出现视神经乳头水肿

第十一章神经系统检查一、脑神经检查脑神经共12对。单纯感觉神经:嗅神经、视神经、听神经；单纯运动神经:动眼神经、滑车神经、外展神经、副神经和舌下神经；混合神经:三叉神经、面神经、舌咽神经和迷走神经。动眼神经、面神经、舌咽神经和迷走神经还含有副交感神经纤维。（一）嗅神经嗅神经传导嗅觉，嗅觉感受器在鼻粘膜，嗅觉中枢位于大脑颞叶。1．检查法　2．临床意义　①一侧嗅觉丧失，提示同侧嗅球或嗅丝的病变，多见于创伤、蝶鞍附近的占位性病变等。两侧嗅觉丧失多见于颅底脑膜结核、鼻粘膜病变，如感冒、萎缩性鼻炎等。②嗅幻觉多见于颞叶肿瘤或癫痫的先兆期。③嗅觉过敏见于癔症。鼻粘膜——嗅神经————嗅球——嗅束——颞叶中枢脑膜颅底蝶鞍（二）视神经视神经检查包括视力、视野和眼底检查。1．视野　周边视力。（1）检查法：（2）临床意义：凡视觉通路的某一部位遭受损害都可引起视野缺损。 2．眼底（1）检查法：主要观察视神经乳头、视网膜血管、黄斑区、视网膜各象限是否有异常改变。（2）正常眼底：视神经乳头为淡红色，呈圆形或椭圆形，边界清楚。动脉较细，色鲜红，静脉较粗，色暗红，动、静脉之比为2∶3。视网膜全部为鲜橘红色，黄斑位于视乳头颞侧偏下方，呈暗红色，在其中央有一小反光点。正常眼底（右）（3）临床意义颅内压升高：出现视神经乳头水肿，现为视乳头隆起、水肿，边缘模糊不清，静脉淤血和纡曲，并可见火焰状出血。高血压、动脉硬化：早期为视网膜动脉痉挛。硬化期为视网膜动脉变细，反光增强，有动静脉交叉压迫现象，动脉呈铜丝状或银丝状。晚期视乳头周围有火焰状出血，棉絮状渗出物，严重时有视乳头水肿。糖尿病：Ⅰ期：微血管瘤、出血；Ⅱ期：微血管瘤，出血并有硬性渗出；Ⅲ期：出现棉絮状软性渗出；Ⅳ期：新生血管形成，玻璃体出血；Ⅴ期：机化物增生；Ⅵ期：继发性视网膜脱离，失明。白血病：视乳头边界不清，视网膜血管色淡，血管曲张、弯曲，视网膜上有带白色中心的出血斑及渗出物。原发性视神经萎缩：视神经乳头色苍白，边界清晰。（三）动眼、滑车、展神经1.功能。2.检查法。　3．临床意义　①动眼神经麻痹时出现眼睑下垂，眼球向内、向上及向下活动受限而出现外斜视和复视，并有瞳孔散大，调节和聚合反射消失。②滑车神经单独麻痹很少见，眼球向下及向外运动减弱，向下看时出现复视，但患者多无斜视。③展神经受损时眼球不能外展，出现内斜视和复视。多见于脑肿瘤、结核性脑膜炎、脑出血、脑疝等。如一侧脑干或颈交感神经受损时出现患侧眼睑下垂，瞳孔缩小，眼球内陷或伴有同侧面部少汗或无汗，称为霍纳综合征（Hornersyndrome）。外展内收上直肌下斜肌上斜肌下直肌外直肌内直肌滑车神经（四）三叉神经1．功能：三叉神经第一支眼神经、第二支上颌神经、第三支下颌神经。2．检查法　①触、痛觉和温度觉。②咀嚼肌和颞肌。3．临床意义　①三叉神经感觉支病变---感觉减退、丧失或疼痛。三叉神经痛常为突然发作的一侧面部剧痛，可在三个分支的出面骨孔（眶上孔、上颌孔和颏孔）处有压痛点，且按压时可诱发疼痛。