。若不积极治疗，则长期瘫痪的肢体可发生肌肉痉挛、萎缩和变形。预防 脊髓灰质炎没有特效药，只能采取预防措施。多次注射脊髓灰质炎疫苗，可使儿童终身免疫。一、自动免疫　最早采用的为灭活脊髓灰质炎疫苗（Salk疫苗），肌注后保护易感者的效果肯定，且因不含活疫苗，故对免疫缺陷者也十分安全。但灭活疫苗引起的免疫力维持时间短，需反复注射，且不引起局部免疫力，制备价格昂贵是其不足之处。减毒活疫苗（Sabin疫苗,OPV），这种活疫苗病毒经组织培养多次传代，对人类神经系统已无或极少毒性，口服后可在易感者肠道组织中繁殖，使体内同型中和抗体迅速增长，同时因可产生分泌型IgA，肠道及咽部免疫力也增强，可消灭入侵的野毒株；活疫苗病毒可排出体外，接触者间接获得免疫，故其免疫效果更好。 口服疫苗后很少引起不良反应，偶有轻度发热、腹泻。患活动性结核病，严重佝偻病，慢性心、肝、肾病者，以及急性发热者，暂不宜服疫苗。 近年来普遍采用OPV国家发现瘫痪病例证实由疫苗株病毒引起，大多发生在免疫低下者。故目前都认为减毒活疫苗禁用于免疫低下者。二、被动免疫　未服过疫苗的年幼儿、孕妇、医务人员、免疫低下者、扁桃体摘除等局部手术后，若与患者密切接触，应及早肌注丙种球蛋白，小儿剂量为0.2～0.5ml/kg，或胎盘球蛋白6～9ml，每天1次，连续2天。免疫力可维持3～6周。三、隔离患者　自起病日起至少隔离40天。第1周应同时强调呼吸道和肠道隔离，对密切接触的易感者应隔离观察20天。四、做好日常卫生　经常搞好环境卫生，消灭苍蝇，培养卫生习惯等十分重要。本病流行期间，儿童应少去人群众多场所，避免过分疲劳和受凉，推迟各种预防注射和不急需的手术等，以免促使顿挫型感染变成瘫痪型。全球根除脊髓灰质炎行动 1988年，在第四十一届世界卫生大会上，通过了一项全球根除脊髓灰质炎的决议，它标志着全球根除脊髓灰质炎行动正式启动。 脊髓灰质炎病例自1988年以来减少了99%以上，从当时的超过125个流行国家估计的35万病例，下降至2005年的1951起报告病例。2006年全世界只有四个国家仍有该疾病流行，处于有史以来最低水平。 四个脊髓灰质炎流行国家是：尼日利亚、印度、阿富汗和巴基斯坦。 尽管取得了这些成就，但全球脊髓灰质炎行动仍然面临全球病例增长的危险，因为在尼日利亚北部正在暴发疫情，在印度北方邦西部也有新疫情出现。四项核心战略 ●婴儿出生头一年服用四剂口服脊髓灰质炎病毒疫苗（OPV），达到高接种覆盖率； ●在补充免疫活动（SIAs）期间给所有五岁以下儿童服用口服脊髓灰质炎补充剂； ●通过报告和实验室检测15岁以下儿童的所有急性弛缓性麻痹(AFP)病例监测野生脊灰病毒； ●一旦将野生脊髓灰质炎病毒传播限制在某一特定地区，开展有目标的“扫荡”运动。目前仍存在脊髓灰质炎传播的危险只要有一名儿童还感染有脊髓灰质炎病毒，所有国家的儿童就仍有感染该疾病的危险。脊髓灰质炎病毒很容易进入无脊髓灰质炎国家，并且会迅速在未接种人口中传播。2003至2005年期间，25个先前无脊髓灰质炎国家因输入病毒而再次发生感染病例。我国消灭脊髓灰质炎进程中国消灭脊灰的历程(1) 脊髓灰质炎曾在中国广泛流行并严重危害人民健康 60年代初期,每年约报道有20,000-43,000脊灰病例 60年代后开始使用脊灰口服疫苗，脊灰发病数急剧下降 1988年,第41届世界卫生大会确立了2000年全球消灭脊灰的目标,中国全面加强了消灭脊灰活动中国消灭脊灰的历程(2) 1991年,中国政府承诺到2000年中国实现无脊灰的目标 1994年9月，发现最后一例本土脊灰野病毒（湖北） 1995,1996和1999年分别发现了境外输入脊灰野病毒，随之采取了大范围内的强化免疫 2000年10月,世界卫生组织西太区宣布为无脊灰地区，标志我国进入无脊灰状态。