机动车驾驶员体检表

机动车驾驶人身体条件证明 申请人填报事项 申请人信息 姓名 　 性别 　 出生日期 　 国籍 　 身份证明名称 　 号码 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 申请/已具有的准驾车型代号 　 档案编号 　 照片 邮寄地址 　 联系电话 　 申告事项 本人如实申告□具有□不具有下列疾病或者情况 □器质性心脏病□癫痫□美尼尔氏症□眩晕□癔病□震颤麻痹□精神病□痴呆□影响肢体活动的神经系统疾病等妨碍安全驾驶疾病□吸食、注射毒品、长期服用依赖性精神药品成瘾尚未戒除 医疗机构填写事项 身高(cm) 　 辨色力 红绿色盲□有□无 （医疗机构章） 视力 左眼 是否矫正 □是□否 右眼 □是□否 年月日 听力 佩戴助听装置□是□否 左耳 躯干和颈部 运动功能障碍□有□无 右耳 上肢 左上肢 　 下肢 左下肢 　 右上肢 　 右下肢 　 双下肢缺失或者丧失运动功能障碍是否能够自主坐立□是□否 申请方式 □本人申请□委托代理申请 委托代理人信息 姓名 　 身份证明名称 　 号码 　 联系地址 　 电话 　 申请人签字： 医生签字： 　 　 　 代理人签字：