②一侧运动支受损，张口时下颌偏向患侧，该侧咀嚼肌萎缩、肌力减弱；两侧运动支受损，患者口半张，不能咀嚼。常见于牙根脓肿、龋齿、鼻窦炎、下颌关节病变、颅脑损伤或肿瘤等。（五）面神经1．功能面部表情肌和舌前2/3的味觉。面神经核位于脑桥，上下两部分，上部分受双侧大脑皮质运动区的支配，并发出运动纤维支配同侧颜面上半部的肌肉，核的下部分仅受对侧大脑皮质的支配，并发出运动纤维支配同侧颜面下半部的肌肉。 2．检查法　3．临床意义　（1）中枢型：病灶对侧颜面下部肌肉麻痹。多见于脑血管病变、脑肿瘤和脑炎等。（2）周围型：病灶同侧全部面肌瘫痪，还可出现舌前2∕3味觉障碍等。多见于受寒、耳部或脑膜感染、神经纤维瘤。中枢型周围型（六）位听神经1．功能包括蜗神经和前庭神经（vestibularnerve）。前者传导听觉，后者传导平衡觉，感受器在内耳，中枢在大脑颞叶。2．检查法（1）听力：Rinne试验与Weber试验。（2）前庭神经：闭目直立、眼球震颤试验。正常耳传导性耳聋感音性耳聋Rinne试验气导＞骨导骨导＞气导气导＞骨导Weber试验居中患侧音响强健侧音响强3．临床意义　（1）传导性耳聋多见于外耳道与中耳的病变，如外耳道异物或耵聍、鼓膜穿孔和中耳炎等。感音性耳聋多见于内耳、蜗神经、蜗神经核、核上听觉通路病变，如迷路炎、药物（如链霉素、卡那霉素）中毒、脑肿瘤及炎症等。混合性耳聋多见于老年性耳聋、慢性化脓性中耳炎等。功能性耳聋（患者自觉有耳聋，但检查时无听力丧失或与自觉症状程度不符）见于癔症。（2）前庭功能受损时可出现眩晕、呕吐、激发试验眼震减弱或消失、平衡障碍等，见于Méniere病等。（七）舌咽神经和迷走神经1．功能软腭和咽肌的运动，咽部感觉和舌后1／3味觉。2．检查法3．临床意义　舌咽、迷走神经或其核受损时出现声音嘶哑、吞咽困难、咽部感觉丧失，咽反射消失，常伴舌肌萎缩，称延髓性麻痹。多见于脑炎、脊髓灰质炎、多发性神经炎、鼻咽癌转移等。核上受损只有两侧都受损时才出现临床表现，但与延髓性麻痹表现不同的是咽反射亢进，无舌肌萎缩，称假延髓性麻痹，可发生于两侧脑血管病及脑炎等。(八)副神经　　1．功能支配胸锁乳突肌、斜方肌。　　2．检查法　3．临床意义　一侧副神经或其核受损时，该侧垂肩，耸肩无力，头不能转向对侧或转头无力。见于副神经损伤和颈椎骨折等。两侧核上同时损伤较少见。（九）舌下神经1．功能支配舌肌运动，其核只受对侧大脑皮质的支配。2．检查法　嘱患者伸舌，观察舌尖方向、有无舌肌萎缩和震颤。3．临床意义　一侧舌下神经或其核受损时，病侧舌肌瘫痪，伸舌时舌尖偏向病侧，且舌肌萎缩，舌肌震颤。多见于多发性神经炎和脊髓灰质炎等。一侧核上受损时，病灶对侧舌肌瘫痪，伸舌时舌头偏向病灶对侧，但无舌肌萎缩，也无舌肌震颤。多见于脑外伤、脑肿瘤和脑血管病等。中枢性舌下神经麻痹周围性舌下神经麻痹四、神经反射检查神经反射。反射弧。生理反射。病理反射。检查时注意两侧对比。 深反射：感受器——传入神经——中枢——传出神经——效应器官高级中枢深反射减弱或消失：下级神经元损害；深反射亢进：上级级神经元损害。 