同时世界卫生组织将全球消灭脊灰的目标调整为2005年。 2003年中国CDC制定了2003－2010年消灭脊灰行动面临问和挑战1 外来输入脊灰野病毒的危险 2004年仍然有近10多个脊灰野病毒流行国家存在， 与中国接壤的近30个国家中，仍有数个国家有脊灰流行周边国家脊灰发病情况印度巴基斯坦阿富汗野毒的输入1995年云南省发现1例,从缅甸输入的野毒病例1996年云南省发现3例,从缅甸输入的野毒病例1999年青海发现输入的脊灰Ⅰ型野毒千万不要忘记1999年10月青海省循化县发现输入野毒引起的脊灰病例。面临问题和挑战2 保持政府对消灭脊灰活动的支持，特别是经费支持。 在无脊灰的后期，做好实验室脊灰野病毒的管理与封存，防止人为造成野病毒的泄漏 脊灰活疫苗间或与其他肠道病毒株间的变异（VDPV）、重组（VRPV）,使脊灰毒力回升 脊灰活疫苗大规模长期使用中发生的相关病例（VAPP） 恐怖主义分子利用野毒作案的可能面临问题和挑战3 外来人口方面1994年以来历年强化免疫活动数据统计： 每年7岁以下外来儿童有16万人， 每年脊灰疫苗零剂次免疫儿童有10000-20000人（既往未服过疫苗+服过疫苗无接种记录+服过苗接种记录遗失）。北京市消灭脊灰实施系统 各级政府支持 承诺、经费保障 脊灰免疫接种系统 常规免疫、查漏补种、强化免疫 脊灰监测系统 流行病监测、实验室监测 疫情快速反应 主要对输入脊灰野病毒病例的反应北京市消灭脊灰监测要求脊灰疑似病例定义定义：任何<15岁儿童发生的急性弛缓性麻痹（AFP）病例及任何年龄怀疑为脊灰的病例。AFP病例：⊙脊髓灰质炎⊙神经丛炎⊙格林巴利综合征⊙周期性麻痹⊙横贯性脊髓炎⊙肌病⊙多神经病⊙急性多发性肌炎⊙神经根炎⊙肉毒中毒⊙外伤性神经炎⊙四肢瘫、截瘫和单瘫⊙单神经炎⊙短暂性肢体麻痹高危AFP病例 （1）任何年龄小于5岁、接种脊灰疫苗次数少于3次或服苗史不详、未采或未采集到合格粪便标本的AFP病例； （2）同一县（区）发现2例或2例以上的AFP病例，发病时间间隔2个月以内，临床高度怀疑为脊灰，未采或未采集到合格大便标本。聚集的临床符合病例凡2例或2例以上临床符合病例分布在同一个县区或相邻的县区中，而且其发病时间间隔在2个月以内，这些病例应定义为聚集的临床符合病例。AFP监测的主要指标和标准 15岁以下儿童非脊灰AFP报告发病率达到1/10万以上； AFP病例报告后24小时内调查率达80%以上； AFP病例双份合格便标本采集率达80％以上； AFP粪便标本3天送达率达到80%以上； 省级实验室28天内完成AFP病例粪便病毒分离及时率达到80%以上； 未采集合格粪便标本及分离到脊髓灰质炎病毒的AFP病例发生麻痹60天后随访及时率达到90％；标本检测及时性标准麻痹采集粪便标本送至省实验室报告细胞培养结果报告型内鉴定结果14天3天28天7天阳性标本送至国家实验室14天AFP快速报告和常规报告快速报告及时报告：4小时内电话报告。报告程序：医院发现AFP→区县疾控中心→市疾控中心。常规报告（旬报/零报告）报告程序：医院保健科→区县疾控中心计免科→市疾控中心免疫预防所。报告时间：医院保健科：每旬3日前报告上旬情况。区站计免科：每旬5日前报告上旬情况。注意事项：医院保健科报告前须查阅本旬相关科室门诊、病房病历，方可报出旬报或零报告。疫情处理本市病例及麻痹前在京居住30天以上的AFP，接报后24小时内，由住址所在地区县疾控中心做个案调查与处理；临床高度疑似脊灰病例及高危病例市疾控中心和区县疾控中心共同处理；麻痹前在京居住30天以下的AFP，由医院调查。