鼻咽癌诊疗指南

PAGEPAGE1鼻咽癌诊疗指南一、诊断1.治疗前常规检查与处理：鼻咽间接镜/内镜检查、头颈部检查,鼻咽活检。血常规，血型，出、凝血时间。生化常规、肝炎十项、USR和HIV抗体。EB病毒血清学检查：VCA/IgA、EA/IgA和EBV-DNA拷贝数检测等。鼻咽+颈部MRI（平扫＋增强）扫描，特殊情况才选择CT扫描。B超检查：包括肝、脾、双肾、腹主动脉旁淋巴结检查。胸正侧位片。心电图。全身骨扫描。放疗前口腔处理。KPS评分。选择性检查项目：颈部淋巴结穿刺或切取（除）活检：适用于鼻咽多次活检未能获病理确诊者。多次未获得病理诊断而临床可疑鼻咽癌的病例，应组织有关专家会诊。可疑远处转移的患者，建议行其它相关的影像学检查如PET-CT等。大便常规。N3患者做纵隔CT扫描。二、临床分期所有在我院治疗的患者（包括初治或复发）均需在门诊/住院病历的诊断中同时注明我国的2008鼻咽癌临床分期和UICC分期。（一）2008鼻咽癌临床分期Ｔ分期：T1：局限于鼻咽T2：侵犯鼻腔、口咽、咽旁间隙T3：侵犯颅底、翼内肌T4：侵犯颅神经、鼻窦、翼外肌及以外的咀嚼肌间隙、颅内（海绵窦、脑膜等）N分期：N0：影像学及体检无淋巴结转移证据N1a：咽后淋巴结转移N1b：单侧Ⅰb、Ⅱ、Ⅲ、Ⅴa区淋巴结转移且直径≤3cmN2：双侧Ⅰb、Ⅱ、Ⅲ、Ⅴa区淋巴结转移；或直径＞3cm；或淋巴结包膜外侵N3：Ⅳ、Ⅴb区淋巴结转移Ｍ分期Ｍ0无远处转移Ｍ1有远处转移临床分期：Ⅰ期：T1N0M0Ⅱ期：T1N1a-1bM0，T2N0-1bM0Ⅲ期：T1-2N2M0,T3N0-2M0Ⅳa期：T1-3N3M0,T4N0-3M0Ⅳb期：任何T、N期和M1附：国际抗癌联盟（UICC）推荐的临床分期（第7版，2009）Ｔ1肿瘤局限于鼻咽腔、侵犯口咽、鼻腔。Ｔ2有咽旁侵犯Ｔ3肿瘤累及骨质和（或）副鼻窦Ｔ4颅内受侵和（或）累及颅神经、颞下窝、下咽、眼眶或咀嚼肌间隙ＮX区域淋巴结无法评估Ｎ0无区域淋巴结转移Ｎ1单侧颈部淋巴结、单侧或双侧咽后淋巴结、锁骨上窝以上淋巴结，最大径６CMＮ2双侧锁骨上窝以上颈部淋巴结，最大径６CMＮ3(a)淋巴结>６CM(b)锁骨上窝淋巴结ＭX远处转移无法评估Ｍ0无远处转移Ｍ1有远处转移分期ⅠＴ1Ｎ0Ｍ0ⅡＴ1Ｎ1Ｍ0T2N0-1M0ⅢＴ1-2Ｎ2Ｍ0Ｔ3Ｎ0-2Ｍ0ⅣAＴ4Ｎ0-2Ｍ0ⅣBＴ1-4Ｎ3Ｍ0ⅣCＭ1三、病理分类常规鼻咽活检组织送病理检查（必要时行免疫组化检测）。WHO鼻咽癌组织学分类为：角化性鳞状细胞癌（Squamouscellcarcinoma,orKeratinizingsquamouscellcarcinoma）和非角化性癌（Non-keratinizingcarcinoma）两大类,其中后者根据肿瘤细胞的分化程度又分为分化型非角化癌（Differentiatednon-keratinizingcarcinoma）和未分化型非角化癌，或鼻咽型未分化癌（Undifferentiatedcarcinoma,orundifferentiatedcarcinomaofnasopharyngealtype）。四、治疗1．