浅反射：感受器——传入神经——脊髓——大脑皮质—锥体束——传出神经——效应器官浅反射减弱或消失：上或下级神经元损害。无亢进的情况。（一）浅反射浅反射是刺激皮肤或粘膜引起的反射。1．角膜反射角膜，三叉神经眼支，脑桥，面神经，眼轮匝肌。（1）检查法（2）临床意义：①如直接角膜反射存在，间接角膜反射消失为受刺激对侧的面神经瘫痪。②如直接角膜反射消失，间接角膜反射存在为受刺激侧的面神经瘫痪。③若直接、间接角膜反射均消失为受刺激侧三叉神经病变，深昏迷患者角膜反射也消失。2．腹壁反射上腹壁反射通过脊髓胸段7～8节，中腹壁反射胸9～10节，下腹壁反射胸11～12节。（1）检查法（2）临床意义①减弱或消失分别见于同侧胸髓7～8节、胸9～10节、胸11～12节病损。②一侧上、中、下腹壁反射同时消失见于一侧锥体束病损。③双侧上、中、下腹壁反射均消失见于昏迷和急性腹膜炎患者。肥胖、老年人、经产妇也可。3．提睾反射腰髓1～2节。（1）检查法 （2）临床意义：①双侧反射减弱或消失见于腰髓1～2节病损。②一侧反射减弱或消失见于锥体束损害。老年人、腹股沟疝、阴囊水肿等也可。（二）深反射深反射刺激骨膜、肌腱。1．检查法（1）肱二头肌反射颈髓5～6节。 （2）肱三头肌反射颈髓7～8节。 （3）桡骨骨膜反射颈髓5～6节。（4）膝反射腰髓2～4节。（5）踝反射骶髓1～2节。2．临床意义①深反射减弱或消失，见于末梢神经炎、神经根炎、脊髓灰质炎、脑、脊髓休克状态等。患者肌肉没有放松。②深反射亢进见于锥体束的病变，如急性脑血管病、急性脊髓炎休克期过后等。反射分离现象：锥体束受损时浅反射因反射弧中断而出现减弱或消失，深反射因失去上运动神经元的抑制而出现亢进的现象。（四）病理反射1．检查法（1）巴宾斯基征（Babinskisign）：脚底（2）奥本海姆征（Oppenheimsign）：胫骨（3）戈登征（Gordonsign） ：腓肠肌（4）查多克征（Chaddocksign）：脚背（5）贡达征（Gondasign） ：压脚背（6）霍夫曼征（Hoffmannsign）：指甲（7）肌阵挛：①髌阵挛②踝阵挛2．临床意义以上几种体征临床意义相同，均为锥体束病变，其中巴宾斯基征意义最大，也较易引出。霍夫曼征多见于颈髓病变。1岁半以内的婴儿由于神经系统发育未完善，也可出现这些反射，不属于病理性。中枢神经系统兴奋亢进和神经官能症也可出现阵挛，但表现短暂且为双侧。（五）脑膜刺激征是脑膜病变或其附近病变波及脑膜时，刺激脊神经根，使相应肌群发生痉挛，当牵扯这些肌肉时出现防御反应的现象。1．检查法（1）颈强直（2）凯尔尼格征（Kernigsign）（3）布鲁津斯基征（Brudzinskisign）2．临床意义各种脑膜炎、蛛网膜下腔出血、脑脊液压力增高等。颈强直也可见于颈椎病、颈部肌肉病变，凯尔尼格征也可见于坐骨神经痛、腰骶神经根炎等。（六）拉塞格征拉塞格征（Laseguesign）是坐骨神经根受到刺激的表现。1．检查法直腿抬高。2．临床意义见于坐骨神经痛、腰椎间盘突出或腰骶神经根炎等。