调查表逐级送区县疾控中心、市疾控中心。便标本采集，住院者由所住医院负责采集，非住院者由病人所在地段的医院保健科采集。区县疾控中心负责收集标本，并冷藏送至市疾控中心。麻痹后60－70天随访，由区县疾控中心负责。未恢复者，应于专家会诊1个月前再次随访，每次随访后5日内，将结果报市疾控中心。医院保健科负责疫源地消毒及地段内查漏补种工作。标本采集一般AFP病例只采集双份便标本，临床高度疑似脊灰病例和高危病例，需采集3份合格便标本、双份血清和/或急性期脑脊液标本。粪便：麻痹14天内采集2次，间隔24小时以上，每次>8克，-20℃冻存。血/血清：急性期和恢复期各1次，间隔4周，每次1-2ml，血标本保存于2-8℃,24小时内分离血清，血清标本-20℃冻存。脑脊液：急性期1次，0.5-1ml，-20℃冻存。AFP报告和监测中的问题1 医院医务人员培训力度不够，个别医院没有培训 AFP报告意识不强，不知道AFP定义和需要上报（特别是进修医生）。 AFP报告不及时，存在迟报和漏报现象。 AFP报告地址不详细和错误，无法查找。 AFP病历书写不规范，如神经系统症状，肌力肌张力、腱反射等，书写不完整，尤其门诊病历。 采集粪便标本不合格：不及时、量不够、只采一次、标签不填写采便日期。AFP报告和监测中的问题2 AFP60天随访不主动和不及时。 旬报不能及时上报 未事先对科室主动监测便报出AFP旬报或零报。 主动监测不亲自下科室查阅有关病例登记。 流调表填写不全，存在逻辑性错误AFP报告和监测中的问题3 14天内双份合格便采集率下降1)病人就诊时间较晚2)医院AFP病例迟报、漏报3)医院采便量不足8克影响合格率达标 医生报告时应详细填写病例现住详细地址，防止因地址不详给AFP病例的调查处理带来的困难，甚至因寻不到病人而失访。 对门诊就医后住院治疗的外地病例,门诊医生与住院医生之间应注意加强沟通,保证流行病学调查的完整性。 要求1 加强培训，特别是进修医生的培训。 发现AFP病例后，应在4小时内电话报告。2004年6月1日起实施AFP疫情网上直报，要求各医疗单位在AFP病例电话报告的同时，要在网上报告卡的‘疾病名称’中选择‘其他疾病’，在‘备注’中填写‘AFP’，其他项目按原疫情报告规定填写。 报告时要详细报告病例姓名、性别、年龄、户口地址、在京现住址、来京时间、联系电话、家长姓名、发病日期、就诊日期、是否住院、住院科室、接诊医生、诊断病名。 如果病例是复发病例，或病例是病程超过1个月以上的外地病例，不需要报告；如果病例为本市病例初次发病，无论病程长短都需要报告。 要求2 病历中应明确写出神经系统症状，如肌力肌张力、腱反射等，尤其门诊病历应尽量详细。 采集标本要求：麻痹14天内采集2次便标本，间隔24小时以上，每次>8克，-20℃冻存；标签上应注明姓名、性别、年龄及采集日期，第几份标本等。 如果病例是来京<30天的外地病例，需要接诊医生填写一份完整流调表，要求无漏项，无逻辑错误。 如果报出AFP病例后排除,应及时通过疫情报告网订正。 要求3 高度重视免疫史不全、没有合格便标本、最终无临床明确诊断的本市病例及在京居住大于30天外地病例，发现后及时上报，必要时要附调查报告 对于高危病例和临床疑似脊灰病例必须采集脑脊液标本进行病原学检测. AFP个案在调查后24小时内传输到市CDC，随时更新数据库（随访表） 旬报在每旬5日前报市CDC，随时查看信箱，每月15日前市疾控会有上月旬报的信息反馈。 不再上报主动监测月报 AFP个案调查表、旬报不上报，但要求存档备查保持高质量AFP监测直到全球消灭脊灰的实现谢谢