无远处转移的初治患者：实施以放射治疗为主的分层综合治疗。（1）放射治疗靶区：靶区：包括原发灶区、亚临床病灶区和受累淋巴结区。原发灶区：指临床检查及影像学所见的鼻咽肿瘤及其侵犯的区域。亚临床病灶区：指鼻咽癌可能扩展、侵犯的区域如颅底、鼻腔后1/3、后组筛窦、蝶窦下部、咽旁间隙和阴性淋巴结引流区等；颈部照射范围应超出淋巴结转移部位1～2个颈区。受累淋巴结区：指临床和/或影像学观察到符合诊断标准的肿大淋巴结所在区域。（2）综合治疗原则：（以我国2008’分期为依据）=1\*GB3①T1-2N0-1M0：单纯外放射治疗或外照射加鼻咽腔内后装治疗。单纯外照射治疗：鼻咽总剂量66～70Gy/6.5～7周。颈淋巴结阳性者根治量60～70Gy/6～7周；颈淋巴结阴性者预防剂量50～56Gy/5～5.5周。外照射+后装：外照射56～60Gy后，再给予鼻咽腔内照射2～3次，每周三次，每次5Gy。其中N1患者可酌情考虑配合化疗。=2\*GB3②T1-2N2-3/T3-4N0-3M0：以外照射治疗为主，诱导化疗和/或同期放、化疗为主的综合治疗。化疗首选含顺铂或卡铂的。2．远处转移患者选用以化疗为主的多学科综合治疗。骨转移局部病灶可行局部姑息放疗。其他器官单个病灶可配合手术、介入、射频消融、X刀、外照射等治疗或其他姑息性治疗。3．未控或复发患者根治剂量放疗后的残留病灶，视残留病灶大小和部位选择常规缩野推量、后装、X刀、三维适形放疗、IMRT、手术切除或射频消融治疗。并视病情可考虑配合化疗。鼻咽局部复发者，可给予二程放疗。根据病灶部位及大小选用不同照射技术和方法或手术治疗等。肿瘤范围较大者可配合诱导化疗和/或同时期放化疗。根治性放疗后颈部淋巴结残留,观察3个月仍不消失者，建议手术治疗。放疗后颈淋巴结复发者，首选手术治疗，然后视手术情况考虑是否需要术后放疗；不能手术者酌情放疗或化疗，视治疗效果选择进一步治疗方案。治疗中复查项目：（1）治疗中常规检查：=1\*GB3①鼻咽、头颈部和颅神经检查。=2\*GB3②EBV-DNA拷贝数检测③血常规。④肝肾功能。⑤胸正侧位片。⑥B超检查：包括肝、脾、双肾、腹主动脉旁淋巴结检查（2）治疗中选择性检查：鼻咽、颈或可疑部位影像学检查。五、随访1.时间安排：临床随访复查根据肿瘤消退情况，要求1～3个月复查一次；肿瘤全消的病例，每3个月复查一次，持续3年。以后6个月复查一次。2.随访内容：常规检查：常规鼻咽、头颈部检查；EBV-DNA拷贝数检测、B超、胸片3～6个月复查一次。放疗结束后3个月必须复查MRI，以后每年复查一次MRI。参考检查：鼻咽内镜检查、EB病毒血清学检测、CT、ECT、听力检查、垂体激素水平检测等。随访记录：=1\*GB3①肿瘤消退情况：消退时间，如有残留，记录部位、有关检查结果、处理方法。=2\*GB3②复发情况：复发部位、时间、检查与处理手段、结果。=3\*GB3③远处转移情况：部位、时间、检查与处理手段、结果。=4\*GB3④并发症与后遗症：放射性脑脊髓病、放射性耳损伤、骨坏死、皮肤粘膜损伤、张口困难、继发癌等。=5\*GB3⑤生存时间：每次随访时间，死亡时间，死因。=6\*GB3⑥其它重要的临床表现。